县级公立医院管理改革研究——以TL市为例

常烁（哈尔滨商业大学　财政与公共管理学院，黑龙江　哈尔滨　150028）



县级公立医院管理改革研究——以TL市为例

常烁
（哈尔滨商业大学财政与公共管理学院，黑龙江哈尔滨150028）

[摘要]县级公立医院的改革在医药卫生体制改革中占有重要地位。目前，县级公立医院管理改革存在的问题主要是补偿机制不健全，费用监管不合理，以药养医现象的存在等，严重影响了改革的效果。TL市县级公立医院在管理改革中也存在相似问题。TL市县级公立医院管理改革要依据科学规划方案进行创新，建立城乡医疗一体化的机制，巩固和完善改革成果。改革的目标是保障县域居民基本医疗卫生服务，建立运行新机制来维护公立医院公益性、充分调动各方积极性，为居民医疗服务提供保障，把破除以药养医作为改革的关键。

[关键词]县级公立医院；TL市；改革；问题；对策

TL市位于黑龙江省中部，为资源型县级市，在县级公立医院管理改革上极具代表性。由于资金的限制以及管理的欠缺，TL市公立医院管理仍存在补偿机制不健全，费用监管不合理，以药养医等问题。经费的依赖性、管理上的模糊性导致TL县级公立医院必须进行管理改革。

一、TL市县级公立医院管理的现状

(一)管理主体和手段

在管理主体上，TL市人民医院由TL市卫生局管理，院长的行政级别为科级。医院院长由市卫生局提名，市人大委常委会通过，市委组织部行文任命；副院长由院长提名，市委组织部行文任命。市政府通过市卫生局对医院的人、财、物等方面实行管理。人员方面，市医院人员进出须经市卫生局的批准；医院实行院长负现制，院长聘用中层领导，中层领导负责各科室的具体工作。市委市政府对医院的管理主要集中在院长的任命、领导班子的廉政建设和重大项目的财务监管等方面，卫生局对医院的管理主要是形式上的业务指导，对医院人、财、物等方面不具有实际管理权力。

在管理手段上，TL市通过各项法律法规管理和规范TL市公立医院的发展。TL市作为县级市，在法律法规上，还不完善，主要依据国务院、黑龙江省政府在医药卫生行业的法律法规进行监管。

(二)管理制度

1.弹性考核制度方面。考核项目中不包括迟到早退，因为医生上班时间不固定，行政部门依据医生的绩效进行酌情奖惩。绩效工资的发放方面，每个科室从总创收中提成的比例，也是由院长根据平衡的原则进行确定的。如果医生出现医疗事故，院长通常会出面帮助解决，那么可能不再追究个人责任。与大型医院相比，县级医院的规范化管理水平更低一些，如何发挥院长的积极性和弹性管理、“人治”的作用更值得深入考虑。

2.以护理为核心的流程再造。护士团队是从临床科室中独立出来的，不隶属于临床科室。医院推行责任制护理，护士负责病人的全程护理，确保入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送。一切流程均由护士团队安排，包括手术医生的选择和手术时间的安排，这样就提高了医疗服务的连续性。

3.医院文化建设。医院对于文化建设方面较为重视，制作了许多健康教育、医疗新闻等内容的节目进行宣传，制作了医院专题片、临床科室宣传片，设计制做了院旗、院标、各科室宣传卡片、护士给住院患者的祝福卡、台历以及医院便笺、笔记本等。成立摄影协会、文学社、舞蹈队、天使合唱团等业余文化团队。面向社会对公立医院进行品牌宣传，有利于改善医患关系、提高医务人员积极性、增强医疗卫生改革的社会影响。

二、TL市县级公立医院管理存在的问题

(一)以药养医价格虚高

TL市县级公立医院医院存在的问题主要是以药养医导致的药价虚高、和以检查养医导致的过度医疗问题。在扩大医保覆盖之后，医院的创收空间不断扩大，使得问题更为严重。从表1看出，2008年到2010年TL市人民医院的总收入在不断增加，药品收入占总收入比例更是从08年的51.33%上升到10年的57.17%，出现了严重的医药养医现象。

表1　TL市县级公立医院2008-2010年收入情况说明单位：元

(二)总体收入不足

TL市人民医院总收入主要是由医疗收入和药品收入构成，各年医疗收入和药品收入之和占总收入比例达90%以上，而且总收入和医疗、药品收入呈逐年稳定增长趋势。但是我们注意到各年医疗收入和药品收入占总收入比例变动不甚明显，说明TL医院总收入的增长仍决定于基本业务即医疗收入和药品收入的增长，同时以上分析数据可以看出，各年住院人次和住院治疗的次均费用逐年增加是TL医院收入逐年增长的主要原因。

(三)公益性较低

由于地方政府财政拨款有限导致政府对医院的投入下降，政府在医院监管方面的缺失，严重加剧了公立医院市场化现象。医院往往通过过度提供医疗检查获得利益，大大降低了公立医院的公益性，使得公立医院的营利性较强。①公立医院是政府为人民群众提供基本医疗卫生服务的载体，应该保持公立医院的公益性，然而目前却实行准企业化管理，财政投资不到位。为解决这一困境，医院采取以药养医，尤其是药品差价等手段弥补自己的亏损，导致了公立医院的公益性较低。

三、完善县级公立医院管理的对策

(一)健全公立医院管办体制

1.转变政府办医理念。树立新型行政理念，改善管办部分、政事不分的局面，卫生局要摆脱全权负责医院投资和管理的困境。强化卫生部门的公共服务服务职能，给予医院充分的自主管理权。TL市政府要根据卫生事业的发展规律和市场经济的客观要求，明确其在卫生事业发展中的角色定位以及责任和职能，合理利用人力、物力和财力，在引导和管理医疗市场中引用经济、行政和法律手段，加强对医院的监管、政策的调控，并及时发布各类医疗信息，完善办医主体多样化，完善医疗市场的竞争。

2.强化服务意识。提高医院的公益性程度，明确医院的定位。②公立医院为广大人民群众提供基本医疗服务作为宗旨。政府是提供医疗卫生服务的主体,要协助医院解决群众看病难看病贵的问题。TL市县级公立医院作为TL市县级医疗公共服务的载体，要坚持“以病人为中心，以质量为核心”的理念，强化医务人员的医德医风教育，弘扬救死扶伤的医疗作风。医院的行政部门或者卫生局要加强对医护人员的思想品德培训并进行考核，树立良好的医德医风，减少医患矛盾。

3.整合医疗资源。TL市医疗资源存在严重的重叠和浪费，农垦、森工和地方政府的三套医疗资源配置，隔离严重，不存在协作分工关系，资源浪费。医疗集团化很难实现，存在各种利益冲突。TL市人民医院作为TL市医疗中心，从业务上管理其他医院和乡镇医院，对医疗质量负责。形成医院业务管理，卫生局行政管理，协调合作，充分实现医疗资源的整合，杜绝医疗资源的浪费。

(二)完善投资渠道提高收入

1.加大政府财政投入。医疗服务多为公共物品，政府是公共服务的提供主体。TL市卫生局和财政局共同负责TL市医院的财政投入，目前，TL市公立医院的财政补偿无法支撑TL市公立医院的发展。卫生局和财政局要增加对公立医院的财政投入并监督资金的使用情况，建立卫生事业的长效投入机制，并根据财政支出结构进行调整，保证支出比重，维持医院的有序运营，完善乡镇医院和村屯诊所的建设，扩大医疗服务覆盖范围。

2.政府主导拓展融资渠道。改革产权和管理制度,实现多渠道补偿。随着医疗保障制度的健全,医院可以通过加强医院的日常管理实现自我补偿。主要方法包括降低成本、提高服务效率、节约低耗等。在改革产权方面，可以通过社会融资渠道来拓宽。主要的社会融资模式包括股份制模式、免税债券模式、社会捐赠模式等。通过社会融资可以缓解财政融资渠道的单一，获得更多资金投入到医院的建设中。

(三)建立科学补偿机制

1.破除以药补医。废除以药养医的补偿机制，将补偿渠道改为服务收费和政府财政补贴，取消药品加成。③废除以药养医会减少的医院合理收入，但是可以通过节约医院的运行成本、加大财政补贴进行调整。政府和医院要明确分担比例，调整财政支出结构，加大投入力度。医疗保险补偿作用也应该充分发挥，医保基金同样可以进行补偿，完善医保基金的报销政策。

2.理顺医疗服务价格。合理调控服务的价格，医院实行一定比例的基本药物配备，降低了药物收入，医院的对策是减少基本药物的使用比例，这促使医院引进和增加新的服务项目，制定高的医疗服务价格，在总费用有限的情况下，需要进行成本控制，提升利润率，扩大利润。依据经济发展水平合理调整价格，取消药品加成、提高医保支付能力、减轻群众就医负。在满足医院日常开支的前提下，降低门诊、床位、诊疗的费用，降低收费标准，为群众提供优质的医疗服务，减少看病难、看病贵的问题。

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[4]中国卫生经济学会第十六次年会简述[J].中国卫生经济，2014(1)：1-2

[5]项铮.县级公立医院改革难题亟待解决[J].决策与信息(中旬刊)，2014(9)：65-66

[责任编辑：潘洪志]

[作者简介]常烁(1991-)，女，黑龙江哈尔滨人，哈尔滨商业大学财政与公共管理学院行政管理专业硕士研究生。研究方向：公共管理。

[收稿日期]2016-03-21

[文章编号]1009-6043（2016）02-0058-02

[中图分类号]F230

[文献标识码]B