重症VAP患者应用纤维支气管镜辅助治疗的效果研究

黄小明　沈观乐　余瑞林

518109　广东省深圳市龙华新区人民医院呼吸内科



·论著·

重症VAP患者应用纤维支气管镜辅助治疗的效果研究

黄小明沈观乐余瑞林

518109广东省深圳市龙华新区人民医院呼吸内科

【摘要】目的探讨采用纤维支气管镜辅助治疗重症呼吸机相关肺炎(VAP)患者的临床效果。方法选取重症监护病房收治的56例重症VAP患者，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组28例。2组患者予以抗感染治疗，在此基础上对照组给予常规吸痰灌洗，观察组采用纤维支气管镜进行灌洗吸痰治疗，对比分析2组患者治疗前后的呼吸力学参数、血清炎性因子等指标的变化情况。结果观察组患者的机械通气时间、退热时间、WBC恢复时间、ICU住院时间均短于对照组患者且差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗24 h后观察2组患者的PIP、Cdyn、Raw、WOB均较治疗前显著改善(P<0.05)，观察组改善效果优于对照组(P<0.05)。治疗后观察组的CPIS评分(3.36±1.52)分显著低于对照组的(4.74±1.86)分(P<0.05)。治疗24 h后2组患者的IL-6、IL-8、TNF-α均较治疗前显著降低(P<0.05)，治疗后观察组低于对照组(P<0.05)。观察组治疗的痊愈率(67.86%)显著的高于对照组(42.86%)(P<0.05)。 结论纤维支气管镜辅助治疗重症VAP患者效果显著，能够显著的改善患者呼吸力学参数、改善炎性反应程度，从而提高疗效。

【关键词】纤维支气管镜；辅助治疗；重症呼吸肌相关肺炎；临床效果

目前在呼吸科临床中，多数机械通气患者的病期较长，长时间处于因呼吸功能障碍而导致的缺氧状态下，导致呼吸肌劳损，造成肺功能水平下降[1，2]，使得痰液易堵塞、集聚气道，提高气道及肺部感染几率，并可进一步恶化为重症呼吸机相关肺炎(VAP)，引发呼吸衰竭，可致患者死亡。在临床中，VAP患者常需机械通气，但通气操作不当[3]，常导致脱机困难，极大提高患者治疗危险性，故需寻找更加安全的治疗方式以保证患者健康安全[4]。本研究对本院重症监护病房收治的56例重症VAP患者行常规治疗联用纤维支气管镜辅助治疗(bronchoscopic assistant treatment)，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012至2014年本院重症监护病房收治的56例重症VAP患者，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组28例。观察组中，男15例，女13例；年龄25～76岁，平均年龄(58±11)岁；急性生理与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分(19±3)分；早发型13例，晚发型15例。对照组中，男18例，女10例；年龄25～76岁，平均年龄(59±10)岁；APACHE Ⅱ评分(19±3)分；早发型15例，晚发型13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准[5]：①重症VAP的诊断标准：患者机械通气治疗时间>48 h,拔管后48 h内出现肺炎临床表现，体温≥38℃，白细胞计数(WBC)>10×109/L，胸片检查可发现肺部浸润性改变或空洞，呼吸道分泌物培养可见病原菌浓度≥105cfu/ml；②治疗前获得患者家属的知情同意，本研究实施前报医学伦理委员会批准。

1.2.2排除标准：①合并全身器官衰竭和功能障碍的患者；②合并肺结核、肺部肿瘤的患者；③具有纤维支气管镜检查治疗禁忌证的患者。

1.3治疗方法入院后，患者均给予常规抗菌治疗及抗炎治疗，治疗结束后，对照组患者行常规灌洗吸痰。观察组行纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰治疗，具体方法为患者取仰卧位，静脉滴注15 mg地西泮(石药银湖药业生产，国药准字H14022569)，并用2%利多卡因(华北制药生产，国药准字H20043152)对喉部采取局部麻醉，采用OIF-BP66/BC66型纤维支气管镜(购自上海欧太内窥镜公司)，于常规监测条件下经鼻入患侧支气管和病变位，并于活检孔内注入37℃ 0.9%氯化钠溶液，20 ml/次，注射5次，注射结束后采取负压吸引灌洗液和分泌物，后注入30 ml敏感性抗菌药物稀释液，3 d 1次。

1.4观察指标相关临床治疗指标：机械通气时间、退热时间、WBC恢复时间、ICU住院时间的差异；比较2组患者治疗前、治疗24 h后的呼吸力学参数：气道峰压(PIP)、动态顺应性(Cdyn)、气道阻力(Raw)、呼吸做功(WOB)，比较2组患者治疗前、治疗24 h后的临床肺部感染评分(CIPS)，参照Luna标准进行。比较2组患者治疗前、治疗7 d后无菌环境下在患者左肘位抽取静脉血5 ml滴入无抗凝试管，静置30 min，用3 200 r/min 离心5 min，取上清液滴入干净试管。取制备好血清标本，用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)值，试剂盒购于上海纪宁实业有限公司。

1.5临床治疗效果评价依据《抗菌药物临床应用指导原则》分为痊愈、显效、无效3个等级。痊愈：经过7 d的治疗，患者的所有临床症状、体征完全消失，实验室等相关检查全部阴性；显效：经过7 d的治疗，患者的所有临床症状、体征显著的缓解，实验室等相关检查部分阴性；无效：经过7 d的治疗，患者的所有临床症状、体征无好转甚至恶化，实验室等相关检查全部阳性。

2结果

2.12组患者治疗相关指标比较观察组患者的机械通气时间、退热时间、WBC恢复时间、ICU住院时间均显著的短于对照组患者(P<0.05)。见表1。

表12组患者治疗相关指标比较

组别机械通气时间退热时间WBC恢复时间ICU住院时间观察组6.8±2.05.8±2.55.5±2.210.3±3.1对照组10.4±2.47.4±3.07.0±2.813.2±3.5t值6.0982.1682.2293.282P值<0.0010.0370.0350.014

2.22组患者的治疗前与治疗24 h后呼吸力学参数值比较2组治疗前的呼吸力学参数(PIP、Cdyn、Raw、WOB)差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗24 h后2组患者的PIP、Cdyn、Raw、WOB均显著的改善较治疗前(P<0.05)，观察组改善效果优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者治疗前与治疗24 h后呼吸力学参数值比较　±s

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.32组治疗前与治疗24 h后CPIS评分变化2组治疗前的CPIS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗24 h后2组CPIS评分较治疗前均显著降低(P<0.05)，治疗后观察组的CPIS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.42组治疗前与治疗7 d后血清炎性因子水平比较2组患者治疗前的血清炎性因子(IL-6、IL-8、TNF-α)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗24 h后2组患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均显著低于治疗前(P<0.05)，治疗后观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表3　2组患者治疗前与治疗24 h后CPIS评分变化　n=28,分,

注：与治疗前比较，*P<0.05

表4　2组患者治疗前与治疗7 d后血清炎性因子水平比较　±s

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.52组患者治疗7 d后临床效果比较观察组治疗的痊愈率显著高于对照组的(P<0.05)，观察组治疗7 d后的有效率高于对照组的，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5　2组患者治疗7 d后临床效果比较　n=28,例(%)

3讨论

目前，肺部感染已成为一种严重侵害广大患者的身体健康，干扰他们的生活质量[6]。在ICU中，多数机械通气合并肺部感染患者卧床时间较长，造成VAP。

研究显示，在治疗及控制VAP的过程中，应重点保证患者气道内痰液咳出通畅，同时还应对患者进行针对性、科学的敏感抗生素治疗[7]，操作视野清晰、直观，能彻底将气道内分泌物吸净，若患者症状严重且气道内痰液或脓性分泌物黏稠，吸痰前应用0.9%氯化钠溶液对气道进行冲洗，并逐一将主支气道内分泌物及痰栓清除[8]，提高患者呼气和吸气能力。因此，观察组患者的机械通气时间、退热时间、WBC恢复时间、ICU住院时间均显著短于对照组患者(P<0.05)。

IL-6和IL-8均是中性粒细胞趋化与活化因子，其血液含量较低[9]。当受到病菌侵害，IL-6和IL-8浓度将会突然性升高，故其能灵敏地反映细菌感染。TNF-α，若人体受到细菌侵袭、损伤或出现炎性反应、癌症时，其浓度水平会呈现明显升高，能有效反应患者炎性程度[10，11]。在本研究中，治疗后2组IL-6、IL-8、TNF-α均显著的降低较治疗前(P<0.05)，治疗后观察组低于对照组(P<0.05)。结果显示纤维支气管镜肺灌洗缓解VAP患者炎性反应的效果更明显，能有效降低感染。这可能是因为行纤维支气管镜肺灌洗肺部感染患者气道时[11]，可在显示器直视下对感染物即内痰液或脓性分泌物进行彻底引流和清除，有效缓解气道堵塞[12]，明显改善患者通气情况及气道局部内环境，并使得抗生素能够直达远端支气管及肺泡进行抗菌治疗，使得临床抗感染及抗炎治疗更有效。

在研究中，纤维支气管镜肺灌洗治疗效果较常规吸痰更优，有效提高患者VAP呼吸功能。这是因为纤维支气管镜具有常规灌洗吸痰技术不可比拟性的针对性操作，使得医生可在直视条件实现对局部肺泡灌洗及痰液稀释[12]，成功实现气道的彻底清理，显著增强患者通气功能。

综上所述，采用纤维支气管镜辅助治疗重症VAP患者的效果更为显著，极大改善患者呼吸力学参数、改善炎性反应程度，疗效更优，值得在临床中广泛推广。

参考文献

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(收稿日期：2015-09-24)

【中图分类号】R 563.1

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)06-0878-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.025