保留薄层颞肌数字化三维成形钛网修补标准外伤大骨瓣减压术后颅骨缺损

李金亮，肖　锋，吴俊波，陈小萍，袁晓兵，杨　杰，易宇光，许　歆，杨俊博

(萍乡市第二人民医院脑外科，江西　萍乡　337000)



保留薄层颞肌数字化三维成形钛网修补标准外伤大骨瓣减压术后颅骨缺损

李金亮，肖锋，吴俊波，陈小萍，袁晓兵，杨杰，易宇光，许歆，杨俊博

(萍乡市第二人民医院脑外科，江西萍乡337000)

摘要:目的:探讨标准外伤大骨瓣减压术后颅骨缺损采用硬膜外保留薄层颞肌结合数字化三维成形钛网进行颅骨修补的临床应用价值。方法:回顾126例颅骨修补病例，其中保留薄层颞肌组45例，颞肌下组39例，颞肌外组42例，对三组病例术后外形满意度及术后并发症进行比较。结果:保留薄层颞肌组并发症2例，外形满意度100%;颞肌下组出现并发症16例，外形满意度100%;颞肌外组出现并发症15例，外形满意度88%，差异具有统计学意义。结论:保留薄层颞肌数字化三维成形钛网修补标准外伤大骨瓣减压术后颅骨缺损优于颞肌外组及颞肌下组。

关键词:颅骨缺损;保留薄层颞肌;数字化三维成形钛网

颅骨缺损是神经外科颅脑术后较常见的后遗症，常需行颅骨修补术。如何将颅骨缺损修复得更加完美，减少术后并发症是当前国内外学者研究的热点。我科2007年4月～2011年8月应用数字化三维成形钛网行颞肌外、颞肌下行颅骨修补81例，发现并发症较多，2011年9月始我们开始采用保留薄层颞肌数字化三维成形钛网修补标准外伤大骨瓣减压术后颅骨缺损，已完成45例，与以往手术方式进行比较，保留薄层颞肌数字化三维成形钛网修补标准外伤大骨瓣减压术后颅骨缺损优于颞肌外组及颞肌下组。现报道如下。

1　资料与方法

1．1一般资料2007年4月～2011年8月收治颅骨缺损患者81例，应用数字化三维成形钛网行颞肌外、颞肌下行颅骨修补。颞肌下组39例，男33例，女6例;年龄18～61岁，平均37．5岁; 34例为颅脑损伤去骨瓣减压术后患者，5例为脑出血去骨瓣减压术后患者。颞肌外组42例，男35例，女7例;年龄20～62岁，平均39．5岁，26例为颅脑损伤去骨瓣减压术后患者，6例为脑出血去骨瓣减压术后患者。

2011年9月11月～2014年11月收治颅骨缺损患者45例。应用保留薄层颞肌数字化三维成形钛网修补标准外伤大骨瓣减压术后颅骨缺损，男28例，女17例;年龄22～63岁，平均42．4岁，40例为颅脑损伤去骨瓣减压术后患者，5例为脑出血去骨瓣减压术后患者。修补时间:颅脑损伤术后3～6个月。

三组病例在年龄、性别、术前病情等方面差异无显著性(P＞0．05)，具有可比性。

1．2手术时机颅骨缺损后3～6个月后，无感染、溃疡等不利于切口愈合的因素。

1．3术前准备所有患者均无手术禁忌症，均常规行头颅CT薄层扫描，层厚2 mm，并进行颅骨三维重建，以得到颅骨完整的三维数据，将数据发给钛网生产公司，制造出与患者颅骨缺损完全一致的三维个性化钛网修复体，灭菌备用。

1．4手术方法所有患者均采取气管插管全麻。(1)沿原切口切开头皮，额顶部尽量切到骨膜，沿骨膜外分离，帽状腱膜与新生硬脑膜有潜在间隙，颞部切开头皮后，用电刀顺肌纹切开到骨质，从原颞部切口止点处向上逆行剖开颞肌，硬脑膜外保留部分薄层颞肌，到颞底切断薄层颞肌暴露颞底骨质，用电刀分离，减少出血，分离过程中电刀热量尽量调至低值，并不断用生理盐水冲洗术区减少脑组织受热，完全暴露颅骨缺损区。(2)应用数字化塑形钛网。(3)直接将钛网置于骨窗处，颞部可达到颧弓下，看颞底骨质保留程度决定是否需要螺钉固定，颧弓和钛网间无间隙。(4)中心位置处硬膜外保留的薄层肌肉组织用1号丝线悬吊在钛网上，减少钛网下空腔。(5)颞肌颞侧用7号丝线对位缝合，上缘用丝线固定于帽状腱膜上。(6)钛网外留置引流管持续引流。(7)全层缝合皮肤，加压包扎。常规应用抗生素预防感染，1～2天拔除引流管，10～12天拆线。

1．5评价标准手术由同一医生或操作技术水平基本一致的医生进行，术后从术中硬脑膜破损、脑脊液漏，头皮坏死、钛网外露，外形满意度，咀嚼时疼痛及癫痫并发症发生情况进行比较，分析判断各种手术方式优劣。

2　结果

对术中硬脑膜破损、脑脊液漏，头皮坏死、钛网外露，咀嚼时疼痛及癫痫并发症发生情况及外形满意度进行比较，分析判断三种手术方式发现保留薄层颞肌组术后并发症明显少于其他两组，患者外形满意度高(见表1)。

表1　三种手术方式并发症及外形满意度

3　讨论

标准外伤大骨瓣减压术主要应用于严重颅脑外伤，大量脑出血，弥漫性脑肿胀或大面积脑梗塞等患者的抢救治疗。去骨瓣减压术后的颅腔少了有效的屏障，患者常有较重的不安全感等思想负担，且可引起头痛、头晕、怕振动等症状。去骨瓣区往往在颅压增高外凸，颅压降低时凹陷这样不仅影响到患者的外形，在外凸时卡压脑组织影响到大脑的血液循环危害到了脑的功能，去骨瓣后低颅压可影响脑脊液的循环。Sakamoto等［1］利用CT灌注成像技术观察到颅骨缺损患者修补术后缺损侧和对侧脑血流明显提高回复良好。为了减少继发的损害、恢复颅腔的密闭性，保持生理性颅内压稳定，减轻颅骨缺损的症状。无禁忌证者都应行颅骨修补。李进京等［2］报道对大骨瓣减压术后颅骨缺损患者进行早期颅骨修补是安全的，对患者的神经功能恢复和预后的改善是有效的。一般认为开颅术后3～6个月修补为宜;儿童则3～5岁后即可做成形手术。其目的主要是保护颅内容物及外观完整性，标准外伤大骨瓣减压术由于骨瓣去除范围较大，给后期修补带来一定困难。随着医学影像技术的不断发展，应用数字化三维成形钛网修补颅骨缺损有明显优势。最大程度地符合生理解剖形态，使修补后外观更自然，缩短麻醉及手术时间。

钛网放置位置既往有多种观点，或热衷于颞肌外或热衷颞肌下。颞肌外修补法操作简便，手术时间短，分离皮瓣时出血少，通过既往病例我们发现并发症较多。颞部头皮较薄，在大弧度颅骨塑形使皮瓣面积相对较小，勉强缝合后导致局部血运不佳，缺血坏死及钛网外露。钛网直接压迫颞肌，颞肌萎缩，影响患者咀嚼功能，咀嚼时疼痛。术侧颞肌长期压迫脑皮质，甚至中线移位，加重头痛、头晕症状，甚至癫痫发作。钛网与颧弓间存在间隙，额骨角突后欠饱满，外形满意度88%。

颞肌下修补法也有较多缺陷。去骨瓣减压术后，局部侧枝循环建立，皮瓣、颞肌参与脑组织供血，完全颞肌剥离颞肌时，脑组织血供减少，脑组织对缺血、缺氧和损伤极其敏感，易导致癫痫发生，导致癫痫发作［3］。在分离颞肌时，容易将硬脑膜分破，造成脑损伤、脑脊液漏及增加术后感染风险。

颞肌起自颞窝，肌束如扇形向下会聚，通过颧骨的深面，止于下颌骨，其主要作用使下颌骨上提，上提的力量主要取决于颧突处颞肌，颞肌主要血供为:颈外动脉发出上颌动脉，由上颌动脉发出两支分支，即颞深前动脉和颞深后动脉，供应颞肌［4］。我们认为行标准外伤去骨瓣减压术时，剥离颞肌时尽量用神经剥离子锐性分离，避免用电刀剥离，保留完整颞肌骨膜，以免损伤颞肌深部供血动脉。取颞肌筋膜或人工硬脑膜修补硬膜。

治疗组采用硬膜外保留薄层颞肌，在颞骨骨膜下，减张缝合的硬脑膜上逆行分离颞肌，保持颞肌适当张力等方法保护颞肌［5］，且能尽量保留颞深前动脉和颞深后动脉对脑组织供血，脑组织缺血程度能降到最低限度，用电刀分离，减少出血，分离过程中电刀热量尽量调至低值，并不断用生理盐水冲洗术区减少脑组织受热，减少癫痫发作;避免损伤硬脑膜，引起脑脊液漏;钛网对颞肌无卡压，不会咀嚼时疼痛;皮瓣上附有大部分颞肌，不会影响皮瓣血运，皮瓣不会坏死，钛网外露;钛网与颧弓间无间隙，外形好。

从本研究结果来看，我们认为保留薄层颞肌修补标准外伤大骨瓣减压术后颅骨缺损，能减少并发症，外形更满意，值得临床推广。

参考文献:

［1］Sakamoto S，Eguchi K，Kiura Y，et al．CT perfusion imaging in the syndrome of the sinhing skin flap before and after cranioplasty［J］．Clin Neurosurg，2006，108: 583．

［2］李进京，于龙，刘书深，等．颅脑损伤去大骨瓣减压术后早期颅骨修补28例临床体会［J］．中国医学创新，2012，9(2) : 89－90．

［3］Janecka IP．New reconstructive tschnologies in skull base surgery: role of titanium mesh and polyethylene［J］．Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，126: 396－401．

［4］柏树令．系统解剖学［M］．第5版．北京:人民卫生出版社，2001: 72－73．

［5］朱福彬，温小华，曾华元，等．逆行分离颞肌在颅骨修补术中的应用［J］．赣南医学院学报，2013，33(3) : 435．

(收稿日期:2015－05－11) (责任编辑:敖慧斌)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．040

中图分类号:R651．1

文献标志码:A

文章编号:1001－5779(2016) 01－0114－03