不同PCI术对急性心梗患者心功能和心率变异性影响

王立利　刘冲

[摘 要] 目的：比较急性心梗（AMI）直接和择期PCI术对患者心功能和心率变异性影响。方法：将我院164例初次发病AMI患者分为直接PCI组（发病时间24 h内）和择期PCI组（发病时间>24h）。2组患者于术后2周、2个月和6个月均行超声心动图及动态心电图检查，测量并比较左心室舒张末期内径（ED） 、舒张末容积指数（EDVI）、收缩末期容积指数（ESVI）、射血分数（EF）和心率变异性（HRV） 指标差异。结果：2组患者PCI术后2个月和6个月后的ED、EDVI、ESVI均明显低于2周时，差异具有统计学意义（P<0.05）。直接组患者2周和2个月时的ED和EDVI均低于择期组，差异具有统计学意义（P<0.05）。直接组术后2周、2个月、6个月时 ESVI均低于择期组，差异具有统计学意义（P<0.05）。直接PCI术组2周、2个月、6个月时的EF数值均明显高于择期组，差异具有统计学意义（P<0.05）。直接组自主神经系统心脏调节功能的恢复作用优于择期组，2组同期各指标相比差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：直接 PCI及择期 PCI 均可有效抑制左心室重构、改善左心功能，调节患者心脏自主神经系统功能，急诊 PCI 更优于择期 PCI。

[关键词] 直接PCI；择期PCI；心功能；心率变异性

中图分类号：R54 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）02-068-03

DOI：10.11876/mimt201602025

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能够挽救缺血心肌，缩小梗死面积，改善左心功能，改善自主神经功能调节紊乱，已成为急性心梗（AMI）的重要治疗手段[1-2]。然而，由于就诊时间、经济、技术条件等限制，临床上发病24h内开通“罪犯”血管患者不足1/3，因此行择期PCI成为梗死动脉再通主要手段之一。笔者就直接和择期PCI对AMI后患者心功能和心率变异性（Heart rate variability，HRV）影响进行对比分析，现报道如下。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

收集2011年4月—2015年1月我院心内科收治初次发病AMI患者164例，均符合WHO 急性心肌梗死诊断标准，其中男132例，女32例，平均年龄（58.73±12.41）岁，包括急性ST段抬高型心肌梗死144例，急性非ST段抬高型心肌梗死20例，合并高血压病115例，糖尿病44例，肾功能不全10例。2组间年龄、性别、并发症、病情严重程度、药物治疗差异无统计学意义（P>0.05）。根据治疗方式将患者分为直接PCI组（直接组，105例）和择期PCI组（择期组，59例）。

病例纳入标准符合全球心肌梗死统一定义[3]，排除标准：1）陈旧性及再发急性心肌梗死合并心房顫动、二度以上房室传导阻滞；2）接受溶栓治疗者或PCI失败者；3）有心肌炎、心肌病，心功能不全；4）长期服用抗心律失常药物；5）就诊前2周接受过手术或创伤性操作，如有创伤心肺复苏等；6）有严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤、活动性出血等。

1.2 方法

直接组于发病后平均（9.36±4.27）h 行PCI，择期组PCI执行时间中位数为梗死后（10.35±3.92）d，其余同直接组。所有患者出院后随访6个月，评价指标包括心功能相关指标和心率变异性相关指标。

超声心动图检测：2组患者于术后2周、2个月和6个月均行超声心动图检查，记录心脏长轴、短轴及心脏四腔和两腔位图像。采用双平面Simpson计算左心室舒张末容积（LVEDV）、收缩末容积（LVESV）、射血分数（EF），再除以体表面积（BSA），计算舒张末容积指数（EDVI）、收缩末期容积指数（ESVI）。比较2组左心室舒张末期内径（ED）、EDVI、ESVI及EF。

动态心电图检查：2组患者于术后2周、2个月和6个月采用深圳博英 BI9800 型 Holter 记录器记录 24h 动态心电图，分析、收集心率变异性（HRV）时域指标：24h 正常窦性 R-R 间期总体标准差（SDNN），正常相邻窦性 R-R 间期差值均方根（rMSSD），正常相邻R-R 间期差值>50ms百分比（pNN50）及频域指标：心率功率谱频率，0.04～0.15Hz 为低频（LF）成分，0.15～0.41Hz 为高频（HF）成分。比较2组患者心率变异性（HRV）指标差异。

1.3 统计学方法

采用SPSS11.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料以x±s 表示，组内对比采用t 检验，组间比较采用方差分析，计数资料用百分比表示，采用 χ2检验，以α=0.05为检验水准，P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后心功能指标比较

如表1所示，2个月和6个月时，2组患者ED、EDVI及ESVI均明显低于2周时数值，差异具有统计学意义（P<0.05）。直接组2周和2个月时ED、EDVI均低于择期组，差异具有统计学意义（P<0.05）。直接组2周、2个月和6个月时ESVI数值均明显低于择期组，EF数值均明显高于择期组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 2组患者不同PCI术后心率变异性指标比较

2组术后 2个月、6个月HRV 指标较术后2周相比均改善明显（P<0.05） ，各指标趋于正常。直接组对AMI患者自主神经系统心脏调节功能恢复作用优于择期组，2组同期各指标相比差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 2组患者术后6个月内住院率比较

6个月内回访2组住院率，直接组105例中有3例因发生心衰再次住院，住院率为2.86%，择期组59例再次住院为2例，住院率为3.39%。

3 讨论

急性心梗早期坏死心肌不协调拉长、室壁变薄，非梗死区心肌离心性肥厚会产生心室壁膨展、心室腔几何形态改变，到后来心室容积扩大，称为左心室重构。左心室重构会使得左心功能严重受损，是导致心肌梗死后心力衰竭重要原因[4]。左心室舒张末期内径、左心室舒张末容积指数、左心室收缩末期容积指数是反映心室重塑敏感指标，同反映左心功能射血分数一起被认为是反映AMI患者长期预后指标[5]。而心率变异性检测在评估心脏自主神经系统功能中有重要作用[6]，迷走神经活动减弱或交感神经活动增强，都会使HRV 降低，因此HRV分析可以提供AMI患者交感-副交感神经平衡以及心脏性猝死危险信号信息。大量研究证实急性心梗后HRV显著降低，这可能是由于心肌缺血造成神经体液对窦房结功能调控失衡，使得交感神经活动增强，迷走神经活动减弱原因，同时预示着恶性心律失常、心脏猝死危险性增大[7-8]。

PCI术经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞冠状动脉管腔，改善心肌血流灌注[9]。血管完全闭塞超过4～6d时会造成心肌不可逆坏死[10]，研究报道每提前30min开通早期梗死相关血管就可以增加预期患者1年预期寿命[11]。择期PCI虽然不能挽救梗死心肌，但可限制梗死区扩展，促进梗死愈合，在AMI患者预后、左心室结构和功能恢复中有着不可忽视作用[12-13]。本次研究显示PCI术后2组2个月、6个月ED、EDVI、ESVI、EF较2周均有显著改善，表明直接和择期PCI治疗都能够有效阻止和逆转左心室重构，降低扩大左室容量，提高心脏射血功能[14-15]。在各时间点直接组改善ED、 EDVI、 ESVI及EF作用优于择期组，说明直接PCI改善左心功能和远期预后优于择期PCI，与以往研究结果一致[16]。错过直接PCI术时间窗而行择期PCI术同样有助于改善AMI患者心肌功能和心脏自主神经功能，改善心肌梗死患者长期预后，但直接PCI术效果优于择期治疗组。

参 考 文 献

[1] Lemesle， Sudre， Bouallal R， et al.Impact of thrombus aspiration use and direct stenting on final myocardial blush score in patients presenting with ST-elevation myocardial infarction [J].Cardiovasc Revasc Med，2010，11（3）：149-154.

[2] Jaffe R.Treatment of microvascular obstruction-related myocardial injury，coronary no-reflow following percutaneous coronary intervention：a systematic approch[J].JACC Cardiovasc Interv，2010，3（7）：695-704.

[3] Liew R.Electrocardiogram-based predictors of sudden cardiac death in patients with coronary artery disease[J].Clin Cardiol，2011，34（8）：466-473.

[4] Muhlestein JB. Adverse left ventricular remodeling after acute myocardial infarction：Is there a simple treatment that really works？[J]. Eur Heart J， 2014，35（3）：144-146.

[5] Dokainish H， Rajaram M， Prabhakaran D， et al. Incremental value of left ventricular systolic and diastolic function to determine outcome in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction：The Echocardiographic substudy of the OASIS-6 Trial[J]. Echocardiography， 2014，31（5）：569-578.

[6] 劉昌喜，李屏，吴立荣，等.急诊 PCI 对急性 ST 段抬高型心肌梗死患者左心室功能影响[J].贵阳医学院学报，2011，36（1）：26-29.

[7] 陈玉善，解金红，罗明华，等.介人治疗联合经血栓抽吸导管冠状动脉内应用替罗非班对急性心肌梗死患者效果[J].疑难病杂志，2014，13（5）：456459.

[8] Zuern CS， Barthel P， Bauer A.Heart rate turbulence as risk predictor after myocardial infarction[J].Front Physiol，2011，35（2）：99.

[9] 彭四萍，许兆延，陈军，等.急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗患者心肌胶原与左心室重构关系[J].岭南心血管病杂志，2013，19（2）：171-174.

[10] 龚良庚.心肌梗死后左室功能变化及心室重塑的磁共振成像研究[D].武汉：华中科技大学，2011.

[11] 胡耀东.瑞舒伐他汀对心肌梗死大鼠心室重塑和心功能的影响及其机制[D].长沙：中南大学，2010.

[12] 赵勇，孟广军，笪伟，等.急诊PCI对急性心肌梗死后心室重构及功能影响[J]中华全科医学杂志，2012，10（5）：690-738.

[13] PolonskiL，Gasior M，Kwasniewski J，et al. Outcome of primary coronary angioplasty and angioplasty after initial thrombolysis in the treatment of 374 consecutive patients with acute myocardial infarction[J].Am HeartJ，2003，145（5）：855-861.

[14] 陈玉善，张燕，赵秋菊.急诊和择期冠状动脉介入治疗对急性心肌梗死左心室重构和功能影响[J].中国心血管病研究杂志，2007，5（7）：493-495.

[15] 王涛.辛伐他汀对大鼠心肌梗死后TNF-α、IL-6表达及心室重构的干预研究[D].天津：南开大学，2006.

[16] Gazarian GA， Zakharov IV， Golikov AP. Early and postponed percutaneous coronary interventions in acute period of myocardial infarction[J]. Kardiologiia， 2011， 51（11）：10-15.