口腔幽门螺杆菌感染对胃内幽门螺杆菌根除疗效的影响及其相关因素研究

张 慧，李晓宇，崔梅花，魏 红，刘海芹

100049北京市，航天中心医院 北京大学航天临床医学院老年医学二科(张慧)，消化科(李晓宇,崔梅花，魏红，刘海芹)



·论著·

口腔幽门螺杆菌感染对胃内幽门螺杆菌根除疗效的影响及其相关因素研究

张 慧，李晓宇，崔梅花，魏 红，刘海芹

100049北京市，航天中心医院 北京大学航天临床医学院老年医学二科(张慧)，消化科(李晓宇,崔梅花，魏红，刘海芹)

【摘要】目的探讨口腔幽门螺杆菌(Hp)感染对胃内Hp根除疗效的影响，并探讨口腔Hp感染的相关因素。方法选取2011年12月—2012年9月航天中心医院诊治的胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性胃炎患者92例为研究对象。根据唾液Hp测定试剂盒(胶体金法)检测结果分为口腔Hp阳性组54例和口腔Hp阴性组38例，两组患者均给予雷贝拉唑钠肠溶胶囊+枸橼酸铋钾胶囊+阿莫西林克拉维酸钾+克拉霉素片四联方案根除治疗10 d，停药4周后，采用(13)C-尿素呼气试验检测胃内Hp根除率，研究口腔Hp感染对胃内Hp根除率的影响。同时采用《患者口腔疾病及卫生状况问卷》调查，明确口腔疾病及卫生状态对口腔Hp感染的影响。结果口腔Hp阳性组54例，胃内Hp根除43例，胃内Hp未根除11例，胃内Hp根除率为79.6%；口腔Hp阴性组38例，胃内Hp根除32例，胃内Hp未根除6例，胃内Hp根除率为84.2%。两组患者胃内Hp根除率比较，差异无统计学意义(χ2=0.311，P=0.577)。是否有口腔异味(口臭)、义齿者口腔Hp感染率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；是否有龋齿、缺齿、牙周炎、牙线使用、洗牙者口腔Hp感染率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；不同刷牙习惯者口腔Hp感染率间差异亦无统计学意义(P>0.05)。结论口腔Hp感染对胃内Hp根除率未见明显影响，口腔Hp感染的临床意义尚需进一步深入研究；口腔异味(口臭)、义齿可能与口腔Hp感染相关；龋齿、缺齿、牙周炎、刷牙习惯、牙线使用、洗牙6个因素对口腔Hp感染未见明显影响，需扩大样本量进一步深入研究。

【关键词】幽门螺杆菌；胃溃疡；十二指肠溃疡；胃炎

张慧，李晓宇，崔梅花，等.口腔幽门螺杆菌感染对胃内幽门螺杆菌根除疗效的影响及其相关因素研究[J].中国全科医学，2016，19(11)：1242-1246.[www.chinagp.net]

Zhang H,Li XY,Cui MH,et al.Influence and related factors for Helicobacter pylori infection of oral cavity on the efficacy of gastric Helicobacter pylori eradication[J].Chinese General Practice，2016，19(11)：1242-1246.

胃、十二指肠溃疡以及慢性胃炎是常见的消化道疾病，重症者反复发作难以治愈，严重影响患者的正常工作和生活。幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染是其发病的重要原因，有效根除Hp是治愈此类疾病的重要手段。临床实践工作中，根除Hp的治疗方法仍以质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)联合两种抗生素的三联疗法或PPI三联疗法联合铋剂的四联疗法为主[1]。遗憾的是，目前根除Hp的疗效不甚理想[1]。近年来，有研究者开始关注口腔Hp感染状态是否影响胃内Hp根除效果[2-4]。本研究基于Warren[5]、Krajden等[6]、Dye等[7]的研究，结合临床实践，探讨口腔Hp感染与胃内Hp根除疗效的关系，同时明确口腔疾病及卫生状态对口腔Hp感染的影响，以期对临床实践有所启示。

1对象与方法

1.1研究对象选取2011年12月—2012年9月因腹痛、腹胀、恶心、呕吐等上消化道症状就诊于航天中心医院，通过胃镜及病理活检诊断为胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性胃炎患者为研究对象。纳入标准：(1)经胃镜确诊为胃、十二指肠疾病；(2)快速尿素酶试验(rapid urease test，RUT)或13C-尿素呼气试验(13C-UBT)检测Hp阳性；(3)年龄18～70岁，性别不限；(4)既往未接受过正规根除Hp治疗；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)治疗前4周使用过抗生素、铋剂或者治疗前2周使用过H2受体拮抗剂和PPI者；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)有癌症、心、脑、肝、肾等严重疾病者；(4)对本研究所用药物过敏者；(5)有精神异常者；(6)曾行胃大部切除术者。终止试验标准：(1)试验期间因服用药物出现严重不良反应无法耐受者；(2)治疗期间出现其他疾病干扰本试验者；(3)失访者；(4)治疗期间妊娠者。根据以上纳入与排除标准，最终纳入92例患者，根据唾液Hp检测结果分为口腔Hp阳性组54例，口腔Hp阴性组38例，两组患者性别、年龄、诊断、病程、现病史、合并症比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。本研究获得航天中心医院伦理委员会的批准。

1.2唾液Hp检测方法采集唾液前1 h内禁止进食和饮水，不刷牙、不漱口。采集唾液1～2 ml，用吸管取4滴唾液到取样杯中，加2滴缓冲液混匀，用另一吸管取4滴到测试板孔内。5 min内观察结果，试纸上的测试线(T区)和质控线(C区)出现2条色带为阳性，表明含有尿素酶。其中，吸管、取样杯、测试板均包含在唾液Hp检测试剂盒〔美利泰格诊断试剂(嘉兴)有限公司，浙食药监械(准)字2010第2400137号〕内。

1.3四联疗法雷贝拉唑钠肠溶胶囊(江苏济川制药有限公司，国药准字H20061220)20 mg，枸橼酸铋钾胶囊(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10920098)220 mg，阿莫西林克拉维酸钾分散片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20050586)4片，克拉霉素(上海雅培制药有限公司，国药准字H20033044)500 mg，口服，2次/d,疗程10 d。

1.413C-UBT检测治疗疗程结束4周后行13C-UBT检测，检测前，空腹或禁食2 h以上。检测时，患者维持正常呼气，取下集气袋盖帽，将气体徐徐吹入集气袋，当气充满后，立即将集气袋盖帽盖紧，此时收集的为0 min呼气，之后，用80～100 ml凉饮用水送服1粒尿素(13C)胶囊，20 min后，再次按照上述收集方法，收集的为20 min呼气。0、20 min呼气收集管利用高精度的红外光谱呼气分析仪进行自动检测，结果超基准值DOB(delta over baseline)<3.6判断为Hp根除。13C-UBT试剂盒购自深圳市中核海得威生物科技有限公司，尿素(13C)胶囊含尿素(13C)75 mg,国药准字H20110130。

1.5口腔疾病及卫生状态调查采用《患者口腔疾病及卫生状况问卷》调查患者口腔异味(口臭)、口腔疾病、口腔卫生习惯、治疗/入组前半年内洗牙情况(见表2)。

1.6统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1口腔Hp阳性组与口腔Hp阴性组患者胃内Hp根除率比较口腔Hp阳性组54例，胃内Hp根除43例，胃内Hp未根除11例，胃内Hp根除率为79.6%；口腔Hp阴性组38例，胃内Hp根除32例，胃内Hp未根除6例，胃内Hp根除率为84.2%。两组患者胃内Hp根除率比较，差异无统计学意义(χ2=0.311，P=0.577)。

表1　口腔Hp阳性组与口腔Hp阴性组患者一般资料比较〔n(%)〕

注：Hp=幽门螺杆菌

表2　患者口腔疾病及卫生状况问卷

2.2口腔疾病及卫生状态对口腔Hp感染的影响是否有口腔异味(口臭)、义齿者口腔Hp感染率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；是否有龋齿、缺齿、牙周炎、牙线使用、洗牙者口腔Hp感染率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；不同刷牙习惯者口腔Hp感染率间差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

3讨论

本研究结果显示，口腔Hp感染对胃内Hp根除率未见明显影响，该结果的正确性和可信度除了与本研究所采用的方法有密切关系，也与目前国内外对口腔Hp与胃内Hp是否同源紧密相关。现从如下几个方面进行可能原因的分析，根据Hp生存所需要的环境来研究口腔Hp与胃内Hp是否同源、牙菌斑特殊的生物膜结构影响研究结果、唾液Hp检测的灵敏度以及特异度，并探讨口腔疾病及卫生状态对口腔Hp感染的影响。

3.1根据Hp生存所需要的环境来研究口腔Hp与胃内Hp是否同源Hp是专性微需氧菌属，生长非常缓慢，不能生长在大气和绝对厌氧环境里，主要依靠有机酸、氨基酸、葡萄糖作为能量来源，以37 ℃和pH值6.6～7.2为最适条件[8]。Hp是唯一能真正定居胃黏膜上皮表面的细菌，因其具有很强运动能力的鞭毛，能穿透黏液层，使Hp在胃黏膜上牢固定居[9]，这也是Hp致病的重要原因。胃具有储存食物的功能，食物中有丰富的有机酸、葡萄糖类，足以满足Hp的能量需求，胃液的pH值为0.9～1.5，适合Hp生长[10]。在根除Hp治疗时，如果Hp变为球状，一般认为这一形态有利于Hp在不利的条件下或营养不良的情况下生长[11]，因此有可能导致药物不能充分到达作用部位，从而造成Hp难以根除，一定条件下，Hp在胃内重新生长繁殖，再次引起各种消化道疾病。口腔作为消化道的首要关口，食物在口腔里停留时，经过咀嚼和舌的搅拌作用，食物与唾液充分混合，随后通过吞咽作用，食物到达胃腔，若食物在摄入之前被包含有Hp的微生物所污染，就会导致多种消化道疾病的发生。此时，考虑口腔Hp与胃内Hp很可能是同类菌。再者，通过胃食物反流到口腔的Hp，再次通过吞咽动作到达胃腔，使得胃内Hp难以根除，导致与胃相关的上消化道疾病难以治愈。但人类口腔是一个复杂的微生态环境，繁多的微生物驻扎在这个环境，近100多年来，大量临床工作已分离出至少300多种微生物[12]，唾液中的细菌约1.5×108/ml，牙菌斑中，每克湿重含细菌数超过1011个[13]。根据如此庞大的数据，应该考虑到口腔中可能还有其他种类的细菌对尿素酶也有反应，因此，所测得的细菌很可能与胃内Hp不具有同源性，导致所研究的唾液Hp检测结果假阳性率增高。

表3口腔疾病及卫生状态对口腔Hp感染的影响〔n(%)〕

Table 3Effects of oral disease and health status on Hp infection in oral cavity

项目例数口腔Hp阴性口腔Hp阳性χ2值P值口腔异味(口臭)11.8050.001 是5113(25.5)38(74.5) 否4125(61.0)16(39.0)龋齿1.5350.210 是5319(35.8)34(64.2) 否3919(48.7)20(51.3)缺齿3.5150.051 是329(28.1)23(71.9) 否6029(48.3)31(51.7)义齿7.9290.005 是358(22.9)27(77.1) 否5730(52.6)27(47.4)牙周炎2.4100.121 是5017(34.0)33(66.0) 否4221(50.0)21(50.0)刷牙习惯0.9900.598 不规律51(20.0)4(80.0) 规律8737(42.5)50(57.5)牙线使用0.1170.733 不使用8032(40.0)48(60.4) 使用126(50.0)6(50.0)洗牙1.7090.191 半年内未洗牙7830(38.5)48(61.5) 半年内洗牙148(57.1)6(42.9)

3.2牙菌斑特殊的生物膜结构影响研究结果牙菌斑首次于17世纪由被誉为口腔细菌学的鼻祖——细菌学之父Antony van Leeuwenhoek使用自制的显微镜在牙面沉积物中发现[9]。近年来，人们利用激光共聚焦扫描显微镜以及先进的分子生物学技术，深入地揭示了牙菌斑的结构和本质[14]。牙菌斑不是简单的附着于口腔硬组织表面未钙化的细菌团块，而是一种特殊的生物膜结构，这种生物膜是一个开放性立体结构，强调此种生物膜不是致密结实的结构，而是有通道和空隙，具有不均质性[14]。其中充满了细胞外多糖和糖蛋白等营养物质，多种细菌微生物相互有序地生存于宿主和细菌胞外多聚无基质包绕的立体三维结构中，类似蘑菇形状，具有很强的代谢能力，整体微生物群依靠多糖、蛋白质和矿物质生存，并相互黏附和附着、定植于牙表面及界面。结合Hp生存需要的物质以及环境，口腔，特别是牙菌斑很可能是Hp的第二个生存定居地。考虑由于牙菌斑生物膜结构的特殊性，使得根除Hp的药物难以到达作用部位，导致治疗失败，Hp难以被根除；同样，Hp存在于牙菌斑中，在采集唾液标本时，可能取得的一部分唾液中不含有Hp，造成唾液Hp检测结果为假阴性，从而影响研究结果，进一步研究可将牙菌斑作为采集标本的对象。

3.3唾液Hp检测的灵敏度以及特异度以叶国钦为主的团队研发出“幽门螺杆菌唾液测试板”(HPS)并获得技术专利[14]，HPS灵敏度、特异度高。本研究所使用的唾液Hp检测试剂盒采用胶体金法定性测定人口腔唾液中Hp产生的尿素酶，原理如下，唾液中的Hp尿素酶与胶体金标记物结合，结合物又与固定在试纸上的抗Hp尿素酶抗体发生特异性结合显示阳性结果，游离的胶体金标记物移动至C区与相应的抗体发生特异性结合，显示结果有效。但是，本研究按照纳入与排除标准最初所收集的患者中，唾液Hp检测的灵敏度以及特异度并不高。分析试剂盒说明书上要求的观察结果时间为20～30 min，本研究采用5 min内观察测试结果，绝大多数阳性标本者会很快在观察时间内出现反应结果，少数阴性标本经过放置30 min后观察也变为阳性，所以，检测所用试剂盒以及观察时间可能也影响到了检测结果。另外，所有通过胃镜快速尿素酶试验检测阳性患者，在行胃镜检查结束后，紧接着进行HPS检测，反流到口腔的胃液有可能增加了阳性的例数，从而影响到本研究的结果。

3.4口腔疾病及卫生状态对口腔Hp感染的影响Loe等[9]于1965年做了关于牙龈炎与细菌引起的牙周病的研究，其后10年间相继研究表明，口腔卫生不良、牙菌斑堆积可导致牙周病患病率上升。本研究中患者均来自北京，其中大部分患者做到了早晚2次刷牙的良好习惯，小部分患者为早上或晚上刷1次牙，证明患者整体的口腔卫生意识性强。如果不注意口腔洁具方面的卫生，不加强口腔状态等常识，牙菌斑、软垢、深牙周袋等Hp赖以生存的微生态环境就会增加[15]。本研究采用《患者口腔疾病及卫生状况问卷》调查患者口腔异味(口臭)、口腔疾病、口腔卫生习惯、治疗/入组前半年内洗牙情况，结果显示，口腔异味(口臭)及义齿可能是口腔Hp感染的危险因素，而龋齿、缺齿、牙周炎、刷牙习惯、牙线使用、洗牙对口腔Hp感染是否存在影响还没有定论，可能与本研究病例数少有关，也可能这6个方面因素相互影响使结果不能表明真正的临床意义，口腔疾病及卫生状态与口腔Hp感染的关系需要进一步深入研究。

综上所述，本研究结果提示，口腔Hp感染对胃内Hp根除疗效尚未见明显影响，口腔疾病及卫生状态与口腔Hp感染关系密切，口腔Hp感染的临床实践意义尚需进一步深入研究。

作者贡献：张慧进行试验设计与实施、评估、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；李晓宇、魏红、刘海芹进行试验实施、评估、资料收集；崔梅花进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Influence and Related Factors for Helicobacter Pylori Infection of Oral Cavity on the Efficacy of Gastric Helicobacter Pylori Eradication

ZHANGHui,LIXiao-yu,CUIMei-hua,etal.

DepartmentofGeriatrics,AerospaceCenterHospital,AerospaceClinicalMedicalCollegeofPekingUniversity,Beijing100049,China

【Abstract】ObjectiveTo study the influence of Helicobacter pylori (Hp) infection in oral cavity on gastric Hp eradication and its related factors.MethodsWe enrolled 92 patients with gastric ulcer,duodenal ulcer and chronic gastritis who were treated in Aerospace Center Hospital from December 2011 to September 2012.The patients were divided into oral Hp positive group and oral Hp negative group by Hp saliva test.The two groups were given 10 days of quadruple eradication therapy (rabeprazole sodium enteric-coated capsules,bismuth potassium citrate capsules,amoxicillin clavulanate potassium dispersible tablets and clarithromycin tablets).After 4 weeks of complete drug withdrawal,the Hp eradication efficiency in stomach was detected by (13)C-urea breath test,then the relationship between Hp infection in oral cavity and Hp eradication rate in stomach was studied.Meanwhile,according to oral diseases and oral health questionnaire survey,the influence of oral diseases and health status on Hp infection in oral cavity was explored.ResultsThe stomach Hp eradication rate was 79.6%(43/54)in oral Hp positive group and was 84.2%(32/38) in oral Hp negative group ,the difference between two groups was not statistically significant(χ2=0.311，P=0.577).Patients with mouth odor and dentures were statistically significantly from patients without mouth odor and dentures in oral Hp infection rate (P<0.05).Patients with decayed tooth,missing tooth,periodontitis,tooth brushing habit,flossing and scaling were not significantly different from patients without those in oral Hp infection rate (P>0.05).ConclusionOral Hp infection does not have remarkable influence on the Hp eradication rate in the stomach,thus the clinical of oral Hp infection needs to be further researched.Mouth odor and dentures may be related with oral Hp infection.Decayed tooth,missing teeth,periodontitis,tooth brushing habit,flossing,scaling have no noted influence on oral Hp infection,thus larger samples are needed to conduct further study.

【Key words】Helicobacter pylori；Stomach ulcer；Duodenal ulcer；Gastritis

(收稿日期：2015-10-23；修回日期：2016-03-09)

【中图分类号】R 573.11

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.11.002

通信作者：崔梅花，100049北京市，航天中心医院 北京大学航天临床医学院消化科；E-mail：cuimeih@sina.com

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