革兰阳性菌、革兰阴性菌血流感染致脓毒症患者血清降钙素原水平变化及意义

邹秀丽，吴铁军，崔玉静，田辉，张喜红，曲爱君，田锁臣

(聊城市人民医院，山东聊城252000)

革兰阳性菌、革兰阴性菌血流感染致脓毒症患者血清降钙素原水平变化及意义

邹秀丽，吴铁军，崔玉静，田辉，张喜红，曲爱君，田锁臣

(聊城市人民医院，山东聊城252000)

目的 检测革兰阳性(G+)菌、革兰阴性(G-)菌血流感染致脓毒症患者血清降钙素原(PCT)水平变化，探讨其意义。方法 选取脓毒症患者124例，血细菌培养结果均阳性且为单一菌种，其中G-菌感染41例(G-菌组)、G+菌感染83例(G+菌组)。两组均在应用抗生素治疗前取血，计数WBC及中性粒细胞百分比(NEU%)，采用酶联荧光法检测血清PCT及高敏C-反应蛋白(hs-CRP)，进行急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭(SOFA)评分，统计28天死亡率，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析血清PCT、hs-CRP水平及WBC数量、NEU%鉴别脓毒症患者G+菌、G-菌血流感染的效能。结果 G+菌组血清PCT水平低于G-菌组(P<0.01)，两组hs-CRP、WBC及NEU%比较差异无统计学意义(P均>0.05)。血清PCT水平诊断脓毒症患者G-菌血流感染的AUC为0.867(95%CI为0.789～0.946，P=0.000)，敏感性为76.9%，特异性为89.2%；其余指标不能鉴别G+、G-菌血流感染。G-菌组的APACHEⅡ评分、SOFA评分及28天死亡率均高于G+菌组(P<0.05或<0.01)。G-菌组血清PCT水平与SOFA评分呈正相关(r=0.54，P<0.05)。结论 血清PCT水平可鉴别G-菌与G+菌血流感染而导致的脓毒症，且可反映病情严重程度及预测预后。

脓毒症；降钙素原；革兰阴性菌；革兰阳性菌；血流感染

脓毒症是由感染引起的全身炎性反应综合征(SIRS)，病情凶险、病死率高。在导致脓毒症的各类感染中，血流感染被认为是影响脓毒症患者预后的重要因素。目前，临床常用降钙素原(PCT)、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)等指标对脓毒症进行早期诊断及预后评估，但上述指标对快速鉴别血流感染致病菌种类的相关报道较少。本研究探讨革兰阳性菌(G+菌)、革兰阴性菌(G-菌)血流感染致脓毒症患者血清PCT水平变化及意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月～2014年12月我院ICU收治的成年脓毒症患者124例，诊断标准参照2008国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南[1]。均于应用抗生素前留取血标本，血细菌培养结果均阳性且为单一菌种(真菌、混合菌感染除外)。G-菌感染41例(G-菌组)，男24例、女17例，年龄24～87(64.5±17.4)岁；G+菌感染83例(G+菌组)，男55例、女28例，年龄23～94(58.8±17.9)岁；两组性别、年龄具有可比性。排除标准：应用刺激细胞炎症介质释放的药物，烧伤，小细胞肺癌，甲状腺癌，使用CD3单克隆抗体治疗，长期严重器官灌注异常。

1.2 相关指标观察 两组均在应用抗生素治疗前

行以下指标检测。①WBC数量及中性粒细胞百分比(NEU%)：采用流式细胞术计数WBC及NEU%。②血清PCT、hs-CRP：采用酶联荧光法，试剂盒由梅里埃诊断产品(上海)有限公司提供，检测仪器为MINIVIDAS。③慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭(SOFA)评分：根据入ICU第一个24 h内最差的数据进行APACHEⅡ评分和SOFA评分，具体方法参照文献[1]。④ 28天死亡率：以患者28天转归情况为终点，计算死亡率。

2 结果

2.1 两组血清PCT、hs-CRP水平及WBC数量、NEU%比较 见表1。

表1 两组血清PCT、hs-CRP水平及WBC数量、NEU%比较[M(P25,P75)]

注：与G-菌组比较，*P<0.01。

2.2 血清PCT、hs-CRP水平及WBC数量、NEU%鉴别G+菌、G-菌血流感染的效能 以ROC曲线下面积(AUC)=0.5为界值，血清PCT水平诊断脓毒症患者G-菌血流感染的AUC为0.867(95%CI为0.789～0.946，P=0.000)；PCT的最佳截断值为17.48 ng/mL，此时Youden指数最大为0.661，识别G-菌血流感染的敏感性为76.9%、特异性为89.2%。血清hs-CRP水平及WBC、NEU%不能鉴别脓毒症患者G+菌、G-菌血流感染。见表2。

表2 血清PCT、hs-CRP水平及WBC、NEU%诊断脓毒症患者G-菌血流感染的 ROC结果

2.3 两组APACHE Ⅱ评分、SOFA评分及28天死亡率比较 G-菌组APACHEⅡ评分、SOFA评分均明显高于G+菌组(P均<0.05)，见表3。G+菌组28天死亡5例、死亡率为6.02%，G-菌组分别为9例、21.95%，两组28天死亡率比较P<0.01。

2.4 血清PCT水平与APACHEⅡ评分、SOFA评分的相关性 G-菌组血清PCT水平与SOFA评分呈正相关(r=0.54，P<0.05)，与APACHEⅡ评分不相关(P>0.05)；G+菌组血清PCT水平与APACHEⅡ评分、SOFA评分均无关(P均>0.05)。

表3 两组APACHEⅡ评分、SOFA评分比较(分，

注：与G-菌组比较，*P<0.01。

3 讨论

细菌性血流感染是严重的全身性感染，病情可迅速进展，易发展为严重脓毒症和脓毒症休克，病死率较高[2]。血流感染早期可仅表现为发热，血培养阳性是诊断的“金标准”，但血培养耗时较长，阳性率较低，且培养过程受多种因素的影响，故对血流感染早期诊断有一定局限。

大规模的流行病学调查结果显示，G-菌血流感染致脓毒症患者病情更严重[3]。传统炎性指标如WBC、NEU%、hs-CRP等在诊断感染时有一定意义，但在鉴别致病菌种类方面价值有限。PCT是降钙素的前体蛋白质，当机体发生全身性感染时体内PCT水平显著升高[4,5]。其可用于鉴别急性细菌性感染和病毒性感染，对脓毒症的早期诊断及危重程度评估有重要价值，PCT水平越高提示病情越重、预后越差[6,7]。但目前PCT水平检测对区分G-菌和G+菌感染的报道较少，且结果不一。Charles等[8]研究显示，G-菌血流感染致脓毒症患者血清PCT水平显著高于G+菌血流感染者。Brodská等[9]发现，G-菌血流感染致脓毒症患者血清PCT水平高于G+菌组和真菌组。但Clec′h等[10]研究发现，37例G+菌血流感染和41例G-菌血流感染致脓毒症患者血清PCT水平比较差异无统计学意义。本研究结果显示，G-菌血流感染致脓毒症患者血清PCT水平明显高于G+菌血流感染者。G-菌细胞壁主要成分是脂多糖，当细菌自溶或黏附于其他细胞时产生大量内毒素释放入血，内毒素作为促炎细胞因子可二次刺激机体产生和释放PCT。Dandona等[11]观察到给健康志愿者体内注射内毒素可引起TNF、IL-6及PCT水平成倍增加，血PCT水平高峰延迟出现；提示内毒素可直接刺激血PCT释放。本研究中G-菌组、G+菌组血清hs-CRP水平比较无统计学差异，可能原因为hs-CRP半衰期长，机体受手术、外伤等单一刺激后hs-CRP水平升高，恢复到基线水平往往需要数天时间； hs-CRP特异性差，创伤、手术、烧伤、急性胰腺炎、炎性疾病、肿瘤、心肌梗死等均会引起hs-CRP水平升高[12]。本研究两组WBC数量和NEU%比较无明显统计学差异；原因可能为微生物感染时WBC数量可增多、减少甚至缺乏，且检测时操作不规范、不熟练也可影响细胞计数结果。相比hs-CRP、WBC数量、NEU%等传统炎症标志物，PCT在鉴别G-菌血流感染致脓毒症方面具有更高的敏感性和特异性， ROC曲线结果显示，其AUC为0.867，当PCT截断点为17.48 ng/mL时，其敏感性和特异性分别为76.9%、89.2%；提示PCT可用于诊断G-菌血流感染致脓毒症。

APACHE Ⅱ评分和SOFA评分是目前ICU中应用较为广泛的评估病情严重程度的评分系统。本研究结果显示，G-菌血流感染致脓毒症患者血清PCT水平与APACHE Ⅱ评分和SOFA评分均呈正相关，血清PCT水平可反映脓毒症患者病情严重程度及预后[13]。SOFA评分是一个动态描述脓毒症相关脏器功能障碍的量化评分指标。杜斌等[14]研究认为，SOFA评分可以较好地预测患者在ICU住院期间多器官功能障碍综合征的发生及预后。本研究中G-菌组的APACHE Ⅱ评分、SOFA评分均明显高于G+菌组，28天死亡率亦高于G+菌组，进一步提示G-菌血流感染致脓毒症患者病情更严重、预后更差；相关性分析结果显示，G-菌组血清PCT水平与SOFA评分呈正相关，提示血清PCT水平可反映G-菌血流感染所致脓毒症的危重程度。

总之，血清PCT水平可用于鉴别G-菌与G+菌血流感染而导致的脓毒症，且可反映病情严重程度及预测预后。

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聊城市科学技术发展计划项目。

吴铁军(E-mail: tiejunwu@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.28.027

R631

B

1002-266X(2016)28-0075-03

2015-12-08)