冠心病痰浊证研究进展

李赵陵 王阶 安宇

摘要：痰浊证作为冠心病主要证候，除临床症状体征明确，还与相关基因多态性、血浆代谢组学、蛋白质代谢组学、尿液代谢组学等指标有一定对应关系，其中血脂指标与冠心病痰浊证关系密切，进一步研究可作为证候诊断的依据，并指导临床治疗，为中医证候学走向国际化提供了良好的基础。本文基于相关研究，认为中医治疗冠心病应在化痰基础上注重痰瘀同治，注意控制血脂指标，以此提高临床疗效，并期望在目前尚未建立的冠心病痰浊证疗效评价系统方面进行深入研究。

关键词：痰浊证；冠心病；中医证候；综述

中图分类号：R228；R259.414 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）05-0131-03

Research Progress in Phlegm Syndrome of Coronary Heart Diseases LI Zhao-ling1，2， WANG Jie1， AN Yu1，2 （1. Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China； 2. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

Abstract： Phlegm syndrome， as the main syndrome of coronary heart diseases， not only its clinical signs and symptoms are clear， but also related with gene polymorphism， plasma metabolomics， genomics protein metabolism and urine metabolomics indicators， especially the close connection between serum lipids and phlegm syndrome in coronary heart diseases. The further research on the connection can be used as the references for the syndrome diagnosis and clinical treatment guidance， and provide solid foundation for TCM syndromes toward internationalization. This article pointed out that the treatment of coronary heart diseases should retain Chinese characteristics， focus on the basis of the phlegm syndrome， and pay attention to control lipid levels， in order to improve the clinical efficacy， and look forward to making progress in in-depth study on efficacy evaluation system of phlegm syndrome in coronary heart diseases.

Key words： phlegm syndrome； coronary heart diseases； TCM syndrome； review

中医辨证论治冠心病具有一定优势。在我国传统中医学思想中，巢元方提出“百病皆由痰作祟”。痰浊作为诸多病症的主要证候及病因，近些年引起了国内中医学者的重视。根据笔者对近年痰浊证相关文献统计，冠心病痰浊证的研究所占比重最大。兹就近年冠心病痰浊证研究进行回顾并加以分析。

1 痰浊是冠心病核心病机之一

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”认为冠心病属中医“胸痹”“心痛”范畴。并将其病机归为胸阳不足，阴邪搏结所致，乃本虚标实之证。《症因脉治》云：“胸痹之因，饮食不

节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闷食闷痛之症作矣。”说明痰浊血瘀为冠心病重要的致病因素。

冠心病中痰浊证分布十分广泛。有报道，对1069例冠心病心绞痛患者的研究显示，气虚痰浊证占22%[1]；对2000-2010年相关文献统计显示，11308例冠心病患者中，痰浊证患者2742例（24.25%），位列各证候排名首位[2]。有学者曾对福州507例汉族冠心病确诊患者进行调查，发现痰浊证占27.4%[3]，表明痰浊证已成为继气虚证、血瘀证之后冠心病的又一主要证候。临床上，冠心病本虚标实的病机以气虚证为前提，因气虚至一定程度之后，无力推动血液、痰液运化，积聚成瘀，致血瘀阻络或痰浊闭阻，形成血瘀证、痰浊证等实证[4]。有学者认为，痰浊证成因包括气虚生痰、湿热生痰和气滞生痰，且三者与现代人饮食起居、生活习惯、情绪波动等有密切关系，指出本病并非单纯生理性疾病，而是心身疾病的一种，符合生物-心理-社会的现代医学模式[5]。对冠心病痰浊证发病影响因素的研究显示，其从高到低排列秩序为高嘌呤饮食、高脂血症、性别、胆固醇水平、性格、高盐饮食、心绞痛类型、体质指数、年龄、糖尿病[5]。因此，深入研究痰浊证的症状体征与相关指标的关系，有利于指导临床冠心病的治疗。

2 冠心病痰浊证症状及其相关指标关系研究

2.1 症状

中医诊疗体系中诊断证候的主要依据是患者自身的症状，根据《中医病证诊断疗效标准》[6]，痰浊证的症状为气短、倦怠乏力、自汗、胸闷、心悸、咳嗽、形体肥胖、白痰、腰膝酸软、肢体麻木、眼周色黯、面红、口黏腻、畏寒肢冷等。有研究运用多元相关对应方法，对1069例冠心病心绞痛患者69个症状体征进行分析，得出痰浊证素症状及其权重：形体肥胖（0.022 271 3）、头晕（0.023 627 9）、倦怠乏力（0.024 365 5）、舌白胖（0.024 473）、肢体沉重（0.033 036）、胸闷（0.039 072 5）、渴不多饮（0.096 437 8）、咳嗽（0.167 010 1）、白痰（0.178 849 8）、口黏腻（0.332 837 3），为冠心病中医证候确定了诊断标准[7]。此外，综合国内28名具有丰富临床经验及较高学术地位的中医心血管病专家意见，表明冠心病痰浊证的判断条目按照特征性或代表性由强到弱依次为腻苔>胸闷>滑脉>身体困重>滑苔>头重如裹>体胖>头晕>咯痰>呕恶>咳嗽[8]。该顺序为临床工作者诊断冠心病证候主证、次证依据提供了有效参考。

2.2 理化指标

在现代中医证候诊断中，如何产生公认的诊断标准，以及受到国际社会的认可，是广大中医学者致力解决的难题。中医证候学要走上国际化，需要靠理化指标的支持，因此，近些年国内中医学者不断深入研究证候的客观指标，以期为中医证候实质提供有力的客观数据支持。

2.2.1 相关基因 冠心病痰浊证相关基因及其多态性研究受到越来越广泛重视，其中基质金属蛋白酶-9（MMP-9）及其抑制物-1（TIMP-1）、GN?3C825TT等位基因、ABCA1基因R219K等基因表达水平与冠心病痰浊证存在一定联系[9]。有学者通过对MMP-9及TIMP-1基因表达与痰浊证素的相关性研究，发现痰浊证素组MMP-9基因表达水平与TIMP-1基因表达水平均高于非痰浊证素组[10]。而对基因多态性的研究发现，痰浊组患者GN?3C825TT等位基因频率明显高于健康人组[11]。有学者通过对ABCA1基因R219K多态性的研究发现，R等位基因携带者可能是痰浊证、血瘀证冠心病的易感人群，K等位基因则可能是痰浊证、血瘀证冠心病的保护基因[12]。

2.2.2 血液相关指标 痰浊证与血液样本中诸多指标均存在一定关系，其中血脂水平、高敏C-反应蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、内皮素、一氧化氮、过氧化脂质等指标均可为痰浊证的诊断提供依据。研究发现，冠心病心绞痛各证候患者hs-CRP水平和颈动脉内膜-中层厚度（IMT）均高于对照组，且从血瘀证、痰浊证、痰瘀互结证到气虚血瘀证，hs-CRP与IMT呈现不断增高的趋势[13]。另有研究发现，hs-CRP指标可预测冠心病患者搭桥术后房颤发生率和并发症情况，因此，结合该指标可对痰浊证患者手术风险进行测算[14]。有研究通过观察不同中医证型冠心病患者与健康人Hcy水平的特点，发现冠心病患者Hcy水平明显高于健康对照组；而不同证型之间比较，以血瘀证患者、痰浊证患者Hcy水平较其他证型为高[15]。研究发现，冠心病痰浊证患者与冠心病血瘀证患者的血浆中代谢物差异明显，如乳酸、丙氨酸、低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇、脂类化合物、酮体、高密度脂蛋白胆固醇、不饱和脂肪酸、葡萄糖、半乳糖、乙酰糖蛋白、天门冬氨酸、异亮氨酸、谷氨酞胺、白蛋白赖氨、丙氨酸、瓜氨酸、精氨酸、脯氨酸含量明显不同[16]。相关蛋白质组学研究发现，脂蛋白H、补体C3、血红素结合蛋白、A-2-巨球蛋白、巨噬细胞刺激蛋白1、血浆血管舒缓素、维生素D结合蛋白、凝溶胶蛋白亚型1、补体C4-A、抗凝血酶Ⅲ、血清淀粉样p物质和载脂蛋白E均在痰浊内阻证患者体内高表达[17]。研究发现，将丙二醛、过氧化脂质、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶作为冠心病痰浊证中医辨证分型的客观依据具有一定可行性[18]。

2.2.3 尿液相关指标 有学者对冠心病痰浊证患者、冠心病血瘀证患者的尿液样本进行尿液代谢组学研究（氢核磁共振检测），发现2组患者尿液中柠檬酸、A-酮戊二酸、顺式-乌头酸、葡萄糖、3-羟基丁酸、丙酮、酪氨酸、肌酐、氧化三甲胺、二甲胺、马尿酸、胆汁酸、组氨酸的含量有明显差异，表明尿液代谢组学在一定程度上可以区分中医证候[19]。

2.2.4 其他指标 研究表明，冠心病痰浊证患者面部光电血流容积与正常组比较显著降低[20]；冠心病痰浊证患者冠脉病变在右冠及回旋支分布较多，狭窄程度较重，且以三支及合并左主干病变较多见[21]。有学者通过观察冠心病痰浊证患者心率、血压的相关变化，发现痰浊闭阻型冠心病具有混沌学特征[22]。

3 展望

据笔者对截至2013年的文献调查，发现尚无针对于冠心病痰浊证疗效评价的研究。为此，笔者建议今后应进一步深入研究，建立合理、有效、通用的冠心病痰浊证疗效评价系统，以期在冠心病痰浊证方向为指导临床作出贡献。在重视冠心病痰浊证的研究同时，也要重视相应的治疗，传统意义上的化痰、芳香化浊等作为基本方法，在改善症状方面仍是治疗冠心病痰浊证的一面旗帜[23]。临床上，除痰浊证外，血瘀证也是冠心病一主要证候。相关研究表明，血瘀证证素在冠心病中的出现频次甚至多于痰浊证[1]。痰瘀既是脏腑功能失调的病理产物，又是致病因素，贯穿冠心病整个发展过程，在冠心病发病中至关重要，故有“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间”和“痰血同源”之说。因此，以痰瘀同治为突破口探讨冠心病治疗方法，相比单纯化痰降浊应有更好的疗效。另一方面，因为冠状动脉病变较重的患者多见痰浊证[21]，考虑与冠状动脉脂质斑块形成相关。因冠心病痰浊证与血脂水平关系密切，故有人认为高脂血症本就属于中医“痰浊”范畴[24]。随着病程日久及病情加重，冠脉粥样硬化的程度也不断进展。因此，笔者认为，今后应致力于深入研究针对冠心病痰浊证与控制血脂相结合的治疗方法，这将对提高临床疗效、改善患者生活质量大有裨益。

另外，冠心病痰浊证病程日久，并发症多，预后不良，如何结合现代冠心病发病特点，三因制宜，以针对不同中医证候制定完善的诊疗常规流程，切实提高疗效，规范疗效评价方法，建立疗效评价体系，将是今后业内亟待解决的重点问题。

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