两种手术入路治疗外踝骨折的对比

吕杨训，杨雷（.温州市中心医院　骨科，浙江　温州　35000；.温州医科大学附属第二医院　骨科，浙江　温州3507）



两种手术入路治疗外踝骨折的对比

吕杨训1，杨雷2
（1.温州市中心医院骨科，浙江温州325000；2.温州医科大学附属第二医院骨科，浙江温州325027）

[摘 要]目的：对比分析外侧入路与后外侧入路治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的疗效。方法：回顾性分析2010年1月至2014年1月收集的80例旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折病例，均为闭合性骨折。其中48例行外侧入路钢板螺钉固定；32例行后外侧入路钢板螺钉固定。对2组患者术中情况、术后第3天疼痛评分、骨折愈合时间、临床疗效及并发症进行对比分析。结果：2组患者在手术时间、术中失血量及术后第3天疼痛评分等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。外侧入路组骨折愈合时间为（16.6±2.2）周，与后外侧入路组的（15.4±3.0）周差异无统计学意义（P＞0.05）；后外侧入路组踝关节功能评分为（44.3±1.5）分，优于外侧入路组的（41.2±1.0）分，步态异常发生率低于外侧入路组。后外侧入路组有3例出现并发症，少于外侧入路组的6例，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：外侧入路对外踝骨折有一定的优越性，而后外侧入路对旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折应用更有优势。

[关键词]踝关节；骨折；外侧入路；后外侧入路

旋后外旋型踝关节骨折在踝关节损伤中十分常见，常由直接暴力和间接的旋转及轴向暴力所致。由于距骨侧方旋转，向后挤压外踝，撕裂前胫腓联合韧带，引起腓骨低位螺旋形骨折[1]。对于外踝骨折手术入路和固定方式是近年讨论的热点，本研究就后外侧入路钢板螺钉与外侧入路钢板螺钉固定方式在旋后外旋型IV度的临床应用进行对比研究，以探讨何种手术方式能让此类患者取得较好的功能效果。

1　资料和方法

1.1一般资料 收集2010年1月至2014年1月期间住院接受手术的旋后外旋型IV度踝关节骨折病例共80例（均为闭合性骨折），对其进行回顾性分析。其中48例行外侧入路钢板螺钉固定，男30例，女18例，年龄（35±6）岁；32例行后外侧入路钢板螺钉固定，男21例，女11例，年龄（40±9）岁。入选标准包括：手术均由同一组医师负责；患者受伤机制为旋后外旋型（通过病史及影像学资料综合判断）；骨折分型为Lauge-Hansen旋后外旋型IV度；受伤时间至手术时间在72 h内；年龄为29～49岁；随访时间均在1年以上。排除标准：患肢合并多处骨折的患者；患肢受伤前合并先天畸形或者基础疾病的患者；术前经历过手术的患者；患肢受伤时合并神经血管损伤的患者；入院时皮肤软组织肿胀破溃者。对2组病例可能影响研究结果的年龄、性别、骨折类型、软组织损伤程度等因素进行均衡性检验。

1.2手术方式 全部患者经过严格术前筛查，排除手术禁忌者及不符合入选标准者，所有骨折均在软组织肿胀消退后进行手术。①外侧入路组：沿腓骨外侧骨折处作一直切口，保护腓浅神经逐层分离，暴露骨折端后清除血凝块和软组织，使用复位钳和克氏针临时固定骨折断端，外侧钢板及螺钉固定。术中C臂机证实骨折复位良好，内固定物未进入关节腔。②后外侧入路组：沿外踝后缘与跟腱外侧缘中点作一纵行切口，注意保护腓肠神经和小隐静脉，暴露骨折端后清除血凝块和嵌入的软组织，复位钳和克氏针临时固定，将预弯的钢板放置于腓骨后面，螺钉固定，术中C臂证实骨折复位良好。

1.3术后处理 常规不给予石膏固定，术后静脉滴注抗生素3 d，抬高患肢消肿，使用脱水剂至肿胀明显消退，并行股四头肌、膝关节、小腿肌群、踝关节及趾间关节功能锻炼。根据术后骨折愈合情况，于术后5～8周让患肢开始部分逐步负重，骨折临床愈合后进行完全负重活动。

1.4术中及术后随访内容 术中主要观察2组出血量和手术时间。术后第3天采用视觉模拟评分表（VSA）对疼痛进行评价，0分表示不痛，10分表示剧痛。术后第2天常规拍X线片，术后1、3、6、12个月门诊复查并拍摄正侧位片，术后随访内容包括切口愈合情况、内固定情况、踝关节疼痛及功能评价。待骨折愈合末次随访时，按照Olerud和Molander[2]踝关节术后评分系统进行临床疗效评价。

1.5统计学处理方法 采用SPSS18.0软件进行统计分析。等级资料采用秩和检验，计量资料采用± s表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

全部病例随访时间为12～24个月，平均随访14.5个月。结果显示2组病例一般资料的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。2组患者在手术时间、术中出血量、术后第3天VSA评分及骨折愈合时间等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。末次随访时，后外侧入路组踝关节骨折术后功能评分平均为93分，其中优（90～100分）27例，良（80～89分）19例，可（＜80分）2例，优良率为95.8%；外侧入路组踝关节骨折术后功能评分平均为91分，其中优（90～100分）16例，良（80～89分）14例，可（＜80分）2例，优良率为93.7%，2组差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。术后每组各有2例出现浅表切口感染，经积极换药及抗生素处理后创面最终全部愈合。后外侧入路组有3例术后出现短暂腓骨肌腱炎致踝关节疼痛，约5～8周好转，骨折愈合取出钢板后症状好转，外侧入路组有5例患者诉外踝不适感及活动轻度受限。全部病例均无内固定物断裂、松动及骨不连等并发症发生。典型病例影像学资料见图1-2。

表1　2组病例一般资料比较（±s）

表1　2组病例一般资料比较（±s）

组别　n　年龄（岁）男/女（例）左/右（例）后外侧入路组　32　35±6　21/11　14/18外侧入路组　48　40±9　30/18　20/28统计值　1.631　0.281　0.128 P 0.164　0.779　0.856

表2　2组病例术中及骨折愈合结果比较（±s）

表2　2组病例术中及骨折愈合结果比较（±s）

组别　n手术时间（min）术后第3天VSA评分出血量（mL）骨折愈合时间（周）后外侧入路组　32　60±12　64±10　2.4±1.2 15.4±3.0外侧入路组　48　55±10　60±15　2.2±0.9 16.6±2.2 t 1.532　0.891　0.540　0.679 P 0.068　0.400　0.645　0.478

表3　2组病例术后临床疗效及并发症结果比较（±s）

表3　2组病例术后临床疗效及并发症结果比较（±s）

组别　n疼痛评分（分）功能评分（分）优良率（%）后外侧入路组　32　35.1±2.1　44.3±1.5　95.8外侧入路组　48　36.3±1.9　41.2±1.0　93.7统计值　0.607　2.440　0.590 P 0.512　0.045　0.633

3　讨论

本研究目的是通过比较后外侧和外侧这两种不同手术入路及不同固定方式来分析其临床疗效。由于踝关节骨折主要发生在活动量较大的年轻人和骨质疏松老年人，本研究年龄范围较广，男性较女性多，通过均衡性检验，在性别、年龄、患侧肢体等因素的差异均无统计学意义。本研究结果表明采用这两种手术治疗旋后外旋型IV度踝关节骨折患者均取得良好的效果，数据结果并不支持一种手术方式优于另一种手术方式。

图1　患者，女性，40岁，扭伤致左踝关节骨折

图2　患者，男性，42岁，扭伤致右踝关节骨折

踝关节骨折通常由于扭伤所致，骨折涉及外踝、内踝、后踝等，本研究的外踝骨折属于Lauge-Hansen旋后外旋型IV度，骨折线由前下向后上走行。踝关节是高度适配的鞍状负重关节，关节面轻微不平、内外侧间隙的轻微增宽或变窄都会导致踝关节负重疼痛、活动和承重功能受限及关节不稳，因此踝关节骨折要遵循解剖复位并且早期锻炼[3]。目前临床上外踝骨折常用的有后外侧入路和外侧入路，后外侧入路的机制是用钢板直接压于腓骨远端骨折块的尖齿部位，以较小的“巧劲”获得解剖复位，当骨折端受到轴向负荷时，远端骨折块产生向后外上方移位倾向被楔形卡于钢板和近端骨块形成的骨折斜面之间，在生物力学上更具有优势[4]。内植钢板不仅能防止远端骨折块移位，而且可将轴向负荷力转变为对骨折端的轴向压力，起到“动力加压”的效果[5]。对于外踝骨折，传统的外侧纵行入路具有暴露方便、操作简单等优点，但由于腓骨外侧软组织覆盖薄弱，置入钢板后，特别是在肿胀明显的患者，缝合伤口比较困难，由于组织闭合不良或强行关闭后引起的组织水肿、坏死，进而继发感染的风险较高。

后外侧入路近年来被受到重视并被广泛应用，首先由Huber等[6]提出，由于切口位于跟腱外侧缘与外踝后缘连线中点上，腓骨后方软组织相对厚实，使钢板包容在腓骨长短肌腱中，伤口缝合张力小，术后伤口坏死、感染发生率低。本研究术后每组各有2例出现浅表切口感染，经积极换药及抗生素处理后创面最终全部愈合，均未见深部软组织感染及内植物松动。对于骨质疏松患者，后方钢板比外侧钢板有更强的生物力学稳定性[7]，远端螺钉通过胫骨前后径较厚的部分固定更牢靠，并且避免螺钉进入关节腔[8]，经过术前严格读片和术中拍片，外侧组未发现钢板进入关节腔，但是某些患者由于解剖上的差异或者钢板与外踝不十分匹配时容易发生螺钉过长或者位置不正，导致螺钉进入到关节腔。

总之，外侧入路和后外侧入路是外踝骨折的两种有效手术方式。我们认为，对于骨折线由前下斜向后上的外踝骨折，后外侧入路在复位和固定上更具有优势。

参考文献：

[1]王茂林,孙文建,顾章平.下胫腓联合损伤的诊治进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(4):378-380.

[2]OLERUD C,MOLANDER H.A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture[J].Arch Orthop Trauma Surg,1984,103(3):190-194.

[3]DE VRIES J S,WIJGMAN A J,SIEREVELT I N,et al.Longterm results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment[J].J Foot Ankle Surg,2005,44(3):211-217.

[4]俞光荣,樊健,周家钤,等.后外侧入路在踝关节骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2009(11):1020-1023.

[5]高振潮,谷源林,任弘,等.抗滑钢板在旋后外旋型踝关节骨折中的应用[J].中国医师进修杂志,2014,37(11):27 -29.

[6]HUBER M,STUTZ P M,GERBER C.Open reduction and internal fixation of the posterior malleolus with a posterior antiglide plate using a postero-lateral approach—a preliminary report[J].J Foot Ankle Surg,1996,2(2):95-103.

[7]DAVIS A T,ISRAEL H,CANNADA L K,et al.A biomechanical comparison of one-third tubular plates versus periarticular plates for fixation of osteoporotic distal fibula fractures[J].J Orthop Trauma,2013,27(9):e201-207.

[8]MINIHANE K P,LEE C,AHN C,et al.Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone:a biomechanical study [J].J Orthop Trauma,2006,20(8):562-566.

（本文编辑：吴昔昔）

·临 床 经 验·

Comparison of two different surgical approaches for the treatment of lateral malleolus fractures

LYU Yangxun1,YANG Lei2.1.Department of Orthopaedic,Wenzhou Central Hospital,Wenzhou,325000; 2.Department of Orthopaedic,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027

Abstract:Objective:To compare the outcome of two fixed methods for the treatment of anklebone fractures (stage IV).Methods:The clinical data of 80 patients with anklebone fractures were collected between Jan 2010 to Jan 2014.Forty-eight patients were treated with lateral approaches.Thirty-two patients were treated with posterolateral approaches.The indexs of perioperation,pain score at 3 days postoperative,bone union time,the clinical outcomes and postoperative complications were statistically compared.Results:There were no statistical significance on operation time,perioperative blood loss,bone union time and pain score at 3 days postoperative (P＞0.05).The function of ankle score in the postoperative group was significantly higher than that in the lateral group [(44.3±1.5) vs (41.2±1.0)],meanwhile,the incidence of abnormal gait was lower.There were 3 cases of postoperative complications in the postoperative group,it was significantly less than the 6 cases of the lateral group.Conclusion:The lateral approach shows superiority in treatment of anklebone fractures,however,the posterolateral approach has the advantages in stage IV.

Key words:ankle joint; fracture; lateral approaches; posterolateral approaches

通信作者：杨雷，教授，主任医师，Email：289253938@qq.com。

作者简介：吕杨训（1987-），浙江苍南人，住院医师，硕士。

收稿日期：2015-06-24

[中图分类号]R816.8

[文献标志码]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.03.012