植入起搏感知电极处理除颤电极导线故障长期效果观察

于海波，梁延春，许国卿，刘荣，王祖禄，韩雅玲

(沈阳军区总医院，沈阳110016)

植入起搏感知电极处理除颤电极导线故障长期效果观察

于海波，梁延春，许国卿，刘荣，王祖禄，韩雅玲

(沈阳军区总医院，沈阳110016)

目的 探讨植入起搏感知电极处理埋藏式心律转复除颤器(ICD)除颤电极导线故障的效果。方法 选择3例行ICD植入后发生除颤电极导线故障患者，采用腋静脉穿刺方法额外植入一根新的起搏感知电极进行故障处理(原除颤电极的除颤线圈继续使用)。随访36～75个月、平均5年，观察植入起搏感知电极后对心律失常事件识别及治疗的准确性，以及电极导线参数的稳定性。结果 随访期间共正确识别室颤事件20次，均成功进行电击治疗，无误识别及误电击事件再发；除颤电极导线的长期感知、阈值、阻抗及高压阻抗数值均在正常范围内。结论 重置起搏感知电极处理除颤电极导线故障的长期效果较好。

心房颤动；埋藏式心脏转复除颤器；起搏感知电极；导线故障

植入埋藏式心律转复除颤器(ICD)是预防及治疗心源性猝死的常用方法[1]。ICD由脉冲发生器和除颤电极导线组成，除颤电极导线是起搏感知电极及除颤线圈的复合体，如发生故障可能引起对恶性室性心律失常的错误识别和错误治疗[2～4]。2005年1月～2011年12月我院共有78例患者首次植入ICD，其中3例发生除颤电极功能障碍，均采用额外植入一根起搏感知电极的方式进行故障处理。现分析起搏感知电极处理故障电极重置后ICD的长期工作情况及电极参数变化。

1 临床资料

1.1 基本资料 本文3例发生除颤电极功能障碍患者，男2例、女1例，冠心病2例、长QT综合征1例；起搏阻抗均呈间断或持续增高(>2 000 Ω)，其中1例合并起搏阈值明显增高(>7.5 V)，除颤线圈高压阻抗均正常。由于误感知，3例患者分别接受2、11、17次误电击治疗。心脏X线影像学检查未见明显异常。结合故障表现及程控参数，考虑3例患者除颤电极的起搏感知电极内部可能发生了部分断裂。

1.2 起搏感知电极重置 3例均额外植入一根起搏感知电极： 术中切开囊袋，发现电极与脉冲发生器连接均无松动表现；分离脉冲发生器及电极导线未发现电极磨损及绝缘层破裂；测试电极导线的各项参数与术前体外测试结果吻合。3例患者均采用腋静脉穿刺的方法，额外植入一根新的5076起搏感知电极(美国美敦力公司)，2例植于右心室心尖部，1例植于间隔部。测试参数良好后，将其尾端与原电极的除颤线圈尾端连接于脉冲发生器上，原除颤电极的起搏感知电极旷置，采用T-Shock方法诱发室颤，并测试除颤阈值，监测高压阻抗。植入后均一次15 J成功除颤，高压阻抗无动态变化。

1.3 随访 重置起搏感知电极术后1、3、6、12个月，此后每半年随访1次，电击治疗或患者有不适症状随时随访。观察心律失常事件发作和治疗情况，判断有无识别及误治事件发生，检测起搏电极的阻抗、感知、阈值及除颤线圈阻抗的变化。重置电极后3例均随访36～75个月、平均5年，其中2例随访期间由于起搏器脉冲发生器正常电池耗竭进行脉冲发生器更换，保留原电极。3例均未再发生误感知导致误识别、误电击事件；分别发生8、11、1次室颤事件，均成功进行电击治疗。诊室监测的心室起搏阈值、阻抗、感知、除颤线圈阻抗均在正常范围内，ICD动态记录的起搏阻抗、感知及高压阻抗曲线均在正常范围内，见表1。

2 讨论

用于ICD的除颤电极导线将起搏感知电极及除颤线圈导线进行整合，其内径较普通电极导线粗大，电极导线的故障发生率偏高，最易发生电极导线故障的位置为锁骨下静脉血管穿刺处，与患者锁骨与第一肋骨之间间隙宽度、术肢的活动强度，不适当用力方式等有关。临床上可采取腋静脉穿刺或头静脉剖开的办法尽量规避。

表1 3例重置起搏感知电极后ICD电极导线长期随访参数变化范围

注：P/S为右心室起搏/感知电极导线；RV为右心室；SVC为上腔静脉；表中电极参数范围来自于每次随访的程控报告。

临床上有三种方法可处理除颤电极导线故障，第一种为旷置原除颤电极，再重新植入一根新的除颤电极；第二种为额外植入一根起搏感知电极，沿用原除颤电极的除颤部分，但前提是原电极的除颤功能正常[5]；第三种为拔除整根除颤电极后再植入新的除颤电极[6,7]，这种方式主要考虑到除颤电极较粗大，血管容量有限，多根电极体内留置对三尖瓣的损伤作用增加等因素，在电极拔出经验较丰富的中心应用较多，但考虑到拔除除颤电极带来的围手术期风险，未合并感染的电极故障非电极拔出的Ⅰ类适应证[8]，故不建议此种方法作为常规治疗方法。若ICD植入患者的除颤电极仅仅是起搏感知功能发生故障，而除颤线圈及除颤功能完好，则采用第二种方法较好，其起搏感知电极内径更细、更容易植入，且效价比高、并发症少、患者容易接受。大规模临床研究表明，63%的除颤电极故障可通过额外植入起搏感知电极解决，需要重新植入新的除颤电极进行干预的比例很低[5]；年轻或预期生存期长者采用拔出故障电极后再重新植入的方法可能远期获益更加明显[9]。

ICD电极导线参数的长期随访在除颤电极故障的识别及治疗中尤其重要[10]，起搏阈值、起搏阻抗、感知、高压阻抗均为评价除颤电极功能必不可少的参数。通常伴有起搏阻抗间断或起搏阻抗持续超过2 000 Ω，起搏感知电极内部断裂的可能性非常大，此时多伴有起搏阈值的改变；若起搏阻抗低于200 Ω，则存在绝缘层损伤的风险。高压阻抗的范围通常为30～100 Ω，若偏离此范围，除颤线圈故障的可能性增加。随访中不仅要观察即刻测试的参数是否正常，还要关注长期的变化范围，若阻抗在短期内迅速变化，亦要注意故障发生的风险。

除颤电极故障的表现方式有其特异性，部分患者电极导线故障的首发表现即为误电击治疗。研究表明，高达76%的ICD电极导线故障患者都会发生不同程度地误电击治疗[5]。额外植入起搏感知电极处理除颤电极故障后可通过电极导线的长期参数变化及ICD对室性心律失常事件的识别治疗能力、误诊及误治发生情况来判定治疗的有效性。

本研究3例患者电极故障处理后平均随访5年，电极导线参数均在正常范围内，再无误电击发生，可正确识别室颤且除颤治疗成功，证实额外植入一根起搏感知电极处理电极故障的长期有效。对于存在电极故障的患者，建议携带远程监护设备以协助长期的随访跟踪，以利于提前发现问题并及时干预[11]。目前国内植入ICD的例数较少，本研究的结论还有待更大规模的临床观察证实。随着皮下ICD[12,13]、无导线起搏[14,15]等新技术的进一步发展和应用，电极导线故障发生率有望降低。

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辽宁省科学技术计划面上项目(2015020418)。

梁延春(E-mail: liangyanchun@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.030

R318.11

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1002-266X(2016)20-0078-03

2016-01-02)