医院医疗保险管理现状分析与发展对策

汪峰 侯敏 张文胜

摘 要：我国目前的医院医疗保险管理工作的重点集中在以下几个方面，首先，应该采取合理措施提高医院医疗保险管理水平，从医院医疗保险人员的切身利益出发，提高医疗保险参 保人员的服务满意度。对于医院医疗保险管理的现状和问题进行深入分析和研究，才能进一步健全我国的医院医疗保险管理的整体水平，有助于完善医院的各项企业管理制度，可以通过对各项奖励和惩罚制度的合理调整来进一步加强医院的医保工作的宣传和培训，对整体的医保流程进行有效监督管理。

关键词：医院；医疗保险；现状分析；发展对策

伴随着我国医疗保险方案的颁布和实施，我国的基本医疗保险制度也得到了进一步的深入发展，整体的医疗保险参保人数在逐年上升，同时覆盖人群不断扩大。如何提高医保基金的实用效率，提升合医院理利用水平等都成为了关键的医改内容。新疆维吾尔自治区肿瘤医院是新疆唯一一所集医疗、教学、科研、预防和继续医学教育为一体的三级甲等肿瘤专科医院，医院医保办在医院的医疗保险管理方面格外重视，通过对医院的医疗保险管理现状进行分析，更进一步了解了存在问题，提出了合理解决方案，此外，应该对医保管理部门的政策信息及时了解，加强部门之间的相互沟通和交流，从而立足于医院医疗保险现状进行医院医疗保险管理工作问题的研究分析，进而提出合理解决对策。

1 医院医保工作现状

（一）竞争日益激烈

在我国的医疗保险制度实施以来，我国的很多地区的定点医疗机构逐步确立，因此，患者在就医时就拥有了自由选择的空间。患者也可以根据医院的实际医疗服务水平和诊疗效果进行综合对比，从而最终选择一所就医环境良好、综合评价较高的医院。同时，参保患者还可以发挥监督主体的作用，对定点医疗机构进行监督，这些因素都导致了医院面临的竞争压力进一步加大[1]。

（二）管理难度加大

伴随着我国医保范围的不断扩大以及医保参保人员数量增加，各级医保管理经办机构的各项相关政策措施不断出台，社保的管理机构根据“总量预算、定额控制、弹性决算”的原则，加之管理部门现行的统筹基金预留保证金制度，由此也引发了医院的整体管理难度的加大以及医院管理成本的上升。从宏观角度分析，医院的管理制度存在多元发展可能。由此就很容易导致医保政策和实际医保待遇出现不对等问题[2]。所以，医保机构也需要对医保政策进行正确理解和执行，从而更好的发挥医保政策的服务作用[3]。

（三）医保政策了解不全面

医院的未来生存和发展状况直接受到医院医保工作开展的效果影响。一方面，以为医保工作的政策性特点较强，必然贯穿医疗服务整个过程，所以，需要医院的全体工作人员对医保政策深入了解和掌握，严格制定各项规则制度。另一方面，大多数的医疗保险参保患者对于具体的医保政策了解不全面，甚至存在理解偏差问题，对实际的医保流程和报销比例了解不够，由此也很容易引发对应环节的医保纠纷问题出现。

（四）信息系统建设不完善

医院信息系统是医院整体运作效率提高，诊疗质量保证的重要基础，在降低医院运作成本和提高患者诊疗满意度等方面发挥了重要作用。但是，我国目前大部分医院存在医保信息系统建设不完善的问题，无法对医院的具体医疗活动过程进行监控和管理。进而容易导致应该享受医保待遇的人员无法按时得到医保帮助，部分应该进行报销核算的账面信息无法得到及时上传。

2 医院医疗保险管理发展对策

（一）完善医保管理机构

医保管理机构应该做到分工明确、定岗定位，需要根据适当的工作职责和工作任务分配不同岗位员工的工作，同时应该让各岗位员工扎实掌握各项医保政策，从而进一步解决好参保人员对于具体问题的咨询；应该对每月的医保费用、各项信息数据进行汇总处理，为医院领导的管理和决策提供真实有效的数据信息参考。从而提高整体工作的规范性。

（二）完善医保管理服务

医疗保险管理服务水平的提高是整体发展的关键。定点医疗服务机构应该以各项政策法规为依据，不断对医保管理服务制度进行革新和完善，医院也应该采取医保质量标准化管理，在审核考察环节加强管理，完善医院的医保服务管理模式，同时制定出符合企业发展要求的医疗保险服务策略，提高具体政策实施的规范性和合理性。

（三）提高医务人员对医保政策的重视程度

医院医务人员对医保政策的重视是政策推广实施的关键。医保人员通过加强对医保政策的关注和了解可以更好的规范自身行为，提高整体的医保服务工作效率。同时，通过学习和了解各项医保政策可以更好的向提高参保人员的介绍和普及相关的医保知识内容。

（四）完善信息平台建设

医院的医保信息系统平台建设对于医院政策医保服务水平提高尤为重要，平息平台的建设完善有利于提高整体的医保信息处理效率和处理质量，提高医保流程的整体服务规范性，同时，跨越时间和空间的局限提高参保人员信息交流的便捷程度，同时可以让参保群众通过信息平台第一时间掌握医保最新动态。优化整体的医保服务流程，从而更好的服务于患者。

3 结语

通过医院医疗保险管理现状分析与发展对策研究，可以为医院的医保工作顺利开展提供参考依据。医院属于医保基金的管理和控制使用主体，所以，医院在整体的医保管理工作中尤为重要。如何在国家医改政策实施背景下做好医保管理工作至关重要。通过对医院医疗保险管理现状的分析可以有效发现医保管理过程中存在的问题和漏洞，从而更好的提出合理的解决方案，为未来的医院医保服务发展提供助力。

参考文献

[1]孟伟，丛楣华.我国城镇职工基本医疗保险费用结算管理现状分析与发展对策[J].中国初级卫生保健，2003，02：6-9.

[2]方立亿，靳启国，柳伟华，孙桂芳，王华.山东省综合医院医疗保险管理人员配置现状与对策分析[J].山东医学高等专科学校学报，2012，05：398-400.

[3]荣惠英，汪华彪，张燕.三级医院医疗保险管理现状的调查与分析[J].中国医疗保险，2011，11：52-54+57.