急诊主动脉夹层41例临床分析

黄天宝 杨志燕



急诊主动脉夹层41例临床分析

黄天宝 杨志燕

【摘要】目的 对急性主动脉夹层（AD）尽早做出正确诊断，减少误诊，降低死亡率。方法 对患者的病因及诱因、首发症状、辅助检查、误诊情况、治疗转归进行回顾性分析。结果 患者首发症状表现各异，误诊率为21.95%，胸片、彩超、CT阳性检出率分别为30.30%、73.33%、89.29%，高血压患者与非高血压患者、非误诊与误诊患者死亡率存在显著差异。结论 提高临床医生对本病的认识，及时正确的诊断及积极治疗是提高AD患者生存率和改善预后的关键。

【关键词】主动脉夹层；误诊；死亡率

主动脉夹层（AD）是由于主动脉内膜突然撕裂血液冲入主动脉壁分开其中层形成夹层血肿。常引起剧痛、休克、压迫症状，是急诊的危重症之一，在发达国家年发生率约25～30/100万人口，本病的临床表现复杂多样，缺乏特异性，且基层医生对本病认识不足，易引起误诊。本研究对41例AD病例的临床资料进行分析，为临床提供参考。

1　资料及方法

1.1 一般资料

选取2011年6月～2014年6月确诊的主动脉夹层患者41例，诊断均符合《2010年主动脉疾病诊断和治疗指南》[1]，其中男性27例，女性14例，年龄34～65岁，平均年龄（51.2±10.5）岁。

1.2 方法

对41例AD患者的病因及诱因、首发症状、辅助检查、误诊情况、治疗转归进行回顾性分析。本研究病例中合并有高血压者30例，吸烟者25例，糖尿病者10例。用力或劳累时发病者8例，情绪激动时发病者6例，胸部外伤时发病者2例，其余无明显诱因。AD患者的临床表现多样，首发症状表现各异。见表1。

1.3 统计学方法

所得数据使用相关统计学软件进行处理分析，计数资料用n，%表示，采用χ2检验，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。

表1　患者首发症状及比例

2　结果

2.1 影像学检查

胸片提示纵膈增宽或主动脉弓移位为阳性结果，彩超提示主动脉增宽或心包积液为阳性结果，CT提示主动脉增宽为阳性结果。见表2。

表2　患者影像学检查

2.2 误诊情况

本组病例早期误诊为急性心肌梗死2例、不稳定型心绞痛2例、胃穿孔1例、休克2例、脑梗塞1例、低钾血症1例，误诊率为21.95%。

2.3 治疗及转归

患者确诊后立即绝对卧床休息，给予止痛、降压、抑制心肌收缩力、控制心率等治疗，收缩压控制在100～120 mm Hg，心率控制在60～70次/分[2]。DebakeyⅠ、Ⅱ型者立即进行外科手术，Ⅲ型者待病情稳定后行介入治疗。见表3、表4。

表3　高血压患者与非高血压患者转归

3　讨论

AD最常见的首发症状为胸痛，根据累及部位及程度不同，出现不同的临床表现，本研究中患者出现了神经系统、循环系统、消化系统等症状，表现复杂多样且进展迅速，易造成误诊及较高死亡率。为此临床医生应做到以下几点：（1）积极采集病史，了解患者是否有吸烟、高血压病、糖尿病、外伤史，本次研究显示高血压患者发病率升高，表明香烟中的尼古丁也能损伤血管内膜诱发AD发生。（2）认真了解患者疼痛情况，疼痛的部位、突发性、剧烈性、游走性，与常见胸痛、腹痛进行鉴别，当不能合理解释时应注意是否有本病可能性。（3）仔细进行体格检查，双侧肢体血压差别显著、脉搏强弱不一或一侧无脉时应高度怀疑AD的可能性，10%患者可闻及主动脉区杂音，新近出现的杂音更有意义，部分患者可闻及腹主动脉杂音或心包摩擦音。（4）提高临床医生对本病的认识，近年来发患者数呈上升趋势，可能与医务人员提高对本病的认识有关，AD已不是罕见病，且死亡率高，应提高警惕。（5）养成科学、严谨的思维方式，个别医生奉行经验主义，盲目自信，没有进行心肌坏死标志物检查就诊断为心肌梗死。（6）合理安排影像检查，因血管造影的费用相对昂贵，可先行相关辅助检查，相当一部分患者胸片、彩超、CT有阳性发现，可引导临床医生进一步采取血管造影从而明确诊断。当遇到临床常见病、多发病不能解释时，尤其多系统累及时应高度怀疑本病。在目前医患关系相对紧张，更是要求临床医师加强对AD的认识，及时诊断，避免误诊，降低死亡率。

本次研究结果显示，高血压患者AD发生后死亡率升高，可能与高血压患者DebakeyⅠ、Ⅱ发病率较高有关[3]，部分高血压患者治疗依从性较差，未定期随访，血压控制不理想，易引起动脉硬化，在应激条件下血压进一步升高，冲击升主动脉内膜引起撕裂形成AD。故应加强高血压病防控知识宣传，让患者认识到高血压病的危害性，提高治疗依从性，良好控制血压，降低AD发病率及死亡率。AD是急诊中最危险的危重病之一，且病情复杂多样，易误诊，死亡率高，临床医师务必提高对本病的认识，对可疑患者尽早进行相关检查，避免误诊，改善预后。

表4　非误诊与误诊患者转归

参考文献

[1]罗建方，范瑞新，薛凌.2010年主动脉疾病诊断和治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2011：60-76.

[2]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：352-355.

[3]孙鸣宇，韩雅玲，王效增，等.老年女性Stanford B型主动脉夹层患者的高血压特征及降压治疗[J].岭南心血管病杂志，2013，19（1）：24-27.

Clinical Analysis of 41 Cases With Acute Aortic Dissection

HUANG Tianbao YANG Zhiyan, The Affiliated Quanzhou First Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou 362000, China

[Abstract]Objective For acute aortic dissection (AD) as soon as possible to make the right diagnosis, reduce misdiagnosis and mortality.Methods Starting on the causes of patients with symptoms, auxiliary examination, misdiagnosis and treatment outcomes were retrospectively analyzed.Results The first symptom of patients with different manifestation, misdiagnosis rate was 21.95%, chest X-ray, ultrasound, CT positive rates were 30.30%, 73.33%, 89.29%,there was significant difference mortality in patients with hypertension and non hypertension, with misdiagnosis and non misdiagnosis.Conclusion To improve the recognition of this disease, early diagnosis and active treatment is the key to improve the survival rate of patients with AD and improve the prognosis.

[Key words]Aortic dissection, Misdiagnosis, Mortality

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.06.047

【文章编号】1674-9308（2016）06-0065-02

【中图分类号】R543.1

【文献标识码】A

作者单位： 362000福建医科大学附属泉州第一医院