心房颤动患者环肺静脉消融术术后左心房肺静脉嵴及各肺静脉直径的变化

秦续潭，刘浩，王强，覃诗耘，李伟

(广西医科大学第一附属医院，南宁530021)

心房颤动患者环肺静脉消融术术后左心房肺静脉嵴及各肺静脉直径的变化

秦续潭，刘浩，王强，覃诗耘，李伟

(广西医科大学第一附属医院，南宁530021)

目的 探讨环肺静脉消融术对心房颤动(简称房颤)患者左心房肺静脉嵴及各肺静脉直径的影响。方法 选择接受环肺静脉消融术的房颤患者30例，分别于术前、术后24～48 h、术后3个月经食管超声排除左心耳血栓并测量肺静脉嵴宽度，同时测量左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉直径及右下肺静脉开口处血流速度。结果 患者均成功完成手术，术后均维持窦性心律。术后24～48 h左上肺静脉直径、左下肺静脉直径、右上肺静脉直径均较术前减少(P均<0.05)，右下肺静脉血流速度、肺静脉嵴宽度均较术前增加(P<0.05或<0.01)；术后3个月肺静脉嵴宽度较术前减少(P<0.05)，左下肺静脉直径较术后24～48 h增加(P<0.05)，右下肺静脉血流速度、肺静脉嵴宽度较术后24～48 h降低(P<0.05或<0.01)；其余各指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论 环肺静脉消融术术后对房颤患者早期左心房功能可能有一定损伤；但远期对左心房功能及窦性心律的维持具有积极作用。

心房颤动；经食管超声；环肺静脉消融术；肺静脉嵴宽度；肺静脉直径

心房颤动(简称房颤)是临床最常见的心律失常之一，环肺静脉消融术是目前开展的最有效的治疗房颤的方法。研究表明，位于肺静脉内的异位兴奋灶是诱发房颤的重要原因[1]，大部分阵发性房颤起源于肺静脉，左心耳肺静脉间嵴也参与房颤的折返和局灶性形成。本研究探讨心房颤动患者环肺静脉消融术后左心房肺静脉嵴、各肺静脉直径的变化及临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年10月～2015年7月我院诊治的房颤患者30例，男20例、女10例，年龄(47.9±10.2)岁，阵发性房颤23例、持续性房颤7例，房颤持续时间<6个月21例、6～12个月6例、>12个月3例，合并高血压6例。排除甲亢心脏瓣膜病、左房内径>50 mm、左房血栓、年龄<18岁及>75岁患者。

1.2 治疗方法 患者均行环肺静脉消融术：首先在Carto3指导下行左房、肺静脉三维建模及电解剖标测，然后行左、右肺静脉的环肺静脉消融术，以左、右肺静脉电位均消失为手术终点。术后患者均维持窦性心律，应用华法林维持国际标准化比值(INR)处于2～3，常规应用胺碘酮3个月。

1.3 相关指标观察 患者分别在术前、术后急性期(24～48 h)、术后远期(术后3个月)经食管超声检查排除左心耳血栓；测量肺静脉嵴宽度及左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉直径及右下肺静脉开口处血流速度。

2 结果

30例患者均成功完成环肺静脉消融术，术后均维持窦性心律，术后3个月内均未出现血栓、心包填塞、肺静脉狭窄、心房食管瘘等并发症。术后24～48 h左上肺静脉、左下肺静脉及右上肺静脉直径均较术前减小(P均<0.05)，右下肺静脉血流速度、肺静脉嵴宽度均较术前增加(P<0.05或<0.01)；术后3个月肺静脉嵴宽度较术前减小(P<0.05)，左下肺静脉直径较术后24～48 h增加(P<0.05)，右下肺静脉血流速度、肺静脉嵴宽度较术后24～48 h降低(P<0.05或<0.01)；其余各指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

3 讨论

环肺静脉消融术是目前治疗阵发性房颤最主要的方法，通过消融能量对左心房局部心肌造成损伤，使肺静脉电位与左心房电隔离，阻断房颤传导路径，从而达到治疗房颤的目的。Lin等[2]报道，房颤患者肺静脉开口直径显著大于非房颤患者，肺静脉起源的房颤患者的肺静脉开口直径显著大于非肺静脉起源(异位灶位于上腔静脉、界嵴等部位)的房颤患者。Schwartzman等[3]发现，房颤患者肺静脉直径大于正常人，持续性房颤患者肺静脉直径明显大于阵发性房颤患者。赵子文等[4]研究发现，房颤时犬肺静脉心肌袖Calpain I因子表达显著高于左心房，提示房颤患者肺静脉心肌袖和左心房组织学重构程度是有差异的，而这种差异可引起肺静脉心肌袖和左心房间出现静脉波折返，导致房颤的发生及持续。Halssaguerre等[5,6]研究结果进一步发现，对于肺静脉起源的房颤，致心律失常性肺静脉的开口直径显著大于非致心律失常性肺静脉的开口直径，提示致心律失常性肺静脉可能存在结构异常，且房颤局部灶多位于左上、右上、右下肺静脉，极少存在于右下肺静脉。

表1 房颤患者CPVA术前及术后经食道超声测量各指标比较±s)

注：与术前比较，*P<0.05，△P<0.01；与术后24～48 h比较，#P<0.05,▲P<0.01。

本研究结果显示，环肺静脉消融术术后24～48 h左心耳肺静脉嵴宽明显增加，远期逐渐变窄并小于术前。左心耳肺静脉嵴是一条起源于左上肺静脉口、终于左上下肺静脉嵴的条形肌束，具有隔离左上肺静脉口和左心耳的作用，嵴部突向左心房腔内，使消融导管难以稳定贴靠，易存在消融线裂隙，导致术后房性心律失常的发生。姜其钧等[7]研究发现，左心耳与左侧肺静脉间嵴的宽度可能与环肺静脉电隔离术术后早期房性心律失常有关。由于左心耳肺静脉嵴的存在，左侧肺静脉结构比右侧肺静脉复杂，术中所需消融能量及时间均多于其他部位。术后急性期左心耳肺静脉嵴部易发生水肿，表现为左心耳肺静脉嵴部增宽，其可能原因为：①射频消融术后早期心房肌细胞的功能仍然处于顿抑状态，影响心肌细胞的电-机械耦联过程[8,9]。②消融能量直接作用于心房肌，导致导管头端接触的心内膜产生热损伤，使嵴部附近心房肌水肿坏死；术后瘢痕形成，瘢痕挛缩也可能是左心房结构重构导致中期缩小的原因之一[10,11]。③广泛的左心房线性损伤对心房内的电传导尤其是左心房优势传导通路的损伤和阻碍，使左心房收缩暂时失去正常的协调性，从而使嵴部短期内增宽，同时短期内可能会有嵴部参与折返的心律失常发生[12]。随着心肌水肿逐渐减轻及左心房电重构，房颤维持机制不再发生，左心耳肺静脉嵴宽逐渐变窄并恢复到窦性心律时的正常水平，使结构逆转，结构的逆转有利于长期窦性心律的维持[13]。但左心耳肺静脉嵴短期内水肿可能会引起心房顿抑，使短期内血栓形成的风险增大。

本研究中术后24～48 h左上、左下、右上肺静脉直径均变小，说明射频消融过程中消融能量引起的水肿以左上、左下、右上肺静脉开口为主，环肺静脉消融术对左上、左下、右上肺静脉的影响较大。原因可能为消融导管在上述肺静脉侧放电时间及房颤局灶电位多来自于上述肺静脉；同时右下肺静脉血流速度术后24～48 h及术后3个月均较术前明显增快，说明长期房颤会造成左心房内血流变慢，而窦性心律的维持及左心房电解剖逆重构有利于血液摄入，左心房收缩、舒张能力变强，从而改善左心房功能，减少血栓的发生。

综上所述，房颤患者环肺静脉消融术术后急性期对房颤患者左心房功能可能有一定损伤，但随着窦性心律的恢复和维持、心肌水肿的消除，远期对左心房功能及窦性心律的维持具有积极作用。

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广西医疗卫生重点科研课题(重200923)。

刘浩(E-mail: liuhaomd@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.028

R541.7

B

1002-266X(2016)20-0073-03

2015-11-27)