肾梗死的早期诊断和治疗研究

孙建涛　毛克敬　杨金辉　郝彤彤

【摘要】 目的：分析急性肾梗死（ARI）的临床病例特点，探讨急性肾梗死的早期诊断和治疗方法。方法：回顾性分析2007-2014年本院诊断和治疗的17例ARI患者的临床资料。男12例，女5例，年龄34～69岁，平均（52.3±13.7）岁；左侧13例，右侧4例。结果：自入院到诊断明确的平均时间为（3.7±3.3）d，17例患者中有心瓣膜病和心房纤颤的13例（76.5%）；动态监测尿常规和血LDH、CT平扫+强化、CTA和经皮肾血管造影检查为其主要诊断方法。所有患者均接受抗凝治疗和/或溶栓治疗、对症治疗，15例患者出院时临床症状完全缓解，2例改善。结论：ARI的发生多与心源性疾病有关，临床表现和实验室检查缺乏特异性，早期诊断依赖泌尿科医生对ARI的认知，增强CT和CTA检查有助于早期诊断。早期抗凝治疗和/或溶栓治疗对患者均可获益。

【关键词】 肾梗死； 诊断； 治疗

【Abstract】 Objective： To analyze the clinical characteristics of patients with acute renal infarction and evaluate the early diagnosis and treatment methods of acute renal infarction. Method： The diagnosis and treatment of 17 cases with acute renal infarction from 2007 to 2014 were retrospectively analyzed. There were 12 male and 5 female patients，aged 34-69 years， mean （52.3±13.7） years， 13 left side and 4 right side. Result： The time from admission to diagnosis was （3.7±3.3）d. 13 cases of the 17 patients had artrial fibrillation or valvular heart disease history（76.5%）. The main diagnostic methods included dynamic monitoring of urinalysis and blood LDH， CT scan and enhanced CT scan of kidney， CT angiography and percutaneous renal angiography. All the patients received symptomatic treatment， anticoagnlation and /or thrombolysis treatment， symptoms were completely relieved in 15 patients， partly relieved in 2 patients. Conclusion： Acute renal infarction has been mainly associated with cardiac disease， clinical manifestations and laboratory tests lack specificity. Early diagnosis relys on urologist cognition of ARI， enhanced CT scan and CT angiography of kidney. Patients can benefit from early anticoagnlation and /or thrombolysis treatment.

【Key words】 Acute renal infarction； Treatment； Diagnosis

First-authors address： Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Luoyang 471002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.034

急性肾梗死（Acute renal infarction， ARI）是肾动脉或其分支急性栓塞造成肾或局部肾组织缺血性改变，由于发病率低，临床表现缺乏特异性常延迟诊断或者误诊，造成肾功能受损。本研究回顾性分析17例急性肾梗死患者的临床病例资料，以提高对该病的诊治能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007-2014年本院诊断和治疗的17例ARI患者临床资料，男12例，女5例，年龄34～69岁，平均（52.3±13.7）岁，左侧13例，右侧4例。就诊时腰背部疼痛9例，腰腹部疼痛

8例，恶心9例，呕吐6例，发热5例，肾区叩击痛

15例。房颤9例，心脏瓣膜病4例，心衰1例，恶性肿瘤1例，无明显原因2例。从起病到入院诊治时间2～18 h，平均6.5 h，7例曾于外院就诊，5例在外院误诊为尿路结石，2例误诊为胆囊炎处理后。入院时体温36.2～38.3 ℃。所有患者均给予动态血常规、尿常规和血乳酸脱氢酶（LDH）、血肌酐（Scr）检测，并给予双肾CT平扫和强化扫描检查，其中9例行CT肾血管造影（CTA）。

1.2 治疗方法 17例患者均给予丹参注射液20 mL+5%葡萄糖250 mL静脉点滴活血，1次/d，低分子肝素6000 U/d，皮下注射抗凝，哌替啶每次75～100 mg肌注，山莨菪碱20 mg+250 mL氯化钠静脉点滴，1次/d以镇痛解痉治疗，其中8例同时联合口服华法林5 mg/d抗凝，并监测INR（国际标准化比值）维持在2.0～3.0。6例急诊行经皮股动脉穿刺下肾动脉造影术（DSA），经股动脉置入导丝，找到肾脏梗塞动脉，缓慢注入尿激酶50万单位尿激酶+4000 U普通肝素+氯化钠20 mL，20 000 U/min

速度输入，术后静脉继续予以尿激酶50万单位+氯化钠50 mL缓慢滴注溶栓，口服华法林抗凝。2例大面积梗死患者行肾血管内注射复合组织纤溶酶原激活物（Recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）100 mg+氯化钠200 mL溶栓治疗，开始1 h静滴60 mg，第2和第3小时分别静滴20 mg，在3 h内滴完，同时配合导管抽吸通栓术，反复抽吸通栓，可回抽出暗红色血块。

2 结果

17例患者中有心瓣膜病和心房纤颤的13例（76.5%）实验室检查，入院时白细胞水平即明显升高，尿蛋白和血尿发生率较低，乳酸脱氢酶水平轻微升高。24 h后血白细胞（12.32±3.75）×109/L，

9例高于正常，占52.9%。24 h后尿红细胞阳性率和蛋白定性阳性率明显升高，分别达52.9%和70.6%。血肌酐69～258 μmol/L，3例升高，占17.6%。24 h后乳酸脱氢酶明显升高，平均（566±247）IU/L，16例升高，达94.1%。增强CT示肾不均匀强化伴局灶肾梗死，低密度区呈楔形。其中9例肾梗死患者行CTA见到肾动脉栓塞部位。17例患者自入院到诊断明确的平均时间为（3.7±3.3）d。15例患者出院时临床症状完全缓解，2例改善，16例血肌酐正常，1例轻微升高，10例增强CT或CTA提示患侧肾动脉及分支通畅，梗死区域血供接近正常，7例较诊断时梗死面积不同程度缩小。4例肾动脉注射尿激酶直接溶栓成功，2例大面积梗死患者肾血管内注射复合组织纤溶酶原激活物溶栓治疗+导管抽吸通栓术患者中1例溶栓成功，1例梗死缺血区面积明显缩小。12例（70.6%）尿蛋白升高，9例（52.9%）血尿。

3 讨论

ARI临床较为少见，栓子脱落造成肾动脉主干或其分支栓塞是肾梗死常见的原因，多见于心房纤颤、附壁血栓形成、心瓣膜病患者。其他少见的原因有肿瘤高凝状态、肾蒂外伤、肾血管手术等。Gasparini等[1]统计33例肾梗死患者中，55%的患者有心律失常，30%的患者有冠状动脉疾病或瓣膜性心脏病。Hung等[2]对亚洲人肾梗死的临床特点进行总结，发现ARI的好发年龄>50岁，男性为主。本组患者平均年龄（52.3±13.7）岁，其中男12例，与Hung等[2]的研究结果一致。对于ARI的好发部位，Gasparini等[1]认为，左侧肾梗死的发生率较高，可能与左肾动脉与腹主动脉呈锐角的解剖因素有关。本研究也显示，左侧肾梗死的发生率高于右侧。

ARI主要表现为突发持续性的腰腹部、腰背部疼痛，多伴有恶心、呕吐，部分患者可出现低热、血尿，与肾结石的表现很相似，尤其是腰痛的特点很难区分，容易被误诊为结石肾绞痛，此外也有初诊为其他急腹症如胆囊炎、阑尾炎、肠梗阻等而延误诊治[3]。肾梗死临床症状与梗死灶大小有关，梗死灶大时症状明显，而梗死灶小时症状轻微，甚至无明显临床症状。本组17例中有7例发病初期于外院误诊为尿路结石或胆囊炎，误诊率达41%，说明临床医师对本病的认识度和重视程度不高。ARI患者若不能得到及时有效的治疗，将造成肾功能不可逆损害，因此早期诊断十分重要。结合本组资料和文献，笔者认为遇到患者伴发心房纤颤、动脉硬化、心脏瓣膜疾病、室壁瘤，以及其他原因包括创伤、肾动脉瘤、高凝状态、滥用可待因等时突然出现腰背部、腰腹部疼痛，伴有恶心、呕吐或低热，应想到该病可能[4-5]。

在诊断ARI时，实验室检查有一定提示意义，但缺乏特异性。早期血常规多会出现白细胞水平增高，可能与应激因素有关。ARI 24 h后LDH升高明显，具有高度敏感性，但缺乏特异性，其他疾病包括肠系膜缺血、溶血、腹腔内感染、心肌梗死和肿瘤等LDH水平均可升高，因此，需要仔细排除这些疾病[6]。蛋白尿、血尿是其次常见的化验检查异常，在本组患者中，70.6%有蛋白尿，52.9%有血尿，与近期的文献[7]报道相似。理论上，蛋白尿和血尿是由于肾小球损害引起的，ARI导致组织坏死累及到肾小球产生蛋白尿和血尿，然而，因肾结构的损害数小时才发生，因此，最初缺少蛋白尿和血尿并不能排除肾梗死，也需动态监测尿液分析。

超声虽然临床应用广泛，但诊断ARI的敏感率低，现在已不被推荐。CT检查对早期诊断有重要意义[8]。平扫下梗死区特征性不明显，但在增强扫描后梗死区域的低密度灶不随造影剂注入而增强。在本研究中，17例患者均通过CT平扫和强化给予确诊肾梗死。肾动脉造影是诊断肾梗死、明确肾血管病变的金指标，尤其是节段性肾梗塞，肾动脉造影是最为灵敏的诊断技术[9]。肾动脉造影同时也可了解肾动脉的侧支循环和动脉的粥样硬化情况及对侧肾脏的功能，但肾动脉造影是有创性检查，本身有引起医源性梗塞的危险，且费用高，多数患者不愿接受。CT血管造影（CTA），能够获得比普通CT更清晰直观的图像，可考虑用于早期诊断和术后随访，目前有替代肾动脉造影的趋势，本组9例肾梗死患者行CTA见到肾动脉栓塞部位。

ARI的治疗主要包括溶栓、抗凝及介入手术治疗。局灶性ARI目前不主张用手术治疗，即使是双侧肾梗死也最好用药物治疗。低分子肝素、华法林抗凝，哌替啶、山莨菪碱镇痛解痉及活血改善微循环药物是其基本治疗措施，对于梗死面积较小的患者中效果良好。血管内注射尿激酶和复合组织纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓是治疗肾脏血管主干或肾段动脉早期急性血栓栓塞常用的方法。尿激酶溶栓效果肯定，使用安全简便，副作用少，价格经济，因此常作为临床溶栓治疗的首选药物。但使用尿激酶有严格的使用适应证，要求患者没有严重心功能不全和肝肾功能不全，没有明显出血倾向和血液病，近期无手术、外伤、血管穿刺史。因此患者在应用尿激素进行静脉溶栓治疗前要行血小板计数、凝血时间等检查，在治疗过程中要严格观察患者临床表现，检测血小板计数和凝血时间，使凝血时间维持在1.5～2倍正常值内[10]。王金成[11]报道尿激酶在溶栓治疗急性心肌梗死中的再通率高达81.85%，效果显著。而rt-PA价格较贵，临床应用较少，但rt-PA对纤维蛋白的亲和力很强，其纤溶作用仅针对局部血管腔内的血栓，因而能够在全身纤溶活性不亢进的情况下溶栓，避免了全身性纤溶物产生的出血及远处器官附壁栓子脱落等不良反应，可短时间内重复2～3次，rt-PA在脑梗死治疗中的安全性和有效性已得到认可[12]。因此在本组2例大面积梗死患者中采用rt-PA进行溶栓。国外也有运用rt-PA进行肾梗死成功溶栓的报道，且术后肾功能恢复正常[13]。本组有6例给予尿激酶溶栓治疗，通过肾动脉导管缓慢注入尿激酶50万单位尿激酶+4000 U普通肝素+氯化钠20 mL，20 000 U/min速度输入，然后配合反复抽吸通栓。术后静脉继续予以尿激酶50万单位+氯化钠50 mL缓慢滴注溶栓，华法林抗凝，效果良好。2例大面积梗死患者行肾动脉数字减影血管造影+rt-PA 100 mg+氯化钠200 mL溶栓治疗，在3 h内滴完，同时配合导管抽吸通栓术，反复抽吸通栓，可回抽出暗红色血块，效果良好，1例溶栓成功，1例梗死缺血区面积明显缩小。局部溶栓治疗已经在大多数患者中证实有效，邱志磊等[14]报道ARI患者3例，均为局灶性梗死.其中2例行DSA+尿激酶溶栓，复查CT梗死灶均明显消失。

急性肾梗死的预后与治疗时限有相当大的关系。一般肾缺血的耐受时间为60～90 min。梗死的急性期，特别是3 h内行溶栓，血管再通，肾功能恢复较好，说明ARI的治疗有严格的时效性。而在临床工作中，泌尿外科及急诊科医师对本病认识不够，诊断时间较长，本组17例患者自入院到诊断明确的平均时间为（3.3±2.3）d，错过最佳治疗时机。本组5例梗塞面积较大的患者，核素肾显像随访提示患肾功能轻度受损。Eun等[15]认为在大多数ARI患者中急性肾损害可自发恢复，但一旦不能恢复，就会造成持久的慢性肾功能损害，因此早期诊断和治疗在保护肾功能方面至关重要。

总之，ARI是一个容易被漏诊的疾病，它涉及多种非肾源性疾病，其临床表现和实验室检查缺乏特异性。因此，泌尿科医生应提高对ARI的认知，对那些有血栓栓塞危险因素，临床上出现不能解释的持续的、稳定的腰背痛、腰腹痛伴有恶心、呕吐或发热者应想到ARI，尽早做增强CT或CTA检查，以免延误诊治，如果诊断明确，尽早给予抗凝、溶栓治疗，可最大限度恢复肾功能，降低肾功能损害。

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（收稿日期：2015-11-28） （本文编辑：王宇）