剖宫产取胎时间对脐动脉血血气及Apgar 评分的影响

李小梅

中江县妇幼保健院 四川德阳 618100

剖宫产取胎时间对脐动脉血血气及Apgar 评分的影响

李小梅

中江县妇幼保健院 四川德阳 618100

目的:探讨剖宫产手术取胎时间对新生儿脐动血血气及Apgar评分的影响。方法:随机选择行剖宫产手术出生的318名足月单胎新生儿，记录其取胎时间、Apgar评分并采集脐动血做血气分析及乳酸检查，分析取胎时间对脐动脉血气及评定新生儿 Apgar评分的影响。结果：318例新生儿中一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。其中重度窒息组有3例，取胎时间为（138.00±2.00）s；轻度窒息组有12例，取胎时间为（106.0±15.70）s。二组取胎时间差异有统计学意义(P＜005)。结论:随着取胎时间的延长，新生儿脐动脉血气指标及Apgar评分逐渐变差，新生儿窒息发生率增加。

取胎时间，脐动脉血血气分析；乳酸；Apgar评分

目前导致新生儿死亡的首位原因是新生儿窒息。窒息是新生儿最常见的症状，是产妇分娩时新生儿缺血缺氧所致的机体内部血液气体与酸碱平衡紊乱的综合征，严重威胁新生儿的生命健康，其发病机理是低氧血症和酸中毒引发的多脏器功能损害，大多数伴随着神经系统后遗症，因此早期及时预防新生儿窒息对于减少新生儿致残甚至死亡尤为重要。在剖宫产手术中影响新生儿窒息的因素比较多，在剖宫产手术中如发生取胎困难,母体有其他病理产科情况以及子宫切开至胎儿娩出间隔的时间，都有可能影响新生儿的临床状态以及酸碱平衡度，甚至将会明显增加新生儿窒息发生率以及产妇的损伤[1]。目前国内外关于剖宫产取胎时间的研究相对较少，且缺乏可应用于临床的相关指标。本文研究采集了从2014年4月～2015年10月期间在我院妇产科出生的318例足月新生儿的信息，从中分析剖宫产手术中的取胎时间对脐动脉血气及Apgar 评分的影响以及临床意义。

一、资料与方法

1.1 一般资料

选择从2014年4月～2015年10月时间段内在本院所有行硬膜外麻醉下择期剖宫产手术的产妇，其中初产妇318例，经产妇3例，平均孕周为（38±2.27）周。新生儿按窒息标准分为3组：正常对照组303例，胎重（3322±558.83）g，产妇体重（65±5.3）kg，产妇年龄（28.82±5.09）岁，胎盘异常6例，脐带绕颈66例；轻度窒息组12例，胎重（3462±433.36）g，产妇体重（66.3±8.2）kg，产妇年龄（31.08±5.74）岁，胎盘异常1例，脐带绕颈0例；重度窒息组3例，胎重（3910±493.25）g，产妇体重（67.8±2.3）kg，产妇年龄（30.33±2.08）岁，胎盘异常0例，脐带绕颈0例。一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

入选标准:年龄18～35岁、孕37～42周、ASAI级，胎膜未破，羊水色和量均正常，无高血压，无糖尿病，肝肾功能正常，无心肺疾病史，术前胎儿正常，术前血糖、血电解质、血气和血乳酸值均正常，血红蛋白＞100mg/l。

1.2 研究方法

从术者切开子宫肌层后徒手进入宫腔开始计时至胎儿取出夹闭脐带的时间记录为取胎时间。所有新生儿娩出后1min 内断脐，同时用两把止血钳夹闭近新生儿端脐带20cm，用雷度米特专用采血针Pico70从脐动脉采血2ml，排出采血针内气泡后密封，上下颠倒5次，水平滚动10 s，经肝素抗凝后5 min 内立即送检血气分析。用GEM Premier3000,全自动血气分析仪进行检测检测脐动脉血

pH、PO2、PCO2、BE、HCO－3。采用分光光度法测量全血乳酸（lac）值。同时记录新生儿1min及5min Apgar评分，所有检查和记录由专人负责。

1.3 评估标准

Apgar评分标准：8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

血气分析诊断标准：PH＜7.20为异常，PaO2＜14.0mmHg为异常，PaCO2正常上限制值为 65mmHg，乳酸正常值范围为(3.0± 1.8)mmol/l。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件包进行统计处理，正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间多重比较采用SNK 多重方差分析，两两比较采用Q 检验;计数资料用百分比或计数表示，采用卡方检验，两者之间的相关性采用spearman秩相关分析法相关。分析结果以P＜0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

2.1 取胎时间、脐动脉血血气与Apgar 评分的关系以及研究值见下表1。其中318例新生儿重度窒息组有3例，取胎时间为（138.00±2.00）s ；轻度窒息组有12例，取胎时间为（106.0± 15.70）s；正常组有303例，取胎时间为（44.51±16.05）s。三组取胎时间差异统计学意义(P＜0.05)。将这3组脐动脉血血气分析进行比较PH 值、PaCO2、PaO2、HCO－3、BE 及lac值浓度间的差异是有统计学意义(P＜0.05)。

表1 不同Apgar 评分取胎时间及新生儿脐动脉血血气分析指标比较(±s)

表1 不同Apgar 评分取胎时间及新生儿脐动脉血血气分析指标比较(±s)

注：a与重度窒息组比较,P＜ 0. 05,b与中度窒息组比较,P＜ 0. 05。对照组1minApgar评分≥8分; 轻度窒息组1minApgar评分4-7分；重度窒息组1minApgar评分≤3分

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2.2 取胎时间与 PH值的相关性取胎时间与新生儿脐动脉PH值成负相关（r=-0.491，P=0.0017），随着取胎时间的延长，新生儿PH值逐渐降低。当取胎时间超过120s时，新生儿PH＜7.20。

2.3 取胎时间与lac值的相关性分析取胎时间与新生儿脐动脉 lac值呈正相关（r=0.652，P＜0.001），随着取胎时间的延长，新生儿乳酸值越高。

2.4 脐动脉血血气分析与Apgar评分的关系。对318例新生儿行脐动脉血血气分析可知，Apgar评分越高，脐动脉血PH值、PaO2值以及HCO－3也越高，而PaCO2值以及BE绝对值越低，对小于3分、4—7分、大于8分三分值段的血气分析结果作方差分析，其中方差分析值都为0.000，表明轻度窒息组，重度窒息组与正常组间的差异有统计学意义（见表 2）。用方差分析 LSD法付Apgar评分三分值段间的血气分析作多重比较，结果如表3所示，三者间差异有统计学意义，表明Apgar评分越低，血氧饱和度越低，酸中毒情况越严重。

表2 脐动脉血血气分析与Apgar评分关系

Apgar评分是诊断新生儿窒息的敏感指标，国际至今公认Apgar评分是产房评价新生儿最简捷实用的方法，在我国大部分医院目前仍在把Apgar评分作为诊断新生儿窒息严重程度以及脑损伤程度的重要标准，但此评价方法存在着局限性易造成误诊，其特异性较差，不易区分窒息的原因，易受诸多因素的影响，如孕妇应用止痛镇静药、胎儿肌张力低下、评分过程中医务人员的经验和心理等主观性因素[2]。同时也不能用来预测新生儿未来脑部的发展、受损或预后，因此很难完全客观反映新生儿真实情况。近10年来，国际围生医学界认为采用新生儿脐动脉血血气分析和乳酸测定来诊断围生期窒息，能客观、灵敏地反映胎儿在宫内缺氧的程度，比带有主观性的Apgar评分和羊水污染程度的判断更为可靠。2013年中国新生儿专业委员会也将脐血血气分析纳入新生儿窒息诊断标准。陆叶[3]等研究认为血气分析是Apgar评分的补充，二者结合能增加对新生儿缺血缺氧性脑部的诊断的特异性和阳性预测值，应结合Apgar评分和血气分析共同来评价新生儿预后。

3.1 取胎时间对Apgar评分影响

该研究发现随着剖宫产术中的取胎时间的延长，新生儿1min Apgar 评分会逐渐降低。当取胎时间＞120s时，新生儿的1min Apgar评分提示会发生轻度窒息；当取胎时间＞138s时，新生儿Apgar评分提示出现重度窒息。赵福杰[4]等人的文献报道称切皮至破膜前的时间间隔( S- MI)在15分钟之内,与新生儿1分钟Apgar评分无明显相关性。破膜至胎儿娩出的时间间隔( M- DI)与1分钟Apgar 评分呈明显的负相关。当M-DI＞140秒时, 1分钟Apgar 评分显著下降。国外Doherty[5]等人的文献也有报道称手术时间（incision-skin closure interval ,ICI）的延长与低Apgar评分具有相关性。但美国儿科学会( American Academy of Pediatrics，APP) 及美国妇产科学会( American College ofObstetricians and Gynecologists，ACOG)明确指出:低Apgar评分并不等同于窒息[6]。不能单纯的从Apgar评分来判断胎儿的情况，应该综合临床因素来具体分析。

3.2 取胎时间对脐动脉血血气影响

影响脐动脉血血气值异常的因素有产妇仰卧低血压综合征、取胎时间延长、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥大出血等因素。脐动脉血的血气分析能够准确直接的反应胎儿体内的氧饱和度及其即刻的酸碱情况，其中PH值和BE值比较稳定，在短时间内不易发生变化，故临床上多以PH值作为主要判断指标，本文研究发现，Apgar评分越高，新生儿脐动脉pH 值、PaO2及HCO－3也越高，而PaCO2值以及BE绝对值越低，表明Apgar 评分与脐动脉血气分析值在一定程度上呈现正相关变化，均可反映出新生儿的窒息程度变化。目前，脐动脉血血气分析已经被公认为是国际围生界评价胎儿、新生儿缺血缺氧最可靠的指标之一。

表3 脐动脉血血气分析与Apgar评分关系的LSD法多重比较结果

本文研究表明，剖宫产术中随着取胎时间的延长，新生儿脐动脉pH 值、PaO2及HCO－3逐渐下降，PaCO2值逐渐增高。其中麻醉诱导至子宫切开间隔时间对胎儿的影响不大。临床上剖宫产手术中pH值相对比较稳定，在短时间内不易发生变化，故多以pH值的变化来作为判断是否发生了新生儿窒息的主要指标。新生儿脐动脉血pH值能客观的评价胎儿出生时的酸中毒状况。以前认为为胎儿脐动脉血正常pH 值为7.25～7.35,pH＜7.25为酸中毒前期,pH＜7.20为酸中毒, 并以pH＜7.20 作为判断胎儿窘迫或新生儿窒息的指标。最近大量研究发现 pH 值为7.00～7.10 的新生儿并无病症, 故APP和ACOG将pH＜7.00 作为诊断新生儿窒息的综合指标之一。该研究中pH＜7.00有3例，均为重度窒息。由图一可看出取胎时间与 pH 值呈线性相关，胎儿取出时间以四分钟内最为理想，若超过7-10分钟会有轻度抑制，但只要避免下腔静脉受阻，吸氧65-70%无低血压，胎儿的取出间期即使超过30分钟也无大碍，更重要的是胎儿的取出间期，若超过90秒则评分低，根据本次研究发现，胎儿取出时间不超过150秒，新生儿的脐动脉无明显酸中毒发生，当取胎时间＞138s时，pH值＜7.0，提示新生儿窒息。

3.3 取胎时间对新生儿脐动脉血乳酸的影响

乳酸的测定能直接的反映新生儿出生时的代谢性酸碱状况。脐血乳酸是急性窒息的指标，脐血高乳酸水平与胎儿预后密切相关。该研究发现随着取胎时间的延长，新生儿脐动脉血乳酸值逐渐增高。当取胎时间＞120s时，乳酸值＞5 mmol/L。有文献报道正常新生儿脐动脉乳酸的正常值为(3.0±1.8) mmol/L[7]。卢艳平[8]等认为剖宫产取抬头困难或时间延长，胎儿易发生酸中毒。

综上所述,在行剖宫产手术时，取胎时间是影响新生儿窒息的重要因素之一，脐动脉血气分析弥补了Apgar评分的不足，为新生儿的诊断提供了科学的客观的依据。本文研究表明，随着剖宫产术中取胎时间的延长，新生儿窒息的程度也明显增加。当取胎时间控制在138s以内时能明显降低新生儿窒息的发生率，是新娩出的新生儿能够达到理想的临床状态。

[1]郭小荣. 剖宫产术中取胎困难原因分析及处理 [J]. 实用诊断与治疗杂志, 2005, 08): 564-5.

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Objective To investigate the effect of the time of fetal surgery on umbilical cord blood gas and Apgar score of newborn infants. Methods randomly selected cesarean section of 318 full-term newborns born in a single operation, record the time, fetal Apgar score and umbilical artery blood collection for blood gas analysis and lactic acid examination, analysis of influence of fetal time score on umbilical artery blood gas and Apgar. Results: there was no significant difference in the general data of 318 neonates (P＞0.05). In the severe asphyxia group, there were 3 cases, the time of taking the pregnancy was (138 + 2) s, 12 cases of mild asphyxia group, and the time of taking the fetal time was (106 + 15.70) s. There were significant differences between the two groups (P＜005). Conclusion:with the prolongation of the time of taking birth, the umbilical arterial blood gas index and Apgar score of the newborn is gradually getting worse, and the incidence of neonatal asphyxia is increased.

taking the fetal time, umbilical artery blood gas analysis; lactic acid; Apgar score

R246.6

A

1672-5018（2016）09-002-02