血浆皮质醇水平对STEMI患者急诊PCI术后早期心血管事件的预测价值

刘瑾春，刘志广，张海柱，张弓(安阳市第一人民医院，河南安阳 455000;北京市大兴区人民医院)



血浆皮质醇水平对STEMI患者急诊PCI术后早期心血管事件的预测价值

刘瑾春1，刘志广1，张海柱1，张弓2(1安阳市第一人民医院，河南安阳 455000;2北京市大兴区人民医院)

摘要：目的分析血浆皮质醇(COR)水平对ST段抬高性急性心肌梗死(STEMI)患者急诊PCI术后早期心血管事件的的预测价值。方法79例STEMI患者，发病6 h内行急诊PCI术。根据患者1个月内是否发生主要恶性心脏事件分为事件组和无事件组，记录两组患者年龄、性别、BMI、吸烟史、既往病史及治疗经过，比较两组COR水平、左室射血分数(LVEF)、Gensini积分。采用受试者工作特征曲线计算COR水平预测急诊PCI术后STEMI患者发生早期心血管事件的诊断临界值。采用Cox比例风险回归模型分析STEMI患者发生早期心血管事件的危险因素。结果事件组16例，无事件组63例。事件组、无事件组COR水平分别为29.1、19.1 μg/dL，两组比较，P<0.05。COR水平取截断值为20.5 μg/dL时，预测急诊PCI术后STEMI患者发生早期心血管事件的灵敏度为66.5%、特异度为69.3%。COR水平(HR=2.20,95%CI:1.19～6.53,P=0.02)是STEMI患者急诊PCI术后发生早期心血管事件的独立预测因子。结论血浆COR水平是STEMI患者急诊PCI术后发生早期心血管事件的独立预测因子。

关键词：心肌梗死；ST段抬高性急性心肌梗死；皮质醇

目前，急诊PCI术等早期再灌注治疗极大降低了急性心肌梗死(AMI)病死率，但是急性期相关缺血并发症、心梗后心律失常、心力衰竭仍是心血管内科面临的主要问题之一[1,2]。具有AMI心血管事件预测价值的因子包括临床和心电图特征[3]、血流动力学[4]、心肌损伤标志物[5]以及血生化指标[6]等。血浆皮质醇(COR)与各种疾病病理状态和应激等压力事件有关，与心血管疾病的发生发展密切相关。AMI后游离COR水平升高,其升高程度与心肌组织坏死的程度呈正相关[7]。尽管目前各种血浆神经内分泌因子对AMI预后的预测研究较多，但COR水平在预测急诊PCI术后ST段抬高性AMI(STEMI)患者发生早期心血管事件方面的作用仍不清楚，现对此进行探讨。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年5月～2014年11月在安阳市第一人民住院及北京大兴区医院心脏中心诊治的79例AMI患者，其中男59例、女20例，年龄(62.5±15.3)岁。其中急性前壁心肌梗死41例，急性下壁心肌梗死27例，其他11例。入选标准：确诊的STEMI患者；年龄45～80岁；发病6 h内行急诊PCI术开通罪犯血管，并置入雷帕霉素涂层支架。排除标准(具有以下任何一种情况者)：非ST段抬高性AMI；合并心源性休克；半个月内服用过糖皮质激素；肝、肾功能不全；恶性肿瘤；先天性心脏病；自身免疫性疾病或甲状腺疾病；慢性阻塞性肺疾病。所有患者均签署知情同意书。

2结果

事件组16例，其中心肌梗死后心绞痛5例，心房纤颤2例，室性心动过速2例，再发心肌梗死1例，猝死1例，心力衰竭4例,心力衰竭合并心房纤颤1例；无事件组63例。事件组男11例、女5例，年龄(64.2±15.1)岁，BMI(25.8±5.4)kg/m2，高血压病11例，高脂血症6例，吸烟10例，COR水平为29.1 μg/dL(P25:14.2 μg/dL，P75：35.8 μg/dL)，LVEF为57.3%±11.7%，药物治疗中使用硝酸酯类16例、阿司匹林16例、氯吡咯雷16例、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂11例、β受体阻滞剂14例、替罗非班4例，发病至开通罪犯血管的时间为(3.7±1.1)h，置入支架的数量每例平均1.31枚，Gensini积分(52.9±11.7)分。无事件组男48例、女15例，年龄(61.8±16.4)岁，BMI(21.6±7.7)kg/m2，高血压病47例，高脂血症28例，吸烟37例，COR水平为19.1 μg/dL(P25:4.5 μg/dL；P75：22.8 μg/ dL)，LVEF为65.0%±14.2%，药物治疗中使用硝酸酯类63例、阿司匹林63例、氯吡格雷63例、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂48例、β受体阻滞剂57例、替罗非班5例，发病至开通罪犯血管的时间为(3.2±1.4)h，置入支架的数量每例平均1.22枚，Gensini积分(44.5±9.6)分。两组COR水平、LVEF值、使用替罗非班例数、Gensini积分比较，P均<0.05。

COR水平取截断值为20.5 μg/dL时，预测急诊PCI术后STEMI患者发生早期心血管事件的灵敏度为66.5%、特异度为69.3%。逐步回归分析显示COR水平、Gensini积分是STEMI患者发生早期心血管事件的独立预测因子(表1、2)。

表1　　　　STEMI患者发生早期心血管事件危险因素

3讨论

COR由肾上腺皮质束状带分泌，主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素调节，其变化与各种疾病病理状态、创伤、心理应激等引起压力的事件以及交感神经系统的兴奋有关[8]。AMI时，剧烈的疼痛刺激、心肌坏死物质与炎性介质的释放、患者血流动力学的变化以及患者情绪的变化，都构成应激原，促进肾上腺皮质和髓质释放COR和去甲肾上腺素[9,10]。因此，AMI患者会出现COR和去甲肾上腺素升高，而且升高的水平与心肌梗死的严重程度以及是否发生心血管并发症相关[11]。COR可能参与了冠状动脉粥样硬化性心脏病发生发展过程中的炎症过程[10]。心肌梗死患者夜晚COR水平与高敏C反应蛋白和IL-6密切相关[12]。COR也可能与心肌梗死后心力衰竭的发生发展有关。COR通过结合盐皮质激素受体发挥作用，这种作用与醛固酮的结合能力相当，然而血液中COR的浓度是醛固酮浓度的100～1 000倍，COR可能会优先结合盐皮质激素受体。由于心脏中介导COR转化的11β羟化类固醇脱氢酶缺乏，因此在生理情况下，心肌和血管上的盐皮质激素受体被认为主要是与COR结合的[13]。COR很可能作为激动剂激活心脏和血管上的盐皮质激素受体[14]，从而直接参与心肌梗死后心力衰竭病理过程并导致心力衰竭的进展。本研究发现，随访1个月内发生主要恶性心脏事件患者较未发生者COR水平高，COR水平是STEMI患者发生早期心血管事件的独立预测因子，对包括心脏缺血事件、心因性死亡和心力衰竭等心血管事件具有较好的预测价值。

表2　　　　STEMI患者发生早期心血管事件危险因素

选取的样本例数较小以及病例回顾性研究为本研究的不足之处，有待扩大样本量以及行前瞻性研究来深入探讨COR在STEMI预后中的预测价值。

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(收稿日期：2015-11-29)

中图分类号：R542.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)11-0049-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.018