小儿腹泻病治疗新进展

2016-05-14刘华丽

中国医学创新 2016年6期

刘华丽

【摘要】小儿腹泻病（diarrhea disease）是儿科常见病、多发病，是由多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组临床综合征。在发展中国家5岁以下儿童腹泻病的发病率和死亡率均较高，因此，腹泻病是我国重点防治的疾病之一。腹泻病分类很多，各分类的治疗方案不尽相同，当前治疗方法日新月异。本文就目前小儿腹泻病新的治疗方案进行了综述，便于临床医师参考。

【关键词】腹泻病；儿童；治疗；进展；综述

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.042

小儿腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是儿科常见病、多发病，是导致全球5岁以下儿童死亡的第二大原因[1]。在我国5岁以下小儿约有2.98亿人次患腹泻，发病率为每年0.86～3.9次/人，平均每年2.5次/人[2]，其中6个月～2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数[3-4]。小儿腹泻发病因素多而复杂，多持续数天，无特异性治疗方案，易造成儿童营养不良，生长发育受限，甚至引起死亡，其治疗原则为临床疗效最佳，不良反应最少，费用最低。近年来对该病的治疗取得了新的进展，现总结如下。

1 饮食疗法

饮食疗法是利用食物来影响机体各方面的功能，使其获得健康或愈疾防病的一种方法。1998年我国制定的中国腹泻病诊断治疗方案中提出了饮食疗法，随之得到了广泛认同，并在腹泻病中得到广泛推广。小儿腹泻期间，母乳喂养者可继续母乳喂养，但应缩短喂乳时间，适当延长喂乳间隔时间；年龄在6个月以下的人工喂养者可继续喂配方乳，由少到多，由稀到稠；年龄在6个月以上的患儿可继续已经习惯的日常饮食，如奶粉、稀饭、粥、蛋、面条、鱼末、肉末、新鲜果汁等，但应避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高蛋白、高脂肪、高糖饮食，以免使病情加重或迁延难愈。病毒性腹泻常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例不宜用蔗糖，暂停乳类，改为腹泻奶粉，时间1～2周，腹泻好转后逐渐转为原有喂养方式[1]。杨鸿斌[2]认为限制高蛋白食物的供给，合理调配饮食，更有利于腹泻次数的减少及疾病的恢复。

2 病原治疗

2.1 抗生素小儿腹泻传统治疗方法中，禁食、过多输液和滥用抗菌药物是不合理的。非侵袭性细菌感染者（水样便）可不用抗菌药物，但对新生儿、小婴儿、重型患儿等可选用敏感抗菌药物，侵袭性细菌感染者必须使用抗菌药物。赵晓颖[3]对头孢噻肟钠治疗小儿细菌性腹泻进行了观察。该研究将214例小儿细菌性腹泻患儿随机分为治疗组110例与对照组104例，对照组口服蒙脱石散，治疗组在对照组的基础上静脉滴注头孢噻肟钠，两组均用药7 d，治疗期间主要观察患儿的临床疗效以及不良反应。观察的结果为，治疗组的总有效率为98.2%，对照组的有效率为89.5%，经统计比较差异有统计学意义（P<0.01），同时，两组无严重不良反应。他认为使用蒙脱石散联合头孢噻肟钠治疗小儿细菌性腹泻安全有效。李爱媛[4]用头孢硫脒联合蒙脱石散治疗小儿急性感染性腹泻进行了临床疗效观察。该研究将173例急性感染性腹泻患儿，随机分为治疗组95例和对照组78例，对照组静脉滴注头孢硫脒，治疗组在对照组基础上口服蒙脱石散。比较两组患儿的临床疗效，临床症状消失时间以及血清NO、IgG、IgA、IgM水平变化。结果发现，治疗组总有效率明显高于对照组（94.74% vs 74.36%）差异有统计学意义（P<0.05），治疗组血清NO水平明显低于对照组（P<0.05），血清IgG、IgA水平显著高于对照组（P<0.05）。因此，该研究认为头孢硫脒联合蒙脱石散治疗小儿急性感染性腹泻疗效确切，同时还能提高患儿的自身免疫力。

2.2 抗病毒药物引起小儿腹泻的病原体有病毒、细菌、寄生虫等，其中70%以上由病毒感染引起。对于单纯病毒感染的患儿，临床上可用抗病毒药物（如利巴韦林、更昔洛韦、干扰素等）治疗，但其疗效有限，病毒感染病程有自限性，预防脱水，合理补液患儿多可自愈[5]。

3 微生态制剂

大部分腹泻患儿存在肠道菌群紊乱现象，微生态制剂主要为益生菌，它可通过占位效应、营养竞争、分泌抑菌或杀菌物质、产生有机酸、刺激分泌型免疫球蛋白（sIgA）分泌等机制阻止致病菌及毒素黏附，抑制或拮抗致病菌和其他微生物生长，从而纠正菌群失调，以达到治疗腹泻的目的[6]。目前用于临床的益生菌常见的有地衣芽胞杆菌活菌、双歧三联活菌、双歧四联活菌及枯草杆菌肠球菌等。国内外研究表明益生菌治疗儿童抗生素相关性腹泻安全有效，能明显减少腹泻次数，改善大便性状，较快缓解病情[7-9]，但因抗菌药物在杀死病原菌的同时，也杀死了正常肠道菌群及微生态制剂的活菌成分，因此，使用微生态制剂时应与抗菌药物相隔2 h以上。

4 肠黏膜保护剂

蒙脱石散是由双四面体氧化硅、单八面体氧化铝组成的，是天然的吸附性物质，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素、气体等有极强的固定、抑制作用，使其失去致病的作用；此外对消化道黏膜还具有覆盖保护能力，修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能力，具有平衡正常菌群和局部止痛作用。其不影响食物在胃肠道中的运行，不被胃肠道吸收，不进入血液循环，对肝、肾、中枢神经系统及心血管系统等均无影响，用于急性水样便腹泻及迁延性腹泻安全且疗效好，至今在临床应用中还未发现与蒙脱石散相关的严重毒副作用及不良反应[10-13]。服用此药时不能与其他药物同时服用，应在服本药前1 h服其他药物。

5 补充微量元素与维生素

锌是人体重要的微量元素，锌对肠道上皮细胞的完整性、消化相关酶的活力有着重要影响，研究表明锌缺乏是腹泻的原因之一[14]。文献[15-17]报道，腹泻患儿血锌水平明显低于健康儿童，补锌能够保护肠黏膜，提高免疫功能，能降低腹泻病的严重程度及持续时间，对治疗及预防小儿腹泻有积极的作用[18-21]。维生素A是一种脂溶性维生素，为人体重要的微量营养素，对小儿的正常生长发育、铁代谢、免疫调节具有重要作用。国内外研究结果证实，维生素A（VA）缺乏与感染性疾病的发病率密切相关。故有学者提出通过补充VA来预防和治疗小儿腹泻。但国内外学者对此看法并不一致，Sattar等[22]研究证明单独补充VA并不会减少急性腹泻的病程及降低腹泻再入院率等，所有他认为非营养不良儿童在腹泻期间无需补充VA。国内学者李杨研究认为VA辅助治疗小儿迁慢性腹泻的疗效不确定，但随着疗程的增加，VA对锌辅助治疗小儿迁慢性腹泻可能存在一定的协同作用[23]。此外，国内还有一些临床研究表明，小儿腹泻补充叶酸、硒、水溶性维生素、维生素K3和维生素K4等均可获得满意疗效[24-28]。

6 消旋卡多曲

消旋卡多曲是一个脑啡肽酶抑制剂。脑啡肽酶可降解脑啡肽，本品可选择性和可逆性的抑制脑啡肽酶，从而保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道内源性脑腓肽的生理活性，减少水和电解质的过度分泌。口服消旋卡多曲后作用于外周脑腓肽，不影响中枢神经系统的脑腓肽酶活性，且对胃肠蠕动和肠道基础分泌无明显影响。临床实践表明，消旋卡多曲治疗小儿水样腹泻或分泌性腹泻安全、有效、简便[29-31]。

7 疫苗研究及应用

7.1 轮状病毒疫苗 3～5岁儿童几乎都会感染轮状病毒，轮状病毒是导致全球年龄<5岁儿童发生脱水性腹泻的主要原因。国内外大量研究证实，口服轮状病毒疫苗可有效减少儿童轮状病毒腹泻的发生率，减轻轮状病毒腹泻症状，缩短平均患病时间，具有良好的免疫效果和安全性，到目前为止，未发现严重不良反应和后遗症[32-35]。

7.2 细菌性腹泻病疫苗细菌性腹泻是造成发展中国家儿童死亡的主要病因，其病原体主要包括志贺菌、霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌及空肠弯曲菌，因此安全有效的疫苗是控制细菌性腹泻的关键措施。细菌性腹泻病疫苗可分为灭活全菌体疫苗、亚单位疫苗和减毒活疫苗3大类，目前市面上已使用的只有霍乱疫苗，尚无其他有效的预防细菌性腹泻的疫苗[36]。张文汉等[37]研究认为重组B亚单位/菌体霍乱疫苗对儿童产毒性大肠埃希菌感染性腹泻的预防效果安全而明显。

8 中医药治疗

中医药文化是我国独有的传统文化，中医药治疗小儿腹泻病已有悠久的历史。近年来，随着中医药现代化战略的实施，涌现出针对小儿腹泻病的自拟方剂或内外结合的中医药疗法，并取得了较好疗效。文献[38-40]报道，黄芪建中汤（黄芪、白芍、党参、白术、茯苓、桂枝等）、敏煎汤（银柴胡、防风、乌梅、五味子、甘草）、七味白术散加味联合暖脐膏（胡黄连、干姜、苍术各50 g，肉桂、丁香各25 g，冰片5 g）治疗小儿腹泻疗效肯定。

9 经皮给药治疗

经皮给药是世界卫生组织提出的最新给药途径，主要是指药物有效成分通过皮肤吸收进入皮下组织和血液，直接治疗浅表疾病或经血液运送到全身，达到治疗疾病的目的，该给药方式在国内外已得到广泛使用，被誉为继口服、注射两种用药方式后的第三种给药方式。经皮给药具有作用持久的优点，能保持血药水平稳定在治疗有效浓度范围内，提高了药物在体内的预见性，避免了胃肠道及肝脏的首过效应，此外，该给药方式不必频繁给药，避免了药物对胃肠道的刺激性，无创伤，明显降低了口服用药及注射用药的危险性，提高了患者的依从性。目前儿科经皮给药的方法主要有散剂、油剂、搽剂、硬膏剂、软膏剂和膜剂，以及近年来出现的巴布剂、贴剂和微乳等。王隆阁[41]使用炎琥宁静滴联合经皮给药治疗仪治疗小儿秋季腹泻取得了显著疗效，且能缩短患儿病程，不良反应少。张学芝[42]研究认为腹泻贴片辅助治疗小儿腹泻安全、简便、有效。

10 中西医结合疗法

当前小儿轮状病毒肠炎尚无特异性药物治疗，但西药联合中药治疗此病具有相辅相成的作用，可以明显改善患儿的临床症状与体征。吴晓霞[43]对150例小儿轮状病毒性肠炎患儿在常规西药治疗的基础上加用方药（茯苓、车前子各10 g，扁豆衣、白术、猪芩、泽泻各6 g，葛根、黄芩各5 g，黄连1.2 g），大大缩短了腹泻时间，且提高了大便转阴率。妥忠[44]使用理中汤加味和肠道微生态疗法治疗46例小儿慢性腹泻总有效率达95.7%。

11 中医推拿治疗

中医学认为，小儿腹泻多因外感时邪、内伤饮食、脏腑虚弱引起，病变主要集中在脾胃。因此，在治疗小儿腹泻时，应当首先调理患儿的脾胃功能。小儿推拿疗法是中医儿科常用的外治方法，其在治疗小儿腹泻在临床上亦取得了明显疗效。蒋菊等[45]运用推拿治疗小儿腹泻150例，痊愈72 例，好转29 例，无效13 例，总有效率91.33%。刘丽等[46]运用虚实推拿手法在非感染性腹泻患儿46例，痊愈36 例，好转8 例，无效3 例，总有效率93.6%。综上表明中医推拿方法治疗小儿腹泻简单易行，疗效好，且不受设备、医疗条件的限制，无明显不良反应。

12 肠外治疗

近年来许多研究表明，轮状病毒不仅对肠道损害，而且还可损害呼吸系统、循环系统、肝脏损伤、肾脏损害、肝脏损伤、神经系统损伤、血液系统损害、皮肤损害（皮疹）等多个系统损害[47-49]。因此治疗小儿腹泻时要注意观察病情，早发现、早诊断，合理治疗，以免造成误诊、漏诊，延误病情，增加治愈时间及费用。

综上所述，小儿腹泻病是由多病原、多因素引起的，目前无特异性治疗方案。治疗小儿腹泻时需调整饮食，合理补液，预防脱水，慎重使用抗菌药物，抗病毒治疗疗效有限；使用微生态制剂，肠黏膜保护剂，补锌及维生素可显著提高疗效，且无不良反应。近年来，尤其是中医药现代制剂的不断涌现，小儿腹泻病的治疗方案也有了更多的选择，中医或中西药结合疗法都是治疗小儿腹泻病的有效方案。注意肠外治疗，针对不同的腹泻类型采取不同的治疗方法可明显提高小儿腹泻病的疗效及预后。

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