跟骨关节内骨折切开复位内固定是否植骨的临床疗效对比研究

韦财

【摘要】 目的：探讨跟骨关节内骨折切开复位内固定手术中植骨与不植骨的临床疗效。方法：选取本院2012年1月-2014年10月的跟骨关节内骨折行切开复位内固定手术的患者共52例，按照随机数表法分为对照组与观察组，对照组27例采用切开复位内固定加植骨手术治疗，观察组25例采用不植骨切开复位内固定手术治疗。比较两组患者手术持续时间，住院治疗费用，骨折愈合时间，术后

1、3、6个月的Maryland评分、Bohler角度及跟骨高度。结果：观察组手术持续时间及住院治疗费用明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者骨折愈合时间为（13.32±2.54）周，对照组为（13.56±3.42）周，比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后1、3、6个月Maryland评分及Bohler角度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后1、3、6个月跟骨高度分别是（44.73±0.74）、（45.86±0.84）、（45.74±0.85）mm，与对照组同期跟骨高度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在跟骨骨折切开复位内固定手术中无需植骨，该方法不但安全有效、临床效果良好，而且手术时间相对减少、明显降低医疗费用，值得临床推广。

【关键词】 跟骨骨折； 切开内固定； 植骨； 对比研究

【Abstract】 Objective： To investigate the clinical efficacy of the calcaneus bone and no bone of intra-articular fractures open reduction and internal fixation surgery. Method： 52 patients from January 2012 to October 2014 with calcaneal fractures open reduction and internal fixation in our hospital were selected and divided into control group and observation group. The control group received open reduction and internal fixation used bone graft， and the observation group without bone graft surgery open reduction and internal fixation. Duration of surgery， hospitalization costs， fracture healing time， Maryland score，Bohler angle and calcaneal height after one month， three months， and six months between the two groups were compared. Result： Operative duration and cost of hospitalization of the observation group was significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The fracture healing time of the observation group was （13.32±2.54） weeks， that of the control group was （13.56±3.42） weeks， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. After one month， three months， and six months， there were no significant differences in Bohler angle and Maryland score between the two groups （P>0.05）. After one month， three months， and six months， calcaneal height of the observation group was （44.73±0.74） mm， （45.86±0.84） mm， （45.74±0.85） mm respectively， and there was no significant difference compared with the control group over the same period （P>0.05）. Conclusion： Open reduction and internal fixation of calcaneal fractures without bone graft surgery is not only safe and effective， has good clinical effect， but also reduces operative time and decreases medical costs， which is worthy of promotion.

【Key words】 Calcaneal fractures； Open reduction and internal fixation； Plant the bone； Comparative study

First-authors address：The Peoples Hospital of Laibin City， Laibin 546100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.033

跟骨骨折是较为常见的一种类型骨折，发生率约占全身都骨折的2%，好发于青壮年[1]。随着社会不断的发展，跟骨骨折的发生率不断上升，大部分原因是高处坠落伤[2]。根骨的解剖结构较为复杂，所以骨折时内部松质骨塌陷，造成距下关节发生严重变形。有研究表明，70%的跟骨骨折会累积距下关节[3]。加之跟骨部位软组织覆盖及血供较少，所以发生骨折时皮肤软组织发生肿胀，容易发生感染，所以在治疗时是比较棘手的[4]。跟骨切开内固定治疗过程中是否需要植骨一直有争议，有学者认为，跟骨骨折需要植骨是因为植骨可以填补骨折较大的缺损，起到负重的作用[5]。但有些学者认为跟骨的Netural三角不是足跟部主要的受力区，植骨起不到支撑作用，而可以通过跟骨板维持Netural三角的稳定，并且跟骨部位血供循环较差，植骨有可能会造成感染等严重的并发症[5]。本研究主要选取52例跟骨切开复位内固定的患者，探究植骨与否对术后临床疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年1月-2014年

10月的跟骨骨折患者共52例，按照随机数表法分为对照组与观察组，所有患者均满足跟骨骨折的诊断标准，即X线、CT提示跟骨骨折，并且足跟部出现明显肿胀、疼痛。纳入标准：（1）跟骨骨折符合SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折。（2）年龄20～55岁，

并且无既往足跟部外伤手术史。（3）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）非外伤导致的跟骨骨折，而是由于病理性导致的骨折。（2）患者有严重的传染病或心、肝、肾等重要脏器功能不全，有严重的出凝血疾病。（3）患者术前常规检查有异常且不能耐受手术者。（4）患者受伤就存在双足功能障碍。（5）不愿签署知情同意书的患者。对照组27例，男15例，女12例，年龄22～45岁，平均（34.27±7.82）岁，SandersⅡ型骨折9例，SandersⅢ型骨折10例，SandersⅣ型骨折8例。观察组患者25例，男15例，女10例，年龄23～48岁，平均（35.48±7.31）岁，SandersⅡ型骨折11例，SandersⅢ型骨折8例，SandersⅣ型骨折6例。两组患者性别比、平均年龄、Sanders骨折分型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 手术使用的材料是AO锁定钢板，选取多孔磷酸三钙为植骨材料，患者均采用硬膜外麻醉。麻醉效果满意后，嘱患者取仰卧位，将患足抬高，于跟骨外侧做一L形切口，L形切口的纵切口上至腓骨长短肌腱，下至跟腱。切开分离软组织后显露距下关节，使用克氏针钻入舟骨、外踝、距骨头，显露距下关节的外侧与后侧，使用克氏针在轴向钻入跟骨并恢复Bohler角，同时恢复跟骨短缩，纠正Gissane角。以距下关节作为支撑将塌陷的跟骨后关节面顶起，对照组使用植骨材料即多孔磷酸三钙，观察组不使用植骨材料多孔磷酸三钙。手术后在切口处放置皮片引流，将患者足部抬高维持3 d左右，2周后视情况拆线。

1.3 观察指标 观察患者手术持续时间，住院治疗费用，骨折愈合时间，1、3、6个月时Maryland评分，Bohler角度及跟骨高度。跟骨高度计算方法为在X线侧位片中，跟骰关节与跟骨结节连线做一垂线至距下关节。骨折愈合时间采用《外科学》中关于临床骨折愈合的标准，即局部不存在叩痛及压痛、骨折处不存在异常活动、X线显示存在连续骨痂。

1.4 统计学处理 本研究所有数据均使用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组手术持续时间及住院治疗费用明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），但两组骨折愈合时间和术后1、3、6个月跟骨高度比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后1、3、6个月Maryland评分及Bohler角度比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1～3。

3 讨论

跟骨骨折治疗困难且复杂是由于根骨复杂的解剖结构所造成的。跟骨骨折的发生机制主要与受伤时足所处于的位置、受力的方向及患者自身骨密度有关，造成跟骨骨折的外力主要有压缩力、剪切力与牵拉力3种[6]。跟骨骨折多是由于患者从高处坠落导致，当患者从高处坠落时，足部多处于内翻位，由于跟骨的重心位于下肢外侧，所以承受肢体重力时形成剪切力，从而发生骨折[7]。跟骨骨折也有较高的致残率，所以选择治疗方案时应当结合患者具体情况加以选择，历来关于跟骨骨折切开复位内固定是否植骨的问题有所争议，认为需要植骨的观点是跟骨骨折会造成关节内形成较大的空腔，植骨可以填补空腔，从而增加负重，增加跟骨的强度[8]。反对植骨的原因是由于大量影像学资料显示植骨与不植骨对关节内空腔的影响并不大，因为在术后6～8周，关节内形成的空腔也会自然愈合。同时由于足跟部血供、软组织覆盖较少，所以植骨会很有可能引起组织伤口感染及愈合迟缓，并且植骨后增加了患者痛苦与经济负担[9]。

关于植骨材料的选取也存在争议，有资料表明，自体髂骨因为拥有三面皮质且可以起到支撑作用，是作为跟骨植骨的最佳选择[10-14]。并且由于是自体骨，所以拥有较好的骨诱导、骨传导的能力，且不会引起免疫排斥反应[15-16]。但是自体髂骨移植跟骨会引起因取骨造成的疼痛、感染、住院花费及住院时间的延长。近几年来，骨替代品的运用越来越普及，常见的骨替代品有羟基磷石灰、多孔磷酸骨盖水泥及可以被吸收的材料。这些骨替代品由于不受自体骨来源的限制，具有较好的临床价值。有研究表明，应用多孔磷酸骨盖水泥做为植骨材料治疗跟骨骨折与自体骨的效果无明显差异[13]。

本研究主要探究植骨与否对患者术后的影响，结果发现，植骨与不植骨对患者骨折愈合时间以及1、3、6个月跟骨高度、Maryland评分及Bohler角度的影响并无明显差异。但是植骨会增加手术的时间及患者的经济负担，所以不植骨的临床疗效较好。但手术应该依据不同患者伤情具体判断，术中是否植骨应该以能否满足患者术后跟骨稳定与复位的要求作为指标，术后患者跟骨的复位及稳定是手术是否成功的重要指标。

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（收稿日期：2015-11-28） （本文编辑：王宇）