日本护理保险制度的改革及其对上海的启示

唐敏

摘 要：日本护理保险制度于2000年建立，至2015年已迎来十五周年。护理保险制度自实施以来经历了三次大的改革，改革的主要内容涉及建立预防重视型护理体系、加大对护理服务事业者的监管和惩处力度、构建地域综合护理系统、加强医疗和护理的合作等方面。上海作为最早进入老龄化的城市，也面临着很大的老年人护理的压力。日本护理保障制度改革，对我国发展长期护理保险制度少走弯路有重要的启示意义。

关键词：老龄化；护理保险；改革；日本；启示

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）06-0085-02

引言

2000年4月1日，日本出台了《护理保险法》。由于它是新的制度，可能会有些新的情况发生，所以计划每五年修改一次[1]。基于此点，《护理保险法》于2005 年、2011年以及2014年进行了大幅度的修改。国内外有许多学者对日本护理保险制度的建立背景、制度框架、基本内容等方面进行了大量的研究，然而就日本护理保险制度的改革过程进行研究的学者却比较少，尤其是对2011年和2015年的改革涉及的部分。因此，本文旨在对日本护理保险制度三次改革的内容进行归纳梳理，结合我国的国情，为我国发展护理保险制度寻求借鉴。

一、日本护理保险法改革的内容

在 2005年的修改中，重视的是护理预防体系的构建；在2008年的修改中，侧重调整事业者的业务管理体制、加大监督与惩处力度；2011年的修改中建立以援助老年人能够在自己习惯的环境和地区中继续生活下去为目的的地域综合护理系统；最近2015年的改革中，强调医疗和护理合作的强化。

（一）2005年的修改

2005年修改时，讨论的主要内容是原来的护理系统转化为护理预防体系、调整机构护理给付制度，以及减轻财政负担。以下修改的主要内容：

1.建立预防重视型护理体系。日本护理保险制度实施以来，第一号被保险者（65岁以上的被保险者）的数量从2000年4月末的2 165万人增加到2004年4月末的2 459万人，大约增加了14%。同时，需要护理和援助的认定者的数量从2000年4月末的218万人增加到2004年6月末的394万人，大约增加了80%。从认定者的数量来看，要援助和要护理的人数比较多[2]。因此，随着护理保险制度的实施，护理需求结构也发生了变化，重度护理需求增长放缓，而轻度护理需求快速上升。日本社会保障的重点开始由以前的护理发生后的应对性向预防型社会保障制度转变。

2.住宿费、餐饮费的机构利用者自己负担。对于护理保险制度下的机构利用者来说，原本居住费和餐费是包含在护理给付的范围内的，修改之后，成为了支付范围之外，这主要是由财政困难造成的。

3.新的服务体系的创建。在日本患有痴呆症的高龄老人和独居的高龄老人的人数增加比较突出。为了使这种老人尽量地在常住的地区继续生活下去，在原本就存在的居住服务和社区服务以外还建立了新的服务体系，即地域密切性服务。该服务一方面充实了居住方面的服务并建立了地域综合护理系统，另一方面强化了对中重度者的援助，同时强化了与医疗和护理之间的连带[3]。

（二）2011 年的修改

2005年护理保险法的修改之后，要支援、要护理的认定者和保险费持续增加，财政压力依然很大。2010年厚生劳动省社会保障审议会护理保险部召开了护理保障制度修改的讨论会，发布了《关于护理保险制度修改的意见》的文件。根据讨论的内容，厚生劳动省于2011年向国会提交了《强化护理服务基础，部分修正护理保险法》的法案，得到国会认可，通过法案。

这次修改的重点是使老年人能够在自己习惯的环境和地区中继续生活下去。为了达到这个目标，向要护理的人提供综合性的援助（ 地域综合护理系统），另外此次修改建立了同一个地域的居民才能够利用的地域密切性服务[4]。

2011 年《护理保险法》进行修改的主要内容如下：

1.医疗和护理联合的强化；为了使老年人在自己熟悉的地域继续生活，努力推进地域综合护理体系，实现医疗、护理、确保居住、生活支援等一体化的服务。

2.强化居住服务，建立了“24 小时制地域巡回型访问服务”（24 小时制，定期巡回、即时的访问护理、看护）。

3.创造了同一个事业所可以提供的“复合型服务”，即访问护理和小规模多功能居住护理交织的服务。

4.市町村可以判断是否将向被认定为要援助的老年人提供的服务改为市町村的综合事业，由此一来，对要支援者的生活援助或日托服务可以委托给志愿者从而减轻保险支付。

（三）2014年的修改

这次修改的基本思路是面向2025年，构建医疗、护理、预防、居住、生活支援的区域综合保健体系，实现从高度急救医疗到居家医疗、护理，甚至生活支援等一系列紧密结合[4]。这一次不仅针对护理保险法连同医疗相关的19项法律也同时修改。原因是2025年日本“团块时代”将全员达到75岁，日本的高龄化率达到30%（3个人中有一个是老人），随着75岁以上老年人口的膨胀，老年人的医疗问题更加紧迫。为了让老人在熟悉的地方安享晚年，必须要实现区域内医疗和护理的结合。另外，逐年降低的护理支援专员考试的通过率以及较高的离职率造成护理人才的严重不足。为了确保高质量的护理服务和护理人员的人数，护理人员的待遇的改善需要提上日程。

平成26年护理制度修改的内容为：

1.构建区域综合护理体系；主要内容包括护理服务的充实和重点化效率化。其中服务的充实强调了由地域援助事业促进居家医疗、居家护理联合；对于患有认知症的老人，由认知症地域推进员提供咨询和认知症集中团队进行早期的诊断和对应；由地域护理会议负责地域综合护理体系的充实。把预防给付中的访问护理和访问看护转移到由市町村负责的地域援助事业地域援助事业中心，以促进服务的重点化和效率化。

2.费用负担的公平；减轻低收入者的保险负担，超过一定收入限度的老人自己负担的比例由10%提高到20%。同时，为了缩小机构养老者的餐费和住宿费的补助对象，补充给付中添加了资产的界定。

二、上海老年护理事业的发展和现状

上海是中国最早（1979年）进入人口老龄化的城市，比全国平均水平提前二十年。截至2014年12月31日，60岁和65岁及以上老龄化率分别占到28.8%、18.8%。从上海人口老龄化发展趋势看，2030—2040年将是上海老龄化的高峰，届时60岁及以上老年人口的数量和比重都将大幅上升[5]。随着老年人均寿命的延长，老年人的护理期也随之延长，老年人生活照料问题日显突出。据预测，2010年上海生活不能自理老年人约为23.3万人，到2030—2040年上海老龄化高峰期这个数字将翻番。按照上海的“9073”养老格局，90%的老年人要实现家庭自我照顾，7%享受社区居家养老服务，3%享受机构养老服务，但目前上海的社区居家养老服务主要是为老年人提供的以居家生活照料为主要内容的服务，居家护理服务提供明显不足。另外，养老护理机构和护理队伍方面也有问题。到 2010 年，上海实际拥有养老床位已达到10万张，但平均每千名老人拥有床位仅有32张，与发达国家平均每千名老人拥有50—60张床位数的水平相比有很大差距。上海每年对于养老护理病床的需求高达61.38万人次，但上海所提供的老年护理床位远远不能满足需求。上海老年护理的人才也很缺乏，为了弥补专业护理人员尤其是护士的缺口，护工一直担任老年护理服务中的主要力量，但是绝大部分护工存在文化程度偏低，约 62%的护工是小学学历或文盲、没有受过任何专业护理教育和培训、外地农民工占护理队伍的2/3以上以及流动性较大等问题[6]。

面对日益突出的养老护理服务供需矛盾，为了缓解家庭养老的压力，近年不断有“探索建立老年护理保险”的提案提交“两会”，有关部门也正在研究护理保险出台的测算工作。笔者认为，根据上海社会经济和老龄化发展的现状，借鉴国际经验，上海市迫切需要建立符合上海老龄化发展状况的长期护理保险制度。

三、日本护理保险制度改革对我国的启示

（一）立法先行，制定适合上海实际的护理保险法律法规

立法先行是日本实施老年护理保险的宝贵经验。尽早制定护理保险相关法律法规，可以为护理保险制度的顺利实施提供法律依据。上海应争取国家支持，率先研究起草适合上海实际的护理保险法规，在法制框架下，规定护理保险缴费起始年龄、缴费标准、护理等级划分和管理机构职责，通过建立服务对象认定审查、护理人员资格要求、护理津贴发放、服务质量检查等系列配套制度措施，从制度上约束护理服务水平和护理质量的提高。

（二）鼓励不同主体、社会力量共同参与

日本的介护保险制度建设的经验表明，动员全社会力量参与护理保险服务，不仅能够节约财政资金，也能够提高全社会的文明程度。因此，我国政府应打破垄断，适时引入市场机制。动员和鼓励企业、非营利组织、慈善机构、志愿者等各方力量参与，并与其建立契约机制。通过行政手段对其进行监督和管理，从而提高护理服务质量。一方面能够加快我国护理服务单位的建设和服务供给的市场化，另一方面也可以推动我国护理服务产业的形成和发展，为经济增长注入新的活力[7]。

（三）加快护理专业人才队伍建设

当前，我国专业护理人才还十分缺乏，必须加快专业护理人才队伍的建设。从日本的经验来看，从事老年护理行业工作者必须具备相应资质，经过规定的学习时间通过考试，获得上岗的资格。护理保险制度的实施可以促进护理服务产业化，为社会创造新的就业岗位。因此，政府在财政上予以扶持的同时，通过出台相应教育、劳动政策为护理保险体系的建立培养正规的护理人员队伍。再次，合理制定护理服务报酬标准，确保护理人员的待遇水平，减少离职率。

参考文献：

[1] 二三男.介保法の解説[M].東京：一橋出版，2005.

[2] 石橋敏郎，今任啓治.介護保制度の12年及びその重要な改革と容.

[3] 岩間大和子.2005 年介護保健法改正の論点と介護保障政策の課題.

[4] 全国老人保健施設協会.介護白書（平成27年版）.

[5] 2014年上海市老年人口和老龄事业监测统计信息[EB/OL].http：//www.shrca.org.cn/5742.html.

[6] 胡苏云.老年护理保险制度的建立研究——上海个案分析[J].上海金融学院学报，2011，（6）.

[7] 朱秋莲，谭睿.日本护理保险制度的改革及其对中国的启示[J].社会福利：理论版，2014，（3）.

[责任编辑 陈丹丹]