提高极早产儿成活率的临床研究

傅建平 江海红 杨磊 等

【摘要】 目的：探讨应用预防为先，防治并重的治疗理念，早预防、早诊断、早治疗，提高极早产儿成活率。方法：选取2012年6月-2015年5月本院新生儿科重症监护室收治的胎龄小于32周的极早产儿作为治疗组，应用INSURE策略早期预防新生儿肺透明膜病，早预防；应用气管内吸引早期诊断新生儿肺出血，早诊断；应用高频振荡通气、常频通气、全自动外周静脉换血，早治疗，将关口前移，早期中止早产儿疾病进展，为基层医院创造抢救机会；选取2009年6月-2012年5月本院新生儿科重症监护室收治的胎龄小于32周的极早产儿作为对照组，仅采用一般治疗。比较两组患儿的相关指标的差异。结果：治疗组58例，发生NRDS 13例，发病率22.4%；发生肺出血2例，发病率3.4%；上机10例，上机率17.2%；抢救成功率达93.1%。对照组54例，发生NRDS 23例，发病率42.6%；发生肺出血10例，发病率18.5%；上机率31.4%；抢救成功率达74.1%。治疗组抢救成功率高于对照组，NRDS发病率、新生儿肺出血发病率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组上机率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：采取预防为先，防治并重的治疗理念，可提高极早产儿抢救成功率，降低NRDS、新生儿肺出血发病率，值得在基层医院推广。

【关键词】 极早产儿； 成活率； 临床研究

Cinical Research of Enhancing the Survival Rate in Very Preterm Infants/FU Jian-ping， JIANG Hai-hong， YANG Lei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：128-131

【Abstract】 Objective： To investigate application of the treatment concept that prevention first and combining prevention with cure， early prevention， early diagnosis， early treatment， improving the survival rate of very preterm infants. Method： Very preterm infants with gestational age less than 32 weeks in our hospital from June 2012 to May 2015 were collected as treatment group， INSURE strategy was applied to prevent neonatal pulmonary hyaline membrane disease early. Early diagnosed neonatal pulmonary hemorrhage with endotracheal attract technology， treated with high frequency oscillatory ventilation， conventional ventilation， and automatic peripheral venous shake-up in the early， thus suspended the preemies' disease progression， created a rescue opportunity for primary hospital finally. Very preterm infants with gestational age of less than 32 weeks in our hospital from June 2009 to May 2012 were acted as controls. The differences of related indicators of Preterm infants were compared between the two groups.Result： There were 58 cases of extremely premature in the treatment group， 13 cases of NRDS， the morbidity rate was 22.4%， pulmonary hemorrhage occurred in 2 cases， accounted for 3.4%， there were 10 cases（17.2%） who used breathing machine， the rescue success rate was 93.1%. The control group had 54 cases， the morbidity rate of NRDS was 42.6%（23 cases）， the incidence of pulmonary hemorrhage was 18.5%（10 cases）， the probability of using respirator was 31.4%， and rescue success rate was 74.1%. Compared with the control group， the rescue success rate was increased obviously， the incidence of NRDS and the morbidity of neonatal pulmonary hemorrhage were decreased significantly of the treatment group（P<0.05）. The probability of using respirator of the two groups had no statistical difference（P>0.05）. Conclusion： Using the treatment concept that prevention first and combining prevention with cure， is worth to promote in primary hospitals， will improve preemies rescue success rate， also reduce the morbidity of NRDS and neonatal pulmonary hemorrhage.

【Key words】 Preterm infants； Survival rate； Clinical research

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Xinyu， Xinyu 338025， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.036

极早产儿是指孕周<32周的早产儿，生后各器官功能发育不成熟，生存能力低下，死亡率高达34.6%。随着社会转型，环境改变，生活压力增大，早产有增多趋势，且出生胎龄日趋下降，提高早产儿的成活率就显得尤为重要。本院新生儿科本着预防为先，防治结合的原则，利用各种适宜技术采取早预防，早诊断，早治疗，以期在尚未发生器官功能严重衰竭之前，早期中止早产儿疾病进展，提高极早产儿成活率；为观察防治效果，笔者将2012年6月-2015年5月救治的58例极早产儿进行总结和分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例均为本院新生儿科重症监护室收治的胎龄小于32周的极早产儿，其中治疗组为2012年6月-2014年5月收治58例；对照组为2009年6月-2012年收治54例。治疗组男33例，女15例，胎龄<28周5例、28～30周20例、30～32周23例；对照组男30例，女14例，胎龄<28周例4例、28～30周18例、30～32周22例。两组患儿的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）的诊断标准参照实用新生儿学（第4版）依据早产生后2～6 h内出现进行性呼吸困难、呻吟，胸片呈毛玻璃样、甚至白肺，并有支气管充气征而确诊[1]；肺出血早期诊断依据具有肺出血高危因素的极早产生儿，结合临床突然出现青紫、呼吸困难加重、呼吸节律改变及肺部罗音突然出现或增多，气管内吸引发现气道内均匀不凝固血液而诊断。极早产儿多同时以下具有两种以上高危因素：早产、围产期窒息、多胎妊娠、男性、新生儿体温不升、剖宫产儿、糖尿病母亲、产前出血等。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗 两组患儿均行心电监护及血氧饱和度监测，并按早产儿给予保温，限液，强心、利尿，维持水、电解质平衡，加强呼吸道管理，防治感染等常规治疗。

1.3.2 治疗组 治疗组在一般资料基础上采用特别治疗，具体如下。

1.3.2.1 早预防 采用INSURE策略防治NRDS。（1）通过量化早产儿NRDS高危因素确定气管插管给予肺泡表面活性物质（Pulmonary surfactant，PS）的指征。具体方案：①对孕周大于30周小于32周的早产儿具有NRDS两个高危因素；②对孕周大于28周小于30周的早产儿具有NRDS一个高危因素；③对于孕周小于28周的早产儿；符合上诉任意一条即建议生后尽早气管插管给予PS，一般要求生后2 h内完成，最好产前通过产儿科协作查房沟通预备好肺泡表面活性物质，生后在产房初步复苏后立即进行。（2）气管内注入肺泡表面活性物质（PS）100～200 mg/kg预防NRDS并拔管。（3）拔管后使用CPAP。使用CPAP仪或空氧混合简易CPAP装置进行给氧，其中空氧混合简易CPAP装置要求空氧混合总流量达到5 L/min，初始氧浓度控制在30%～40%左右（有时仅使用空气），最高不能超过60%，监测患儿血氧饱和度，维持患儿血氧饱和度在88%～93%之间，随后根据血氧饱和度或血气分析调节氧浓度和呼气末正压（PEEP）压力；如果没有发生NRDS和其他需要CPAP给氧的情况，一般给氧6 h内，最长不超过12 h逐步撤离。

1.3.2.2 早诊断 患儿完成INSURE技术后，积极完善相关检查尽早诊断NRDS和肺出血。（1）抽取胃液进行胃液泡沫实验，具体方法：取患儿胃液1 mL加95%酒精1 mL，振荡15 s，静置15 min后观察试管页面周围泡沫环的形成。无泡沫为（-），表示PS缺乏，肺未成熟，易发生RDS；泡沫少于1/3试管周围为（+），泡沫多于1/3试管周围为（++），表示已有一定量PS，但肺成熟度还不够；试管周围一圈或双层有泡沫为（+++），表示PS较多，肺已成熟[2]。（2）多次床旁胸片动态观察，明确NRDS出现时间及程度，具体分度如下：Ⅰ级：两肺野普遍透亮度降低，可见均匀散在的细小颗粒；Ⅱ级：除Ⅰ级变化加重外，可见支气管充气征，延伸至肺野中外带；Ⅲ级：病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘肋缘模糊；Ⅳ级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显。（3）原发病突然严重，未等到患儿口鼻腔或气管插管内出血，即采用气管内吸引早期诊断肺出血等措施早发现疾病。

1.3.2.3 早治疗 NRDS早期采用NCPAP辅助通气，初始压力4～6 cm Hg，初始氧浓度30%～40%，胸片达Ⅲ级以上或需氧浓度达到40%以上、PEEP压力上升至8 cm水柱时采用常频机械通气、对于NRDS常频呼吸机通气失败或氧浓度达到60%以上者给予高频振荡通气。将关口前移，早期中止早产儿疾病进展，提高抢救成功率。

1.3.2.4 其他适宜技术 利用全静脉高营养（TPN）/部分静脉营养（PN）技术、鼻饲胃管微量喂养术、非营养吸吮等技术保障早产儿营养供给和发育；根据小时胆红素值结合高危因素给予早期光疗干预病理性黄疸，达到换血水平者必要时换血治疗；根据血培养、痰培养药敏实验结果，合理使用抗生素，注意手卫生，集中护理，定期给予输注免疫球蛋白，抗真菌药物预防真菌感染等防治感染，注重人文关怀，开展发育支持护理，总之，利用先进的综合技术为极早产儿提供生命支持。

1.3.3 对照组 对照组入院后给予根据血氧饱和度或血气分析选择不同给氧方式，出现呻吟或胸片提示NRDS给予CPAP给氧，上机指征参照参照实用新生儿学（第3版）。

1.4 观察指标 （1）监测指标：动态观测血氧饱和度、血气分析、胸片变化。（2）发病率：NRDS、新生儿肺出血的发病例数占同组极早产儿的比例。（3）上机率：需要上呼吸机治疗的例数占同组极早产儿的比例。（4）抢救成功率：抢救成功治愈出院的例数占同组极早产儿的比例。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗组58例发生NRDS 13例，发病率22.4%；发生肺出血2例，发病率3.4%；机械通气10例，机械通气率17.2%；死亡3例；因先天性心脏病并发呼吸机相关性肺炎放弃1例，抢救成功率达93.1%。对照组54例，发生NRDS 23例，发病率42.6%；发生肺出血10例，发病率18.5%；机械通气率31.4%；死亡5例；因不能撤机、不能脱氧、呼吸机相关性肺炎等转院6例，自动出院、放弃治疗3例，抢救成功率74.1%。治疗组抢救成功率高于对照组（ 字2=7.51，P<0.01），NRDS发病率、新生儿肺出血发病率均低于对照组（ 字2=5.22、6.64，P<0.05）；两组上机率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

考虑极早产儿生后各器官功能极不成熟的特点，为极早产儿提供一种模拟宫内环境的生命支持，对极早产儿健康成长非常重要；小早产儿要成活必须经过呼吸关、营养关和感染关，尤其是呼吸关更加重要。NRDS将是救治的第一道难关，NRDS的发生是由于PS缺乏而导致，PS是由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成分泌的一种磷脂蛋白复合物，孕18～20周开始产生，继之缓慢上升，35～36周迅速增加达肺成熟水平。PS覆盖在肺泡表面，降低其表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量，稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出。早产儿胎龄愈小，功能肺泡愈少，气体交换功能愈差；胎龄愈小，PS的含量越低，肺泡表面张力增加，呼气末功能残气量降低，肺泡趋于萎陷，故其肺功能异常主要表现为肺顺应性下降，气道阻力增加，通气/血流降低，气体弥散障碍，从而导致缺氧和代谢性酸中毒及通气功能障碍所致的呼吸性酸中毒。缺氧和酸中毒进一步抑制PS合成，形成恶性循环，甚至可导致肺动脉高压（PPHN）的发生。胎龄28～32周的早产儿约有30%～60%会发生NRDS，NRDS是早产儿死亡的最重要的死亡原因。如何提高极早产儿的救治成功率，关键是减少NRDS重症的发生，对基层医院更是如此。以往本科考虑PS费用昂贵，往往患儿病情发展严重才考虑使用，效果不尽理想，近年来本科本着预防为先，防治结合的原则，应用INSURE策略防治NRDS，基于愈早使用PS、CPAP，能愈早补充PS，有助于萎缩肺泡张开，而CPAP使肺泡在呼气末保持开放，增加功能残气量，减少PS的消耗[3]；应用INSURE策略目的就是最大限度降低NRDS重症发生率和机械通气的使用，由于降低呼吸机的使用保护了气道的完整性，促进了气道纤毛的正常运转，降低了气道损伤及二重感染的风险，增加了患儿的舒适感，有利于病情恢复，降低死亡率，取得了良好的效果[4]。

新生儿肺出血是新生儿一种极为严重的临终状态，待口鼻流出鲜血已是肺出血晚期，死亡率高达50%左右。对具有肺出血高危因素的新生儿，结合临床突然出现青紫、呼吸困难加重、呼吸节律改变及肺部罗音突然出现或增多，立即气管内吸引，通过发现气道内血液来间质反映肺泡出血从而早期诊断，早上机，以期在尚未发生多器官功能衰竭之前，及时中止新生儿肺出血的中心环节，提高新生儿肺出血的抢救成功率。基层医院限于技术和设备一旦极早产儿出现肺出血等并发症死亡率明显升高。如果能主动进行气管内吸引，甚至进行灌洗，将气道深处的积血稀释扩容，并随呼吸运动上升而被吸出，则能尽早发现气道内的血液，达到早期诊断的目的；肺脏的腔道系统相当于一个容器，肺出血积于其中，当出血量大到从气道内流出时，失血量较多，内窒息时间较长；过晚则出血多、内窒息时间较长，抢救难度加大；笔者本着预防为先，防治结合的原则，将关口前移，利用气管内吸引早期诊断新生儿肺出血，及时上机并以高PEEP尽早控制出血。高频振荡通气近年已广泛应用于新生儿严重呼吸障碍的患者，尤其对常频呼吸机给氧失败的NRDS氧合提高快，疗效显著，缩短病程，降低死亡率；笔者对4例NRDS常频呼吸机FiO2>0.6时，及时给予高频振荡通气，均取得成功。笔者本着预防为先，防治结合的原则，利用各种适宜技术采取早预防，早诊断，早治疗，NRDS发病率42.6%降至22.4%，取得了良好的防治效果，同时最大限度降低NRDS重症发生率，尤其是新生儿肺出血的发生；近2年笔者感到肺出血已明显少见了，极大提高极早产儿成活率，抢救成功率由74.1%升至93.1%，肺出血发病率18.5%降至3.4%，差异均有统计学意义（ 字2=7.51、6.64，P<0.01），比较两组抢救成功率，笔者认为转院率亦是一个重要原因。

极早产儿救治是一个系统工程，早期防治NRDS非常关键，但以后的感染关亦非常重要；近来人们注重手卫生，合理使用抗生素和定期输注免疫球蛋白，抗真菌药预防真菌感染等预防感染，同时应用INSURE策略防治NRDS，降低了上机率，对肺的损伤小，并发肺部感染和呼吸暂停减少[5]，从而使氧需求减少，进而降低早产儿视网膜病、支气管肺发育不良的发生率，降低了转院率。应用INSURE策略防治NRDS，NRDS发病率42.6%降至22.4%，薛素娟等[6-8]等报道亦取得了良好的防治效果，上机率由31.4%降至17.2%，亦有了明显的下降，但差异无统计学意义，可能和样本量较少有关，尚需进一步扩大样本量，以便得出更为科学的结论。

参考文献

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[2]朱进秋，郭芳，宋英，等.羊水泡沫试验预测新生儿呼吸窘迫综合征临床观察[J].中国医学创新，2012，9（8）：141-143.

[3]肖昕，周晓光.新生儿重症监护治疗学[M].南昌：江西科学技术出版社，2008：118.

[4]王君庆，江英.肺泡表面活性物质联合机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效观察[J].江西医药，2013，48（8）：720.

[5]黄西林，陈丹，李小萍，等.INSURE策略治疗新生儿呼吸窘迫综合症的临床研究[J].中国当代儿科杂志，2013，15（1）：12.

[6]薛素娟.呼吸机联合肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床研究[J].中国医学创新，2011，8（7）：42-43.

[7]谭峰云.牛肺磷脂注射液与猪肺磷脂注射液治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效对比[J].中外医学研究，2015，13（14）：13-14.

[8]潘舒萍.肺表面活性物质联合NCPAP在新生儿呼吸窘迫综合征中的应用及护理[J].中外医学研究，2014，12（16）：151-152.

（收稿日期：2015-10-14） （本文编辑：蔡元元）