清肠合剂保留灌肠防治腹部手术后肠粘连效果观察

王燕，卜范峰，荣宝海，王猛，陈希琦，梅笑玲，高善语，迟春华，周永坤(1山东中医药大学第一临床学院，济南50014； 山东中医药大学附属医院； 济南金域医学检验中心有限公司)



清肠合剂保留灌肠防治腹部手术后肠粘连效果观察

王燕1,2*，卜范峰3，荣宝海2，王猛2，陈希琦2，梅笑玲2，高善语2，迟春华2，周永坤2(1山东中医药大学第一临床学院，济南250014；2 山东中医药大学附属医院；3 济南金域医学检验中心有限公司)

摘要：目的探讨清肠合剂保留灌肠防治腹部手术后肠粘连的临床效果。方法选择行腹部手术患者60例，随机分为观察组、对照组各30例。两组术后均给予禁食、补液、抗感染等对症支持治疗，必要时行持续胃肠减压、胃肠外营养；观察组在此基础上给予清肠合剂保留灌肠，连续灌肠1周。记录治疗期间两组首次出现肠鸣音时间、首次排气时间、首次排便时间，以及术后7天发生切口感染、切口裂开、肺部感染等并发症情况。术后随访1年，观察两组肠粘连发生情况。结果与对照组比较，观察组术后首次出现肠鸣音时间、首次排气时间、首次排便时间均明显缩短(P均<0.05)，两组术后切口感染、切口裂开及肺部感染发生率比较P均>0.05。术后随访1年，观察组发生肠粘连5例，对照组16例，两组比较P<0.05。结论清肠合剂灌肠可促进腹部手术后胃肠功能恢复，预防肠粘连发生。

关键词：肠粘连；清肠合剂；保留灌肠

腹部手术后腹腔粘连是临床常见的医源性并发症，单次开腹术后腹腔粘连的发生率高达93%[1]。再次腹腔手术虽能在一定程度上改善腹腔粘连，但腹腔粘连一旦形成，很难通过二次手术根治，且术后复发率90%以上[2]。目前预防术后腹腔粘连的方法有多种，如手术技术的改进及新手术器材的应用，术中腹腔抗生素灌注、放置肠间隔离物，腹腔应用抗凝药物或术后应用抗凝、促纤溶药物等，但效果均不甚理想。2014年1月～2015年1月，我们采用清肠合剂防治腹腔手术后肠粘连，取得较好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择同期在山东中医药大学第一附属医院行腹部手术患者60例，男32例、女28例，年龄(44.40±13.59)岁；行阑尾切除术31例，肝胆手术5例，胃部手术16例，胰腺手术3例，剖腹探查术5例。纳入标准：年龄18～70岁；术后麻醉苏醒良好，生命体征平稳；无严重重要脏器疾病或血液、内分泌等系统疾病；无精神类疾病。排除标准：腹部手术后因内疝、肠扭转、吻合口狭窄等因素造成的机械性肠梗阻，腹膜后感染、电解质紊乱等造成的麻痹性梗阻或绞窄性肠梗阻；过敏体质或对本研究药物成分过敏；近期结直肠吻合术后或有灌肠禁忌证；合并恶性肿瘤；妊娠及哺乳期妇女。将患者随机分为观察组、对照组各30例，两组临床资料具有可比性。

1.2治疗方法两组术后均给予禁食、补液、抑酸、抗感染等对症支持治疗，必要时给予持续胃肠减压、胃肠外营养等。观察组在此基础上给予清肠合剂(鲁药自制Z01080527)保留灌肠。清肠合剂组方：大黄15 g、芒硝30 g、枳实15 g、厚朴30 g、炒莱菔子30 g、木香15 g、炒桃仁12 g、赤芍15 g。灌肠方法：取清肠合剂200 mL混匀，加热至37 ℃，倒入一次性灌肠器。患者取左侧位，屈髋屈膝，用石蜡油(或香油、软皂液等)润滑灌肠器，待肛门括约肌松弛后，缓缓插入肛门约20 cm，缓慢推入药液，并保留2 h以上。术后6 h开始，1次/d，连续治疗1周。

1.3相关指标观察治疗期间记录患者术后首次出现肠鸣音时间、首次排气时间、首次排便时间，以及术后7天切口感染、切口裂开、肺部感染等并发症发生情况。术后随访1年，行腹部彩超确定是否发生肠粘连。

2结果

与对照组比较，观察组术后首次出现肠鸣音时间、首次排气时间、首次排便时间均明显缩短(P均<0.05)，见表1。对照组术后出现切口感染2例、切口裂开1例、肺部感染2例，观察组分别为1、0、0例，两组比较P均>0.05。术后随访1年，观察组出现肠粘连5例，对照组为16例，两组比较P<0.05。

表1　　　　两组术后首次出现肠鸣音、首次排气、

注：与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

肠粘连主要指肠管与肠管之间、肠管与腹膜之间、肠管与腹腔内脏器之间发生的异常黏附[3]。目前腹腔手术后肠粘连的发生机制尚不完全清楚。大多数学者认为，其发生机制与组织缺血、损伤、异物刺激引发的局部过度炎症反应以及由此导致的腹膜纤溶活性降低、腹膜纤维蛋白胶状物形成和溶解动态平衡失调、组织纤维蛋白酶原激活剂活性降低、纤维蛋白酶原抑制剂活性增高有关。任何原因引起的腹膜损伤均可导致肠粘连发生[4～6]，故腹腔手术后肠粘连的发生率较高。轻度肠粘连可引起慢性腹痛，严重者可导致肠梗阻、不孕不育等，需再次手术解除粘连。

近年研究发现，提高手术操作技巧及应用腔镜等微创设备能较大限度地减轻腹膜创伤，但仍不能避免术后肠粘连的形成[7]。目前西医对行腹部手术者术后常规给予非甾体类消炎药、皮质激素、钙通道阻滞剂等药物[8，9]，能在一定程度上减轻腹腔脏器组织反应，增强肠系膜及肠管顺应性，维持肠道正常蠕动，预防肠粘连。但其副作用较多，不能长期大量使用。

中医认为，术后肠粘连归属于“积聚”、“腹痛”、“关格”、“癥瘕”、“肠结”等辨证范畴。涉及的脏腑主要有肝胆脾胃、大小肠及膀胱，绝大部分是腑。腹部手术损伤肠络，必有离经之血残留腹腔，形成蓄血，日久结成有形之物，或压迫肠管，或使肠管相互粘连，阻碍腑气通降，妨碍胃肠正常蠕动，通降受阻，不通则痛，故腹痛作矣。故认为肠粘连的发病病机与经脉损伤致气滞血瘀、热邪闭郁、肠管功能紊乱、肠腑通降下行功能失常、滞塞不通等有关。

大承气汤出自于张仲景的《伤寒论》，由大黄、厚朴、枳实和芒硝四味组成。大黄为方中君药，主要治疗阳明腑实、热结旁流、里热实证之热厥、痉病、发狂等。根据腹部手术患者术后易留瘀败血、积滞化热，本院自制剂清肠合剂在大承气汤原方基础上加入炒莱菔子、木香、炒桃仁、赤芍以加强活血祛瘀、行气消胀之功。方中大黄泻热通便，荡涤胃肠实热积滞。芒硝泻热通便，软坚润燥，以除燥坚。大黄、芒硝配合，相须为用，泻下热结之力益俊。佐以厚朴下气除满，枳实行气消痞，炒莱菔子消食除胀，木香行气止痛、健脾消食，赤芍、桃仁润肠通便、活血祛瘀。诸药合而用之，既能通里攻下、消痞除满、活血化瘀，又能通降下行胃肠气机，促进术后胃肠蠕动，预防腹部手术后肠粘连的发生。现代药理学研究发现，大承气汤可增加胃肠道蠕动，承顺胃气下行，调节胃肠运动，有助于各种毒性物质的排出，显著抑制肠源性内毒素血症，其作用机制可能与抑制炎性细胞因子的释放，清除氧自由基，保护心、肝、肾等多脏器有关[10]；提高机体细胞免疫反应，诱导淋巴细胞增殖，重建促炎与抗炎细胞因子的平衡，减轻全身炎症反应，促进肺部抗炎介质的产生、调节促炎介质-抗炎介质的平衡。其中，大黄能够增加肠蠕动，抑制肠内水分吸收，促进排便；对多种革兰氏阳性菌和阴性菌均有抑制作用[11,12]。芒硝存留肠内成为高渗溶液，阻止肠内水分吸收，使肠内容积增大，引起机械刺激，促进肠蠕动而助排便。枳实能缓解小肠痉挛，可使胃肠收缩节律增加[13]。厚朴能够兴奋肠管，促进肠蠕动，对多种菌群有抑制作用[14]。炒莱菔子能明显对抗肾上腺素对兔离体回肠节律性收缩的抑制；木香对胃肠道有兴奋或抑制的双向作用，能促进消化液的分泌；赤芍可解除腹部挛急，对兔离体或在位肠管有兴奋作用，还具有抗炎、解热作用[15]。桃仁可润肠缓下，此外还具有祛瘀血及抗炎作用。综上，清肠合剂能清除体内毒性物质，兴奋肠管、促进肠蠕动，减轻机体炎症反应，促进愈合，减少并发症，预防肠粘连发生。此外，中药灌肠药物可直接经肠黏膜吸收，利用率高；避免口服给药对胃的刺激，患者依从性高。

本研究观察组腹部手术后首次出现肠鸣音时间、首次排气时间和首次排便时间明显短于对照组；肠粘连发生率明显低于对照组，证实清肠合剂保留灌肠能促腹部术后胃肠蠕动，预防肠粘连发生。但本研究样本量相对较小，还有待于加大样本进一步研究证实。

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(收稿日期：2015-10-18)

中图分类号：R656

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)12-0041-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.013

通信作者：周永坤(E-mail： zhouyongkun@126.com)

基金项目：山东省自然科学基金资助项目(ZR2015HL110)。

*：山东中医药大学2013级博士研究生