经皮长尾可折椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折临床疗效分析

2016-05-14林伟鹏邹仲兵叶劲等

中国医学创新 2016年8期

林伟鹏邹仲兵叶劲等

【摘要】目的：观察经皮长尾可折椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法：随机选择2008年2月-2015年8月本院收治的行胸腰椎骨折治疗的患者70例，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组35例。观察组使用微创治疗（经皮长尾可折椎弓根螺钉内固定），对照组使用开放式手术治疗，对两组患者手术相关指标、术前、术后3 d，术后3周以及术后半年的VAS评分进行比较，并对比两组患者手术前后椎体前缘高度、矢状面指数以及Cobb角的情况，以观察两种术式对患者的影响。结果：对两组患者手术相关指标进行比较后发现，观察组患者在切口长度、手术时间、引流量、出血量以及住院时间等方面均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者术前与术后6个月VAS评分无统计学差异（P>0.05），术后3 d、3周以及术后3个月观察组VAS评分均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后两组患者椎体前缘高度、矢状面指数和Cobb角等指标均较术前有所改善，比较差异均均有统计学意义（P<0.05）。结论：经皮长尾可折椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折效果确切，能够缩短治疗时间，减轻患者痛苦。

【关键词】长尾可折椎弓根螺钉；内固定；胸腰椎骨折

Clinical Curative Effect Analysis of Percutaneous Long Tail Foldable Pedicle Screw Intemal Fixator Treatment for Thoracolumbar Fractures/LIN Wei-peng，ZOU Zhong-bing，YE Jin，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：063-067

【Abstract】 Objective：To observe and analyze the clinical curative effect of percutaneous long tail foldable pedicle screw intemal fixator treatment for thoracolumbar fractures.Method：70 cases of thoracolumbar fractures were divided into the observation group and the control group according to the method of throwing random in our hospital from February 2008 to August 2015，each group had 35 cases.The observation group was treated with minimally invasive treatment and the control group was treated with open surgery，the effect of two kinds of operative methods for patients was observed，the indications related to the operation of the two groups，the VAS score of the patients preoperative and postoperative 3 days，3 weeks and six months，before and after the surgery spine flange height，sagittal index and Cobb Angle of two groups were compared.Result：The indicators related to the operation of two groups such as incision length，operative time，volume of drainage，blood loss and hospital stay of the observation group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Preoperative and postoperative 6 months VAS score of two groups had no statistical differences（P>0.05），postoperative 3 d，3 weeks and 3 months VAS scores of observation group were lower than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Two groups of patients with postoperative fanterior flange，height sagittal index and Cobb Angle indexes improved，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Percutaneous long tail foldable pedicle screw intemal fixator treatment for thoracolumbar fractures has exact effect，it can shorten the treatment time amd reduce patients pain.

【Key words】 Long tail foldable pedicle screw； Intemal fixator； Thoracolumbar fractures

First-authors address：The Peoples Hospital in Yunfu City，Yunfu 527300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.018

胸腰椎骨折是临床常见的脊柱外伤，其致病原因为外力所造成的骨质破坏，严重时会合并神经功能损伤[1]。该疾病临床分为保守治疗和手术治疗，保守治疗仅限于轻度骨折无神经损伤患者，手术治疗又分为开放式手术和微创手术[2]。研究发现，开放式手术对患者造成的损伤有时并不轻于骨折本身，而微创手术近年来在胸腰椎骨折中的应用有效的解决了这一问题。为了确定使用经皮长尾可折椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效，以便为后续的临床工作提供理论依据[3]，本文选择2008年2月-2015年8月本院收治的70例患者分别进行微创手术和传统的开放式手术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008年2月-2015年8月本院收治的胸腰椎骨折治疗的患者70例，所有患者均经过CT或者MRI诊断为胸腰椎骨折，使用随机数字法将患者分为观察组和对照组，每组35例。观察组男21例，女14例，年龄23～57岁，平均（40.53±10.33）岁，受伤至手术时间1～5 d，平均（2.28±1.33）d，受伤原因：车祸伤20例，坠落伤8例，跌倒伤7例。损伤位置：T11椎体12例，T12椎体14例，L1椎体

6例，L2椎体3例。Mager1分型：A1型16例，A2型12例，A3型7例；对照组男23例，女12例，年龄20～55岁，平均（39.10±10.86）岁，手术至手术时间1～6 d，平均（2.76±1.82）d，受伤原因：车祸伤18例，坠落伤12例，跌倒伤5例。损伤位置：T11椎体13例，T12椎体13例，L1椎体

5例，L2椎体4例。Mager1分型：A1型17例，A2型13例，A3型5例。两组患者在性别、年龄、病程、损伤部位、病情程度等方面均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）符合胸腰椎骨折的诊断标准；（2）年龄18～60岁；（3）单椎体胸腰椎骨折，无脱位；（4）椎体爆裂椎管未受累及或椎体后缘骨折块轻度向椎管内移位，即椎管横截面减少1/4以内；（5）骨折椎体一侧终板基本完整；（6）无脊髓或神经损伤；（7）骨质密度良好；（8）患者及家属知情同意[4]。排除标准：（1）需要进行后路椎管减压植骨融合者；（2）骨折块需要复位或者取出者；（3）脊柱肿瘤以及骨质疏松导致病理性骨折或者脊柱畸形者；（4）无自主行为能力者；（5）不同意参与本次试验者[5]。

1.3 方法

1.3.1 微创手术方法患者完善术前检查，全麻，取俯卧过伸位，腹部悬空。使用C臂X光机对患者受伤脊椎进行定位，标记处椎弓根中心点处的体表投影，沿标记作四处纵行切口，每处长1.5 cm，依次起开皮肤与深筋膜，钝性分离多裂肌与最长肌，直达关节突、横突。再次使用C臂X线，在其引导下将穿刺针（山东威高公司生产）尖置于椎弓根投影的外缘（即左侧9～10点、右侧2～3点处），向内倾斜10°～15°平行终板向椎体内穿刺，当穿刺针进入骨质内2 cm后使用X线进行透视，确认针尖端未突破内侧皮质，然后改侧位透视确认穿刺针与终板平行，继续穿刺，直至椎体后缘前方0.5～1 cm，将穿刺针内芯拔出，放入导丝，取出穿刺针，通过导丝将扩大管和保护套管依次导入，使用中空丝攻将钉道进一步扩大，将长尾可折椎弓根螺钉通过导丝拧入椎体，取出导丝。C臂X线透视确认内固定情况，无问题后重复上述步骤将剩余椎弓根螺钉进行内置，完成后安装置棒器，经过皮下肌肉将固定棒依次置入上下椎弓根螺钉的尾槽当中，然后按照顺序拧好固定螺帽，旋紧，使用C臂透视观察骨折部位椎体复位情况，不理想的患者使用撑开器将椎体撑开复位至满意高度，最后紧固所有螺帽，折断去除螺钉顶部长尾可折部分，逐层缝合切口，不需放置引流管。典型病例见图1。

1.3.2 开放手术方法使用X线检查对胸腰椎受伤位置进行标记，全麻后取俯卧位，常规消毒铺巾，取后正中切口，以受伤脊椎为切口中心，逐层剥离组织，将受伤脊椎以及上下各1个椎体的双侧椎板和关节突暴露，再次使用C臂X光机对受伤脊椎进行透视，以便进一步确定椎弓根螺钉植入的部位，进钉点通过人字顶点法定位，依次植入椎弓根螺钉（北京市富乐公司脊柱器械，6.0 mm×45 mm，

6.0 mm×40 mm）放置连接棒，对于体位复位不满意情况可以在上下端椎弓根螺钉之间撑开适当高度，以便使受伤脊椎高度尽可能得到恢复，再次使用C臂X光透视，复位满意后放置引流管，逐层缝合伤口。

1.3.3 术后处理对照组患者术后观察引流液量以及性状，2～3 d颜色无异常，且引流量<10 mL后将引流管拔出。所有患者7 d内根据自身情况使用脱水药物、激素以及营养神经药物，减轻术后神经水肿，促进神经功能尽快恢复。7～10 d停止上述药物使用后常规予以抗生素抗感染，术后2 d如无异常反应患者可以肩部臀部同时翻身侧卧。创口愈合良好者则14 d拆线，微创手术治疗患者术后5～7 d无异常情况可以佩戴支具下床活动，开放手术患者术后8周可以在腰围保护下站立，练习行走。

1.4 观察指标比较观察两组患者的手术相关指征，包括切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量以及住院时间。使用VAS对患者疼痛程度进行评分，即将疼痛程度从0～10进行分级，让患者自行标定。对患者术前、术后3 d，术后3周以及术后半年的VAS评分进行比较，以观察两种术式对患者的影响。比较两组患者手术前后椎体前缘高度、矢状面指数以及Cobb角的情况。

1.5 统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件对相关数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较观察组患者在切口长度、手术时间、引流量、出血量及住院时间等方面均优于对照组，比较差异均有统计学差异（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者VAS评分比较两组患者术前与术后6个月VAS评分无统计学差异（P>0.05）；术后3 d，3周以及术后3个月观察组VAS评分均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者手术前后影像学参数比较治疗前两组患者椎体前缘高度、矢状面指数以及Cobb角均无统计学差异（P>0.05），术后两组患者上述参数较术前比较均有明显改善（P<0.05），但两组患者之间比较无明显差异（P>0.05），见表3。

3 讨论

胸腰椎骨折是临床常见骨外伤，手术是通常采取的方案，而切开复位椎弓根钉棒内固定是目前比较经典的术式，但是由于术中需要对椎旁的肌肉以及韧带进行剥离以便暴露进针点所以对患者的损伤较大，且手术时间普遍较长[6]。椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折是上世纪70年代开始的，Roy-camille首先进行临床尝试，取得了良好疗效，80年代初期Magerl开始尝试将经皮椎弓根螺钉系统应用于脊柱外伤并且疗效被临床所认可[7]。随着医学技术发展，手术方式与设备都在不断优化，因此手术对患者的损伤以及疗效都在不断进步[8]。有研究对51例胸腰椎骨折的患者采用该项技术，随访14.2个月后发现患者腰椎功能得到很好的恢复，且并发症发生率较少也较轻[9]。国内的何磊等[10]对56例A3型胸腰椎骨折患者使用该术式进行治疗，随诊发现临床治疗的优良率能够达到86.1%。

临床微创手术中所使用的椎弓根钉有两种，一种是常规的椎弓根钉，其特点是实心，操作过程中需要反复使用X线透视以便确定放置的位置，而且撑开操作比较困难[11]。另一种是Foley等使用的的经皮Sextant椎弓根钉内固定系统，但是其在胸腰椎操作中效果不佳[12]。经皮长尾可折椎弓根螺钉是在上述传统椎弓根钉基础上改良而来，椎弓根螺钉本身是中空设计，中间可以植入导针，解决了术中定位的问题，使X线透视的使用不再频繁，减少患者辐射程度，也方便了医生的操作[13-14]。其次这种螺钉具有较好的撑开效果，因为其设计是单向螺钉结构，而且连接棒弧度是可以折弯的，可以更好的进行骨折复位。最后，该椎弓根螺钉的顶部是U型设计，后端有较长的开口，仅这段部分就有3 cm，这样在椎弓根螺钉拧入后，开口仍然暴露在术者视野之中，方便调整方向以及固定[15]。

本院近年来开始行经皮长尾可折椎弓根螺钉对胸腰椎骨折进行内固定治疗，为了研究该术式的疗效，选取了70例符合该手术治疗适应症且无禁忌证的患者随机分为对照组和观察组，分别采用传统的开放式手术和微创手术两种术式进行治疗。研究发现，经过微创治疗的患者切口长度、手术时间、引流量、出血量以及住院时间等方面均优于开放式手术，其切口长度仅为（6.18±0.25）cm，远低于对照组的（16.83±0.38）cm，手术时间也更短，仅为（1.73±0.44） h，而对照组（2.46±0.39） h，更短的手术时间和更小的切口长度代表手术对患者腰部组织的损伤更小，因此患者术中出血量和术后引流量观察组也明显低于对照组。越是小的损伤越易于患者后期恢复，因此住院时间也越短。VAS评分是对患者疼痛感觉的一个主观评价，是临床上常用的评价方法[16]。本试验使用VAS评分作为衡量患者术前和术后恢复时期躯体疼痛程度的指标。从评分来看，两组患者术前和术后6个月评分接近，无组间差异，但是术后3 d、3周和3个月进行微创手术的观察组评分明显低于进行开放式手术的对照组，这说明在术后恢复期微创手术给患者带来的痛苦更小，尤其是术后3 d，观察组VAS评分明显低于术前，但是对照组术前与术后3 d评分并无差异，这是因为微创手术对患者造成的损伤较小，因此术后患者很快的就进入恢复期，但是传统的开放手术在手术中对肌肉和筋膜等组织的剥离操作对患者造成较为严重的损伤，这样导致术后初期痛苦状态不能得到有效缓解[17]。随着医学水平的发展，目前的临床治疗方向除了要对患者进行有效的治疗，更要有效的减少患者的痛苦，使患者生活更为舒适，从这一方面来说，微创治疗的效果更佳[18]。从临床疗效来说，治疗前两组患者椎体前缘高度、矢状面指数以及Cobb角均无统计学差异（P>0.05），治疗后两组患者上述参数较术前比均有明显改善，但是两组间不具有统计学差异（P>0.05），这说明微创治疗的临床疗效与开放式治疗疗效相当[19]。但是，在术后恢复方面，观察组患者5～7 d左右即可下床开始做复健，对照组患者术后8周才可以下床，而且观察组创伤较小，不需要放置引流管这说明微创治疗有助于患者尽早的恢复健康，缩短了患者卧床的时间[20]。

综上所述，经皮长尾可折椎弓根螺钉内固定术对于胸腰椎骨折具有良好的治疗作用，可缩短患者的手术时间和住院时间，减少了术中对患者的损伤，为患者减轻了经济负担，术后5～7 d即可下床活动，进入复健阶段，减少了卧床时间，加速了病情的恢复，相应的也减少了患者术后的痛苦。但是临床操作中应该严格掌握其禁忌证，只有A型损伤可以进行该术式治疗，对于有神经损伤、有陈旧性骨折的患者以及明显骨质疏松的患者不能使用。

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