专职护士在食管癌术后患者肠内营养实施管理中的作用

2016-05-14袁娟郭曼连肖

中国医药导报 2016年8期

袁娟郭曼连肖

[摘要] 目的探讨专职护士在食管癌术后患者肠内营养实施管理中的作用。方法选取2013年3月～2014年12月第四军医大学西京消化病医院收治的胸腹腔镜联合食管癌根治术后实施肠内营养治疗的198例患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各99例。对照组采用责任制护理小组成员对患者进行肠内营养护理，观察组由专职护士负责肠内营养输注管理，比较两组患者肠内营养并发症发生率、健康教育效果及服务满意度、术后一般情况及术后管道并发症情况。结果观察组肠内营养并发症发生率显著低于对照组（P < 0.05）。观察组健康教育及服务满意优秀率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组首次排气及排便时间、住院时间均短于对照组，医疗费用低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组术后非计划拔管率显著低于对照组（P < 0.05）。两组术后营养管堵管发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论食管癌术后实施肠内营养设置专职护士，可提高肠内营养护理质量，提高服务满意度，促进专科护理发展。

[关键词] 专职护士；食管癌术后；肠内营养；护理管理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（b）-0154-04

[Abstract] Objective To explore effect of full-time nurse in the postoperative management of enteral nutrition for patients with esophageal carcinoma. Methods 198 patients with implementation of enteral nutrition therapy after laparoscopic combined thoracic esophageal cancer radical surgery from March 2013 to December 2014 were selected from Xijing Hospital of Digestive Diseases， the Fourth military Medical University. The patients were divided into control group and observation group by using the random number table method， each group had 99 cases. Primary nurse for postoperative management of enteral nutrition was used in control group， full-time nurse for management of enteral nutrition was applied in observation group.The incidence rate of enteral nutrition complication， the health education effect， the satisfaction rate of service， the postoperative data and the pipeline related complication were compared between two groups. Results The incidence rate of enteral nutrition complication in observation group was lower than that in control group （P < 0.05）. Excellence rate of health education and service satisfaction in observation group were higher than those in control group， with statistical differences （P < 0.05）. The first time of exhaust and defecation time， length of hospital stay in observation group were shorter than those in control group， hospitalization cost in observation group was lower than that in control group， with statistical differences （P < 0.05）. Postoperative unplanned extubation rate in observation group was lower than that in control group， with statistical difference （P < 0.05）. The incidence rate of postoperative nutritional tube wall tube were compared between two groups， with no statistical difference （P > 0.05）. Conclusion For esophageal carcinoma patients receiving enteral nutrition， full-time nurse setting can improve the nursing quality of enteral nutrition， increase service satisfaction rate， and promote the development of specific nursing.

[Key words] Full-time nurse； Esophagectomy； Enteral nutrition； Nursing management

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率在我国的恶性肿瘤中居前列[1-2]。由于患者术前存在不同程度的吞咽困难、摄入量不足；术后又需禁食水，故患者营养失调与代谢的问题特别值得关注。近年来随着研究的深入，肠内营养（enteral nutrition，EN）在食管癌术后治疗中的作用愈来愈受到重视[3-5]。EN治疗不仅符合人的生理需求，提供心肌代谢所需能量，避免肠外营养导致心脏负荷增加，有效降低了心力衰竭、心律失常的发生率，而且避免了高浓度营养液输注导致败血症、静脉炎等风险[6]。科学规范的早期EN可减少患者术后并发症，促进患者肠功能的恢复。为了提高EN的护理质量，第四军医大学西京消化病医院（以下简称“我院”）消化一科选择从2013年3月开始对食管癌术后实行EN治疗的患者，设置专职护士，专门负责EN输注管理与系统宣教，收到良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月～2014年12月我院收治的胸腹腔镜联合食管癌根治术后实施EN治疗的198例患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各99例。纳入标准：①确诊为食管癌，手术治疗成功；②术后早期输注EN；③无意识障碍；④年龄< 75岁。排除标准：①食管癌合并穿孔、梗阻、出血、气管瘘等并发症；②术后合并肠梗阻；③术后合并严重的脏器功能障碍。观察组：男71例，女28例；年龄34～74岁，平均（47.30±2.56）岁；食管鳞癌98例，腺癌1例；肿瘤部位：食管上段7例、中段50例、下段42例；病变长度（5.02±1.68）cm。对照组：男76例，女23例；年龄37～73岁，平均（50.28±2.34）岁；食管鳞癌97例，腺癌2例；肿瘤部位：食管上段8例、中段45例、下段46例；病变长度（4.47±1.32）cm。两组患者性别、年龄、诊断、肿瘤部位比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准，所有入选患者家属均已签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采用常规责任制护理小组成员在每日输注EN时对患者进行常规EN知识宣教，输注EN前后和下床活动时给予温开水冲洗喂养管，根据患者意愿下床活动。观察组设置营养专职护士，实施EN，负责EN输注管理与系统宣教，具体包括以下内容。

1.2.1 设置专职护士

入选条件：大专以上学历，工作4年以上，取得护师资格证[7]，专科护理知识和技能优秀，具有良好的沟通能力和表达能力，熟练掌握EN前沿知识。

1.2.2 专职护士工作内容

1.2.2.1 健全EN操作标准流程专职护士制订编写EN输注标准流程，护士长修改，护理部审核后纳入西京医院ISO9000文件护理技术操作规范，专职护士每天按标准流程输注，输注过程中严格落实“五度”：①刻度：妥善固定，使用3M胶带用交织法固定，每天早上更换一次，如有潮湿、卷边及时更换；做好标记，导管在鼻孔处的位置必须有标记，每次输注前检查导管刻度与标记刻度是否一致，有效预防导管移位、脱出。②角度：床头抬高30°～45°或取半卧位[8]，床尾抬高10°～20°，防止患者下滑，禁止平卧位，有效防止患者误吸的发生。③温度：使用恒温加热器自动控温，保证EN所需温度的恒定[9]，有利于患者肠功能恢复，有效避免患者腹泻的发生。④浓度：由低到高，首先输注浓度较低的营养液，有效保护肠道功能结构，减轻胃肠道的负担。⑤速度：由传统的重力输注法改为使用EN泵匀速给患者输注，由慢到快，一般从40～60 mL/h到120～150 mL/h，EN泵能更好地控制营养液输注的速度、剂量、时间，减少腹泻的发生，稳定血糖水平，并提高EN的治疗效果。

1.2.2.2 防止喂养管堵管四冲洗（温开水每次最少20 mL） ①定时冲洗1次/4 h；②喂养前后冲管；③下床活动时冲洗；④管道给药时，应单独给药，不能混合，在两种药之间给予冲管，以免药物与营养液反应失去药效，有效预防营养管堵管的发生。

1.2.2.3 功能锻炼为了预防肠梗阻的发生，增加蛋白质合成，促进患者早日康复，术后给患者制订活动方案，告知患者早期下床活动的重要性，术后前3 d下床活动次数较少，鼓励患者在卧床时做主动双下肢运动，屈伸膝关节：双下肢交替进行，5～10次/组，4组/d。下床活动：嘱患者循序渐进增加活动量，术后第1天至少2次，5～10 min/次，患者感到头晕不适，立即停止，卧床休息；术后第2天下床活动量增加为3～5次，15～20 min/次；术后第3天下床活动量增加为5～6次，20～30 min/次，具体活动情况根据患者的体力和耐受情况而定，制订相关活动表格，下床和回病房时要记录时间，每天专职护士要检查患者的活动量是否达到标准。

1.2.2.4 健康教育制作通俗易懂的Word版EN健康教育宣传资料，每人发放一份，一对一进行指导，内容包括营养管放置位置、重要性；EN的概念、优点、使用原则以及输注时可能发生的并发症。专职护士在输注时进行详细讲解，每天下午考评掌握情况，对未掌握的患者再次进行宣教，再将需掌握内容拍摄成视频在大厅循环播放，使患者及家属掌握留置营养管的重要性及输注EN的益处。

1.2.2.5 并发症护理 EN常见的并发症包括消化道症状、误吸及代谢并发症。在输注EN期间，要经常询问患者有无特殊不适，重视患者主诉，并及时予以处理。消化道症状可能与患者自身的身体状态，营养管的位置，输注的方式、浓度、速度等有关。严格落实好“五度”，循序渐进增加EN的量、浓度及速度。患者一旦出现恶心呕吐、腹痛、腹胀等不适症状时，需检查患者腹部体征，观察有无胃潴留、肠胀气，必要时遵医嘱减慢滴注速度或停止滴注。误吸是EN最严重的并发症，甚至可造成死亡。代谢并发症与手术创伤、应激、麻醉等因素有关。EN早期需密切监测血糖，将血糖控制在10 mmol/L以下，初始阶段可每2小时测1次，待血糖稳定后调整为每6小时测1次[10]，同时需注意观察电解质值。

1.2.2.6 设计观察记录表格专职护士为患者建立观察表格，内容包括营养管的刻度，每日输注的营养制剂名称、剂量、耐受性，患者的活动次数、排气时间、并发症等，重视患者主诉，4 h评估一次，由专职护士根据患者情况填写、评价，每天下午下班将相关内容统计、分析。参与医生查房、病历讨论、参加专题讲座等，为医生对EN制剂的选择及量的调整提供可靠依据，也是进行有关研究、统计时不可缺少的记录。根据每天统计的并发症情况对患者进行评估分析，如发生腹泻，要分析患者对EN制剂的不耐受、速度过快或电解质紊乱等问题，查阅文献资料，要根据检查结果和医生进行探讨，制订护理计划，尽早为患者解决问题。

1.3 观察指标

①由责任护士记录收集两组患者术后一般情况、EN并发症、术后管道并发症情况。②EN健康教育效果及服务满意度采用由调查人员设计的健康教育知晓内容及服务满意度调查问卷进行调查，两个问卷各20个条目，每个条目采用Likert 5级评分，分别计1（不满意）～5分（非常满意），得分≥95分计为优秀。于患者出院前1 d发放调查问卷，发放问卷时向患者及家属解释调查的目的及意义，1 h后回收，发放问卷调查表198份，回收198份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者EN并发症发生情况比较

观察组腹胀、腹泻、恶心、呕吐、腹痛发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者EN健康教育及服务满意优秀率比较

观察组EN健康教育及服务满意优秀率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后一般情况比较

观察组首次排气及排便时间、住院时间均短于对照组，医疗费用低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者术后管道并发症情况比较

观察组患者术后非计划拔管率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者术后营养管堵管发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

食管癌患者术前因肿瘤消耗及吞咽困难，营养不良较突出，术后长时间禁食、机体高分解代谢等，进一步加剧营养不良，导致患者并发症发生率升高，康复延迟[11]。营养支持对术后维持机体正常代谢功能，减少术后并发症及恢复有重要意义。大量文献表明，EN符合人的正常生理特点，维持肠黏膜屏障功能，防止肠道菌群失调及细菌易位；节约医疗费用，是食管癌术后营养支持的首选途径[12-13]。

由专职护士实施EN有以下几个方面优势：①设置专职护士，可有效减少患者EN并发症及导管相关并发症发生，提高专科护理知识水平。要想保证EN的顺利进行，健康教育知识应贯穿整个围术期，只有医护人员掌握了EN常见并发症的相关因素和护理知识，才能对患者实施安全规范、合理有效的营养支持治疗。健康教育活动是否成功在很大程度上取决于护士的知识水平及教育手段、方法等，在责任制整体护理过程中，由于责任护士的能力、学历、资历等差异，存在健康教育不及时，宣教内容少，对患者情况掌握不全面，护理标准不统一等问题。专职护士负责EN的输注管理与系统宣教，使患者及家属掌握留置营养管的重要性，输注EN的益处，使其积极主动配合治疗，有效预防非计划拔管的发生，增加患者对EN的接受程度[14]。专职护士通过对患者评估，收集资料信息，每日及时给主管医生提供患者全面、系统、详实的资料信息，通过实验室检查指标、患者的主诉、查找文献资料，与医生共同探讨并发症管理对策，及时调整营养液的制剂类型、剂量，使医生在EN使用方面更科学、规范，并提高专职护士的综合素质和专业技能[15]，增强科室EN管理科学性与安全性，对促进患者早日康复、防范并发症的发生和减少医疗费用有重要作用[16-18]。随着护理事业发展的日趋专业化，为患者提供专业化和精湛专病照护是护理人员的需要[19]。②设置专职护士，可增进护患关系，提高健康教育效果和护理服务满意度[20]。传统健康教育由责任护士完成，弊端在于责任护士忙于治疗护理工作，无法与患者进行细致、系统、有效的沟通、宣教和收集完整的资料，加上护士班次不固定，一名患者的健康教育往往需要多名护士共同完成，可能会导致健康教育内容缺失或重复，难以系统有效地解决和疏导患者存在的问题。专职护士专业知识丰富，操作技能过硬，针对营养输注过程中观察护理细节，将被动护理变成主动预防[21]，提高EN输注的护理质量。避免责任护士因工作忙等原因忽视健康教育、不能及时去床旁服务等引发护患矛盾，保证EN护理工作实施到位，为患者及时提供优质护理服务。设置营养专职护士，可提高EN护理质量和水平，提高EN健康教育效果及服务满意度，促进专科护理的发展。

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