医务社会工作介入急诊室的必要性与工作方法探析

摘 要：急诊室是医院重症病人最集中、疾病最严重、抢救和管理任务最繁重的科室。这是所有急症病人入院的必经之路，同时也是医患矛盾易集中爆发的科室。急诊室的咨询需求大多是突发性和关键性的。而急诊室的医护人员的工作时间长、压力大，因此就容易产生各种各样的问题。医务社会工作进入急诊室不仅能够为服务对象带来更为优质全面的服务，而且能在医患关系中起到了“润滑剂”的作用。本文主要探讨医务社会工作在急诊室开展的的必要性以及工作方法，旨在推动医务社会工作的进一步发展。

关键词：医务社会工作;急诊室;医患矛盾;心理危机;急诊管理

一、引言

随着急救医学的发展，急诊室已被越来越多的医生和专家认可为新的独立部门。急诊室目前已基本成为我国县级以上的医院的必备科室，有着一套清晰且成熟的工作制度与流程。急诊室应配备有一定临床经验和技术水平的医生和护士，进修医师只有在科主任的批准下才可参与值班，对于疑难、危重、需要手术、需要转介的病患，急诊室都有相对应的处理方案。《急诊室故事》《生命时速·紧急救护120》等广受好评纪录片的播放，向人们展示了医院中急诊室真实地一面，大众在感慨生命的脆弱、赞美生命的坚韧的同时，对于医护人员的工作也有了更多的了解。由于急诊室的病患情况大多突发、危重，病情复杂，几乎每天都在上演着生离死别的画面，病患以及家属易处于非理性的状态，而急诊室的医护人员工作内容复杂繁多，工作时间长、压力大，导致其不能够保持有足够的耐心与细致的观察，使得患者的受到的服务质量降低，也易引发医患冲突，此时医务社会工作的介入就显得尤为重要。医药知识技术和人文关怀于现代医学犹如鸟之双翼、车之两轮，二者缺一不可。医药知识技术是专业的医护人员安身立命之本，而人文关怀则是医务社会工作者应重点关注的对象。病患、医护人员、家属都是医务社会工作领域的服务对象，为患者提供更为专业、全面的服务，安抚家属情绪，舒缓医患人员的压力，做好协调者与中间人的角色。而当下我国医院中设立社工岗位的尚不多见，更遑论医务社会工作进入急诊室。这既是现实困难，也对专业的发展提出了挑战与要求。

二、文献综述

就我国而言，医疗社会工作的概念最早是在20世纪20年代由美国人在中国北京协和医学院医院建立起来的，随后医疗社会部门相继扩展到全国各地的医院。扩大过程中，社会工作并不是一帆风顺。但是随着改革开放的实施，社会工作又一次得到社会认可，广泛地被更多医院关注设立。有文献曾报道称，2000年是医务社会工作进展最迅猛的一年，当年上海东方医院也設立了该部门。

国外医务社会工作文献多集中于协作的需要，实践跨学科的模型。医务社会工作在国外的医院体系中，承担着在患者/家属、医护人员、社区三者之间的桥梁责任，起着重要的协调作用。

随着医疗体制的改革，我国关于医务社会工作介入医院体系方面的研究开始慢慢增多。针对在医院体系中容易出现问题的环节，信畅在《医疗社会工作空间》中提出以下六点意见： 接待患者，建立双向转诊模式;为患者提供合适的医院;处理医患纠纷，构建和谐医患关系;针对医院中产生危机的高危患者进行危机介入，情绪安抚;组织相同情绪或者疾病背景的服务对象参加同一个小组，实现患者间的互帮互助;开展针对医务人员的社会工作，关注医务人员的心理健康。关于医务社会工作进入各个科室的路径，马曌玄提出了“体制嵌入——实务嵌入——价值观嵌入”的介入路径。在实务方法上，大多采用了个案方法与小组方法并存的方式。而急诊室社会工作的开展，目前还没有较多研究资料，有关急诊室的研究资料大多来源于医护从业者，多采用实验法，设置前后对照组观察差异，更多的从技术层面以及管理制度的角度出发，忽视了人文关怀。

三、急诊室社会工作的必要性

（一）病患及其家属的心理危机干预的需要

来到急诊室就诊的患者病情普遍表现出发病快、变化快等特点，病患容易面临巨大压力，产生焦虑、抑郁、恐惧等剧烈情绪变化。在纪录片《急诊室故事》中，一位右手被机器铰断可能要面临截肢风险的病患，在事故发生到检查的一系列过程中都能够冷静应对，甚至可以忍受生理上的剧痛积极配合，但在医生告知右手很有可能保不住的情况下，情绪突然崩溃，给医生跪下哀求。我们经常可以在医院看到儿童嚎啕大哭，其实成年人在巨大的危机面前也少有能够做到镇定自若、客观理性的思考问题。成年人的情绪失控在医院尤其是在急诊室这样的一个场域也并非罕见的画面。一方面，患者需要忍受生理上的病痛以及药物和技术治疗带来的不适，另一方面，也必须忍受自身疾病的不确定性带来的煎熬。此外，急诊室中其他病友可能呈现出的不幸状态给予了急诊室患者更多的心理压力。在这种情境下，病患很难保持客观、积极的心态来接受自身的状态，适应急诊室的环境。相较于其他科室的病患，急诊室的病患更容易出现心理危机的状况。

当发生严重交通事故、残疾甚至死亡时，急诊室的社会工作者可能需要对患者家属进行必要的心理咨询，以缓解其心理危机。急诊室作为医院中病患死亡率最高的几个科室之一，几乎每天都会有生离死别的场景。急性突发疾病、危重症意外伤害、重大交通事故的病患都应在第一时间被送到急诊科，在经过急诊科医护人员的初步诊断治疗后决定进一步的救治工作。陪同患者来到急诊室的家属多属于共同生活的家庭成员，联系紧密，当病患出现重大伤残或者死亡时，家属一时之间难以接受恶性后果，易出现较为严重的心理危机。

急诊室的医护人员需要处理紧急的医疗工作，急诊室病患流量大且24小时工作，还需要面对各种各样的复杂病情做出不同的诊断与治疗，对接来自不同的患者的家属的需求。在我国，医护人员仍属于紧缺的技术性人才，大多数医院尤其是急诊科的医护人员都是在超负荷的工作，不仅要为患者提供诊断治疗，还需要向患者和家属用对方可以理解的语言解释病情，有时还需要接受来自对方的非专业性质疑和误解，医护人员承受着巨大的工作压力，无精力也无暇顾及患者及家属产生的焦虑、抑郁、恐惧等心理情绪的变化，这正是医务社会工作进入急诊室的必要性之一。专业的急诊室社会工作者不仅能够弥补医护人员在对病患及其家属的心理危机干预和情绪支持层面的角色缺失，还能够为病患及其家属提供更为优质、更具有专业性的服务。

（二）医疗团队及其成员需要

相较于医院中的其他科室，急诊室的服务、物理环境更易表现出快速、紧张、高压力、混乱等情景，这是由患者病情急重、急诊室接诊流量大的客观现实所决定的。急诊室可谓是医院中节奏最快的科室，对于那些病情急重的病患而言，早一步接受治疗可能就意味着多一分生存的希望，真切的在与“死神”赛跑。而每个患者都有其獨特性，因此对其治疗服务也是不一样的，医患人员需要耗费许多时间去了解其相关的背景信息，但仍然常常出现差错与遗漏。此时急诊科的社会工作者可以帮助了解和收集更多的信息，并详细记录，在医护人员需要时，社会工作者可以提供有效的信息作为资料。

面对错综复杂的情况，医护人员需要独立应对各类突发事件，还需要反应迅速、判断准确、争分夺秒的处理问题，主观上医护人员没有要去了解和回应病患和其家属心理反应的意识，实际上也没有足够的时间与精力顾及心理层面的需求，这正是急诊室社会工作者需要发挥作用之处。

除了为病患及其家人提供必要的心理支持，急诊室的医护人员也是急诊室社会工作者的重要的服务对象。急诊室的医护人员每天需要完成大量的工作任务，面对的也都是较为紧急的情况，基本上呈现出高负荷、快节奏的工作状态。急诊室环境中，也鲜见能使人轻松愉悦的场面，有时还会受到来自患者及其家属的误解和苛责。护士的工作压力源主要包括工资及其他福利待遇问题，护理专业及工作方面的问题，工作量及时间分配问题，病人护理方面问题。[1]在这种背景下，急诊室的医护人员心理状态多表现为紧张、压抑，因此面向奋斗在生命一线的急诊室医护人员的心理干预十分有必要。目前，在医院中开展的社会工作活动中，针对医护人员的加压活动广受欢迎证明了这一点。当医护人员忙于工作，身心疲惫时，社会工作者可以提供一些心理咨询支持服务，以帮助他们减轻因心情低落而产生的倦怠。

（三）急诊管理的需要

急诊室是一个特殊的科室，急诊科室接收的是各种急症病人，不仅担当着本院急诊病人的救治，同时承担社会突发事件的救援任务，承担更重的社会责任;急诊科室要求医生能力全面，需要具备全科医生的能力，而且医生工作强度大、压力相对大;急诊科室出现医疗纠纷的风险高;急诊科室与他其科室配合程度要求高，因为只有与其他科室紧密配合，才能做好急诊病人的后续治疗工作。[2]有条不紊的管理工作是保证急诊室高效运行的必备条件之一，如果完全由急诊室的医护人员来负责急诊管理工作，无疑更加加重了医护人员的工作负担，某种程度上导致了医护水平的下降。但若由社会工作者来承担专业医疗判断如手术安排以外的管理工作，不仅减轻了医护人员的工作压力，使其能够专心致志提供专业的医疗工作，还能够有更充足的时间、更专业的方法进行急诊管理工作，提高了急诊科的整体服务质量。急诊室因条件限制，能够接待的病人有限，对于不能够提供医疗服务的病患需要及时转介至其他的部门或者医院。对于特殊病人，急诊室社会工作者要联系社会资源并给予基本的生活支持。急诊室社会工作者要向医院管理层反映急诊室的工作状况、工作需要，提升急诊的服务质量，促进整个医院的协调与沟通。此外，急诊室社会工作者要搭建患者与医生之间的良性沟通渠道，获得社会人士的支持与理解，及时发现并预防急诊室医疗纠纷，防患于未然。

四、急诊室常见问题及常用社会工作方法

（一）急诊室社会工作者需要处理的常见问题

一是心理—社会反应。急诊室特殊的环境易给患者带来沉重的心理压力，从而影响其家属的情绪，家属的焦虑又会反过来给患者带来负面的心理暗示，同一情景中的病患们、家属们之间又会相互影响，所以我们日常生活中所能看到的急诊室大多数时候是沉闷压抑的。急诊室复杂的环境尤其是周围重病、重度伤害病患的影响，会引发其他的病患及其家属产生不良的情绪反应，使他们很难从自我的焦虑中走出来。

二是哀伤。由于急诊室接收的大部分都是急诊病人，病患死亡率一直居于医院各科室前列。生理上的疼痛和对于死亡的恐惧会使患者和家属情绪处于低落的状态。在急诊室中，有些病患不得不面临截肢的选择，有些病患及家属面临着是否还有必要继续治疗的天人交战，有的病患甚至没能够在医护人员的一次次抢救中醒过来，这里几乎每天都在有人离开这个世界。重急性病患及其家属在焦虑以外，哀伤又是一种较为常见的情绪反应，如果病患及其家属一直处于哀伤状态下，不能接受并面对现实，会很难平复情绪，也就不能顺利过渡到理性考虑下一步计划的阶段。

三是应激障碍症。应激障碍疾病是以心理因素引起的异常心理反应，是导致精神障碍的一种疾病。根据临床表现，可分为急性应激障碍、创伤后应激障碍和适应障碍，急诊室中的病患及其家属多表现为前两者。200例急诊危重患者创伤后并发应激障碍综合征59例，发生率为29.5%。其中22例（11.0%）为轻度，37例（18.5%）为中重度，常见为反复重现体验及回避症状，警觉性升高。[3]急诊室环境下的应激障碍主要是患者及家属无法面对未知的疾病和身上突发的疼痛，致使情绪不能得到及时有效处理，表现出愤怒、焦虑、恐慌、茫然等反应。而急诊室中的医护人员，每日工作在急诊室这样一个突发情况频繁发生、气氛沉重的环境中，也可能出现应激障碍。采用整群抽样的方法，对长沙市7所三级综合医院急诊科护士进行整群抽样。问卷包括基本情况问卷和创伤后应激障碍自评量表，并对结果进行统计分析。从调查结果来看，急诊科护士PTSD（创伤后应激障碍）水平较高，PTSD（创伤后应激障碍）的阳性率为19.7%，说明急诊科护士职业应激源复杂，身心状况令人担忧。[4]

（二）社会工作者在急诊室工作的主要方法

一是危机干预。危机是由于意外危险对一个人正常生活的破坏造成的身心混乱状态。危机通常可以分为两类：一类是成长危机，另一类是情景危机。危机介入是指对处于生活危机状态中的人短期性服务的一种方法，通过提供个人急需的帮助以协助其克服危机情况，重回身体平衡。危机介入的目标是在有限时间内，以密集的方式来提供支持性协助，使服务对象恢复以往的平稳状态。[5]由于急诊室的特殊性，病患大多正在遭受着生理上的病痛和对于疾病的恐惧，尤其是对于那些受到暴力的创伤者或遇到意外灾难的身心损伤者来说，危机将会引发失落感。这时急诊室社会工作者要积极介入医疗过程，辨识服务对象的个人压力和失落感，及时进行干预。依据危机介入模式基本原则，急诊室医务社会工作者需要运用及时处理、限定目标、输入希望、提供支持等服务技巧策略。服务内容包括无助感的处理、内外部资源的连接与发掘以及服务对象应对危机能力的提升。由于急诊室中的服务对象的危机多是短期的、突发的且深重的，急诊室社会工作者需要迅速了解服务对象的主要问题，积极协助服务对象解决当下的问题，还需要快速做出危险性的判断，有效稳定服务对象的情绪。或由于对于自身伤病的难以接受，或正是由于自杀未遂来到急诊科，急诊科接收到患者的自杀率高于医院中的其他科室。急诊科自杀未遂患者以女性居多，自杀方式以服毒为主，家庭矛盾为主要自杀原因，急诊科自杀月份集中在春夏季，时间以下午至晚上多见。[6]社会工作者在掌握相关背景资料的前提下，运用专业方法策略，积极对急诊室中有需要的服务对象开展心理介入工作，在此领域中探索总结出符合急诊科特征的高效率工作模式。

二是社会心理评估。针对特定的疾病，社会工作者根据医生提供的病患临床指标为病患进行社会心理功能评估，以发现病患的潜在需求。现代医学已经从“以疾病为中心”走到了“以病人为中心”，以“生物-心理-社会模式”来设计和实施干预計划。我们必须承认的是，生物层次的疗愈是一切工作的基础条件，但这并不意味着心理、社会是可以不去重视的层次，相反，在物资生活繁荣发展、医学技术不断进步的当下，我们必须思考如何为服务对象提供更为全面和深入的服务，增进人们生活的福祉。心理、社会层次更多的是需要人文关怀，这正是社会工作需要重点发力的地方。急诊室社会工作者需要结合服务对象的具体情况和当下的情景，合理地运用调查法、观察法、会谈法、作品分析法、心理测验法等常见方法，评估重点考察服务对象对于医院这个大环境的适应能力、对于精神刺激的抵抗力和忍受力、对精神活动的自控力、社会交往能力、康复的能力和暗示的感受能力。在评估的过程中，通过会谈和观察，急诊室社会工作者需要去发现服务对象的潜在需求。这些需求可能是服务对象刻意压抑的，也有可能是服务对象不自知的。在对服务对象的社会心理水平有了一定掌握，了解其真实需求后，急诊室社会工作者要制定有针对性的服务计划。

三是咨询服务。咨询服务的主要目的在于促使病患及其家属能对相关的权益或者服务方式有更为详尽的的了解，对于疾病本身能够有客观理性的认识，同时也增进良好的医患沟通。急诊室收治的患者中，有不少属于意外伤害，如交通事故和工伤，这些往往伴随着法律问题和纠纷，有时甚至会因此而阻碍救治工作的快速有效进行。急诊室社会工作者需要扮演好咨询者的角色，为各方提供必要的法律和医疗信息，避免由于信息的不到位或者差错导致治疗工作不能够正常开展。来急诊室就医的患者及其家属，在危急情况下经常会出现手足无措的情况，社会工作者需要做好导诊和安抚情绪的工作。另外，急诊室社会工作者在提供咨询服务的过程中其实也扮演了协调者的角色。社会工作者所提供的服务一定程度上减轻了医护人员的工作压力。同时，适时的引导和说明也能够减少患者和家属由于自身理解不到位而造成对医护人员的误解，尽量避免病患、家属与医护人员之间的无效果乃至反效果的沟通。社会工作者也可以向医护人员反馈关于患者本身更多的信息，能够促进医患关系的良性发展。

四是出院服务。急诊室社会工作者协助病患进行出院准备工作，排除在出院时可能面临的风险事故，使病患获得连续性照护。病患是否符合出院条件，需要医护人员、社会工作者、病患本人及家属的一致同意。在出院前，社会工作者可根据病患的个人情况开展出院后环境的评估和个人能力提升训练工作，以保证病患在出院后仍然能够保持或者获得更好的外部康复环境。此外，与社区工作者的连接也是急诊室社会工作者的重要工作内容，不仅方便后期工作的展开，更是在建立“社区-医院”双向社工服务系统上使两者内容能够完美衔接。对于人才流动层面，成都市慈善总会前任秘书长荣道清认为：“目前，医务社工主要可从专业社工加强医学知识或有医学背景的人加强社工知识转型而来。现有社区社工和医务社工在服务上其实有很多可结合点，是可以相互合作，逐渐转型的。”社区社工在“社区到医院”和“医院到社区”两个方向上把服务向医务社工方面拓展，将促进社区社会工作者不断积累医学知识。从长远看，社区社会工作者的医疗基础将得到加强，辅以学习和培训，社区社会工作者向医务社会工作者的转变将形成顺利的机制。

五、结语

完善的医疗团队不仅包括医护人员，社会工作者也是必要的一环。社会工作者在专业价值理念的引导下，借助社会工作理论和实务操作经验，为社会福利做出了巨大贡献。医务社会工作进入急诊室具有充分的必要性，文中所提到的工作方法基本从个案工作的方法视角出发，在条件合适的前提下，多与社区社会工作进行连接，走进社区，让社会工作在医务领域发挥更大的价值。

参考文献：

[1]黎进能.急诊科护理人员的心理压力状况分析及应对方式分析[J].现代医学与健康研究电子杂志，2018（2）.

[2]王靖旭.论急诊科室的特殊性及其发展[J].现代商贸工业，2010（3）.

[3]王燕，吴小青，雷桂花.急诊危重患者创伤后并发应激障碍综合征的调查分析[J].中国医院统计，2018（5）.

[4]林琳，何国平，吴轶西.急诊科护士职业创伤后应激障碍的调查研究[J].护理研究，2009（25）.

[5][德]胡塞尔.胡塞尔全集[M].倪梁康，译.北京：人民出版社，2007.

[6]胡德英，柳丽茗，邓先锋，等.568例急诊科自杀未遂患者特征分析与管理对策[J].护理学杂志，2018（18）.

作者简介：徐明（1994—），男，汉，安徽安庆人，天津理工大学硕士研究生在读，研究方向：企业社会工作。