改良早期预警评分和生理评分系统及危险患者评分对急诊科抢救室患者预后评估的应用价值研究

卢生芳，郭玉刚，李长风，张成人，韩 芸，陈丽芳，艾自胜

200434 上海市虹口区江湾医院急诊科(卢生芳，郭玉刚，李长风，张成人，韩芸，陈丽芳)；同济大学医学统计学教研室(艾自胜)



·论著·

改良早期预警评分和生理评分系统及危险患者评分对急诊科抢救室患者预后评估的应用价值研究

卢生芳，郭玉刚，李长风，张成人，韩 芸，陈丽芳，艾自胜

200434 上海市虹口区江湾医院急诊科(卢生芳，郭玉刚，李长风，张成人，韩芸，陈丽芳)；同济大学医学统计学教研室(艾自胜)

【摘要】目的探讨改良早期预警评分(MEWS)、生理评分系统(PSS)及危险患者评分(PARS)对急诊科抢救室患者预后评估的应用价值。方法选取2012年6月—2013年12月上海市虹口区江湾医院急诊科抢救室的3 664例患者的病历资料，包括患者性别、年龄、心率、收缩压、呼吸、体温(腋下温度)、血氧饱和度(SPO2)、持续4 h尿量和意识水平等，入院0 h(即刻)、2 h、4 h、24 h评价MEWS、PSS、PARS，以入院2周内生存或死亡为观察终点。绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，比较不同时间点MEWS、PSS、PARS预测患者预后的ROC曲线下面积(AUC)。结果入院0、2、4、24 h MEWS预测患者预后的AUC分别为0.921、0.939、0.938、0.833，入院24 h MEWS预测患者预后的AUC较入院2、4 h减小(Z=2.047，P=0.041；Z=2.020，P=0.043)；入院0、2、4 h MEWS预测患者预后的AUC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。入院0、2、4、24 h PSS预测患者预后的AUC分别为0.932、0.927、0.913、0.780，入院24 h PSS预测患者预后的AUC较入院0、2、4 h减小(Z=2.547，P=0.011；Z=2.449，P=0.014；Z=2.193，P=0.028)；入院0、2、4 h PSS预测患者预后的AUC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。入院0、2、4、24 h PARS预测患者预后的AUC分别为0.933、0.947、0.936、0.813，入院24 h PARS预测患者预后的AUC较入院0、2、4 h减小(Z=2.121，P=0.034；Z=2.369，P=0.018；Z=2.162，P=0.031)；入院0、2、4 h PARS预测患者预后的AUC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。入院0、2、4、24 h，3种评分间预测患者预后的AUC比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论MEWS、PSS、PARS对急诊科抢救室患者预后评估有相同的应用价值，MEWS所需观察项目较少、简便、实用，本研究对急诊科抢救室患者推荐运用MEWS，入院即刻MEWS能评估患者预后，大于4.5分则预警有早期死亡的风险，需引起临床医生重视。

【关键词】急诊室；改良早期预警评分；生理评分系统；危险患者评分；曲线下面积

卢生芳，郭玉刚，李长风，等.改良早期预警评分和生理评分系统及危险患者评分对急诊科抢救室患者预后评估的应用价值研究[J].中国全科医学，2016，19(12)：1414-1419.[www.chinagp.net]

Lu SF,Guo YG,Li CF,et al.Application value of MEWS，PSS，PARS in the prognosis evaluation of patients in rescue room of emergency department[J].Chinese General Practice，2016，19(12)：1414-1419.

急诊科抢救室是病种最复杂、病程进展最快、病情最危重、病死率最高的场所[1-2]，在当今形势下对急诊科抢救室医生的技术要求越来越高，要求其必须具有快、稳、准的能力。对急诊科抢救室患者的预后评估，既往凭借医生的经验，没有客观依据，近年来关于此类患者预后评估的评分系统研究较多，但是何种最优一直没有定论[3]。本研究旨在探讨改良早期预警评分(modified early warning score,MEWS)、生理评分系统(physiological scoring system,PSS)及危险患者评分(patient at risk score,PARS)对急诊科抢救室患者预后评估的应用价值，并比较何种评分最优，何种评分对临床指导意义最大，为急诊科抢救室患者的预后评估提供科学依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年6月—2013年12月上海市虹口区江湾医院急诊科抢救室收治的3 664例患者的病历资料，排除来院已死亡或入院1 h内死亡的患者，其中男1 759例，女1 905例；年龄1～102岁，平均年龄66.8岁。

1.2病历资料收集回顾性分析急诊科抢救室患者一般资料，包括性别、年龄，采用设计好的表格分别记录患者的心率、收缩压、呼吸、体温(腋下温度)、血氧饱和度(SPO2)、持续4 h尿量和意识水平等。

1.3评分方法入院0 h(即刻)、2 h、4 h、24 h评价MEWS、PSS、PARS(见表1～3)。根据患者在急诊科抢救室滞留时间不同，入院0 h评价3 664例，入院2 h评价1 512例，入院4 h评价645例，入院24 h评价62例。

1.4随访采用亲自跟踪、电话等方法随访，以入院2周内生存或死亡为观察终点，其中死亡239例，生存3 400例，失访25例。

本研究背景：

众所周知，急诊科抢救室患者发病急、病情危重且变化快，如果急诊科医生能在最短时间内发现那些病情发展凶险、存在潜在病死可能的患者，就能更加关注这些患者，进行早期干预，提高抢救成功率，同时可以及时与家属沟通，避免医疗纠纷。国内外资料表明，改良早期预警评分(MEWS)、生理评分系统(PSS)及危险患者评分(PARS)在临床上运用相对较多，均能不同程度地评估危重病患者病情严重程度及预后。本研究旨在寻找一种不仅能全面反映患者病情发展趋势，预警早期死亡风险，而且简便易行、灵敏、准确、客观的评估预后的方法。

1.5统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，计算ROC曲线下面积(AUC)，选取Youden′s指数最大时的最佳截断值，AUC比较采用Wilcoxon Mann-Whitney检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

表1　MEWS标准

注：-为无此项

表3　PARS标准

注：-为无此项

表2　PSS评分标准

注：SPO2=血氧饱和度；-为无此项

2结果

2.1MEWS预测患者预后的价值入院0、2、4、24 h MEWS预测患者预后的AUC分别为0.921、0.939、0.938、0.833。入院24 h MEWS预测患者预后的AUC与入院0 h比较，差异无统计学意义(Z=1.699，P=0.089)；入院24 h MEWS预测患者预后的AUC较入院2、4 h减小，差异有统计学意义(Z=2.047，P=0.041；Z=2.020，P=0.043)；入院0、2、4 h MEWS预测患者预后的AUC比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4、图1)。

表4入院0、2、4、24 h MEWS预测患者预后的价值

Table 4Value of MEWS in the prediction of prognosis at 0,2,4,24 h after admission

时间点(h)AUC标准误P值95%CIYouden's指数最佳截断值(分)00.9210.009<0.001(0.904,0.937)0.6964.520.9390.009<0.001(0.922,0.956)0.7583.540.9380.010<0.001(0.919,0.957)0.7453.5240.8330.051<0.001(0.734,0.933)0.5463.5

注：AUC=受试者工作特征曲线下面积

注：MEWS=改良早期预警评分

图1入院0、2、4、24 h MEWS预测患者预后的ROC曲线

Figure 1ROC curves of MEWS predicting prognosis at 0,2,4，24 h after admission

2.2PSS预测患者预后的价值入院0、2、4、24 h PSS预测患者预后的AUC分别为0.932、0.927、0.913、0.780。入院24 h PSS预测患者预后的AUC较入院0、2、4 h减小，差异有统计学意义(Z=2.547，P=0.011；Z=2.449，P=0.014；Z=2.193，P=0.028)；入院0、2、4 h PSS预测患者预后的AUC比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表5、图2)。

表5入院0、2、4、24 h PSS预测患者预后的价值

Table 5Value of PSS predicting prognosis at 0,2,4,24 h after admission

时间点(h)AUC标准误P值95%CIYouden's指数最佳截断值(分)00.9320.009<0.001(0.915,0.949)0.7273.520.9270.011<0.001(0.907,0.948)0.7212.540.9130.014<0.001(0.886,0.940)0.6912.5240.7800.059<0.001(0.665,0.895)0.4634.5

注：PSS=生理评分系统

图2入院0、2、4、24 h PSS预测患者预后的ROC曲线

Figure 2ROC curve of PSS predicting prognosis at 0,2,4,24 hour after admission

2.3PARS预测患者预后的价值入院0、2、4、24 h PARS预测患者预后的AUC分别为0.933、0.947、0.936、0.813。入院24 h PARS预测患者预后的AUC较入院0、2、4 h减小，差异有统计学意义(Z=2.121，P=0.034；Z=2.369，P=0.018；Z=2.162，P=0.031)；入院0、2、4 h PARS预测患者预后的AUC比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表6、图3)。

表6入院0、2、4、24 h PARS预测患者预后的价值

Table 6Value of PARS predicting prognosis at 0,2,4,24 h after admission

时间点(h)AUC标准误P值95%CIYouden's指数最佳截断值(分)00.9330.008<0.001(0.918,0.949)0.7164.520.9470.008<0.001(0.931,0.962)0.7573.540.9360.010<0.001(0.916,0.956)0.7183.5240.8130.056<0.001(0.704,0.922)0.5234.5

注：PARS=危险患者评分

图3入院0、2、4、24 h PARS预测患者预后的ROC曲线

Figure 3ROC curve of PARS predicting prognosis at 0,2,4,24 h after admission

2.43种评分预测患者预后的AUC比较入院0 h，MEWS与PSS、MEWS与PARS、PSS与PARS预测患者预后的AUC比较，差异无统计学意义(Z=0.864，P=0.387；Z=0.997，P=0.319；Z=0.083，P=0.934；见图4)；入院2 h，MEWS与PSS、MEWS与PARS、PSS与PARS预测患者预后的AUC比较，差异无统计学意义(Z=0.864，P=0.387；Z=0.997，P=0.319；Z=0.083，P=0.934；见图5)；入院4 h，MEWS与PSS、MEWS与PARS、PSS与PARS预测患者预后的AUC比较，差异无统计学意义(Z=1.453，P=0.146；Z=1.768，P=0.077；Z=1.337，P=0.181；见图6)；入院24 h，MEWS与PSS、MEWS与PARS、PSS与PARS预测患者预后的AUC比较，差异无统计学意义(Z=0.679，P=0.497；Z=0.264，P=0.792；Z=0.406，P=0.685；见图7)。

图4　入院0 h 3种评分预测患者预后的ROC曲线

Figure 4ROC curves of the three kinds of scoring predicting prognosis at admission

图5　入院2 h 3种评分预测患者预后的ROC曲线

Figure 5ROC curves of the three kinds of scoring predicting prognosis at 2 h after admission

图6　入院4 h 3种评分预测患者预后的ROC曲线

Figure 6ROC curves of the three kinds of scoring predicting prognosis at 4 h after admission

图7　入院24 h 3种评分预测患者预后的ROC曲线

Figure 7ROC curves of the three kinds of scoring predicting prognosis at 24 h after admission

3讨论

急危重病评分系统是预测急诊科危重病患者预后的测量工具[4]。目前关于疾病严重程度常用的评分系统分为两类，包括特异性和非特异性评分系统，前者为针对某一疾病的严重程度或预后的评分方法，包括多器官功能障碍综合征(MODS)评分、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)评分、弥漫性血管内凝血(DIC)评分、格拉斯哥昏迷程度(GCS)评分、全身炎性反应综合征(SIRS)评分等；后者为对任何原因所致的危重状态的预后进行综合性评估的评分系统，包括急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE)、早期预警评分系统(EWS)、MEWS系统、PSS、PARS系统和生命体征评估法(CRPB)等[4]。

APACHEⅡ、APACHEⅢ已广泛用于对疾病严重程度的评估及预后的评价、疾病变化趋势的动态观察[5]。但是APACHE中的部分观察项目需要在具体检测和监护条件下获得，全部观察项目的获得最长需要24 h，影响对患者的及时评估[6]。因此，在急诊抢救工作中研究、建立、推广更简便、实用、快速的评分系统是广大急诊科抢救室医生的期盼。20世纪90年代英国医疗机构成立专门“风险患者应急小组”，为更好地识别“潜在危重病”[7]患者，高效进行早期合理干预，在世界上首次提出“早期预警评分”[8]量化体系和“改良早期预警评分”[9]。2005年Goldhill等[10]报道的PARS，其主要评价指标是心率、收缩压、呼吸、体温、意识水平、SPO2、尿量，增加了尿量评价指标，提高了预后评估的灵敏度。2007年Duckitt等[11]提出了PSS，并报道了PSS对危重病患者的病情和预后有较好的评估效果。

本研究结果显示，入院0、2、4、24 h MEWS预测患者预后的AUC分别为0.921、0.939、0.938、0.833，根据Youden′s指数最大值决定的最佳截断值分别为4.5、3.5、3.5、3.5分，结果表明，入院即刻MEWS大于4.5分，入院2、4、24 h MEWS大于3.5分的患者需要特别关注，应早期进行干预，与任艺等[12]研究结果相符，而与孙宝迪等[13]认为最佳截断值为6分、孟新科等[14]认为最佳截断值为4分、肖泽勇等[15]认为最佳截断值为5分的研究结果不符。入院0、2、4、24 h PSS预测患者预后的AUC分别为0.932、0.927、0.913、0.780，根据Youden′s指数最大值决定的最佳截断值分别为3.5、2.5、2.5、4.5分，与方向群等[16]研究结果不符，故有待以后更多的研究来探讨。入院0、2、4、24 h PARS预测患者预后的AUC分别为0.933、0.947、0.936、0.813，根据Youden′s指数最大值决定的最佳截断值分别为4.5、3.5、3.5、4.5分。入院0、2、4、24 h 3种评分预测患者预后的AUC间均无差异，提示3种评分对急诊科抢救室患者预后评估有相同的应用价值,与方向群等[16]研究结果不符。3种评分预测患者预后的AUC在入院24 h均最小，表明患者入急诊科抢救室应早期评估病情变化，预测预后。

综上所述，MEWS、PSS、PARS 3种评分对急诊科抢救室患者早期预后的评估有相同的应用价值，MEWS需要的观察项目较少，评分用时较短、简便、实用，本研究推荐对入急诊科抢救室的患者运用MEWS，入院即刻MEWS能评估患者的早期预后，大于4.5分则预警有早期死亡的风险，需引起重视，进行早期干预。本研究资料来源是急诊科抢救室患者，资料收集上随着时间的推移有所减少，研究结果可能会有所偏差，同时观察终点为2周，时间较短，故今后还需做深入研究。

作者贡献：卢生芳进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；郭玉刚、李长风、张成人、韩芸、陈丽芳进行试验实施、评估、资料收集；艾自胜进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Application Value of MEWS，PSS，PARS in the Prognosis Evaluation of Patients in Rescue Room of Emergency Department

LUSheng-fang,GUOYu-gang,LIChang-feng,etal.DepartmentofEmergency,JiangwanHospital，Shanghai200434，China

【Abstract】ObjectiveTo explore the application value of modified early warning score (MEWS),physiological scoring system (PSS) and patient at risk score (PARS) in the prognosis evaluation of patients in rescue room of emergency department.MethodsFrom June 2012 to December 2013,we enrolled 3 664 patients from the rescue room of the Department of Emergency of Jiangwan Hospital.The data of the patients were collected,including gender，age，heart rate，systolic pressure，breathing rate，body temperature (armpit temperature)，oxygen saturation(SPO2)，continuous 4 h urine volume，level of consciousness.At 0,2,4 and 24 h after admission,MEWS,PSS and PARS were evaluated,and the survival and death within two weeks after admission were taken as the end points of observation.ROC curves were made,and AUC of MEWS,PSS and PARS predicting prognosis was compared among different time points.ResultsAt 0,2,4 and 24 h after admission,the AUC of MEWS predicting prognosis was 0.921,0.939,0.938 and 0.833 respectively,with that at 24 h significantly lower than that at 2 and 4 h (Z=2.047，P=0.041；Z=2.020，P=0.043) and no significant differences among 0,2 and 4 h (P>0.05).At 0,2,4 and 24 h after admission,the AUC of PSS predicting prognosis was 0.932,0.927,0.913 and 0.780 respectively,with that at 24 h significantly lower than that at 0,2 and 4 h (Z=2.547，P=0.011；Z=2.449，P=0.014；Z=2.193，P=0.028) and no significant differences among 0,2 and 4 h (P>0.05).At 0,2,4 and 24 h after admission,the AUC of PARS predicting prognosis was 0.933,0.947,0.936 and 0.813 respectively,with that at 24 h significantly lower than that at 0,2 and 4 h (Z=2.121，P=0.034；Z=2.369，P=0.018；Z=2.162，P=0.031) and no significant differences among 0,2 and 4 h (P>0.05).The three scoring were not significantly different in AUC predicting prognosis at 0,2,4 and 24 h after admission(P>0.05).ConclusionMEWS,PSS and PARS have similar application value in the prognosis evaluation of patients in rescue room of emergency department.MEWS is simple and practical,and requires fewer necessary expense items.Therefore,we suggest the application of MEWS which can predict patients′ prognosis well shortly after admission.If MEWS score is greater than 4.5,it indicates the potential risk of early death,which needs attention from clinical doctors.

【Key words】Emergency room；Modified early warning score； Physiological scoring system；Patients at risk score；Area under curve

(收稿日期：2015-10-21；修回日期：2016-03-04)

【中图分类号】R 472.2

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.12.012

通信作者：艾自胜，200092 上海市，同济大学医学统计学教研室；E-mail:azs1966@126.com

基金项目：上海市虹口区卫生局重点课题立项资助项目(虹卫1202-10)