麻醉方法对剖宫产产妇母脐血中缺血修饰蛋白水平的影响

刘金山　马华山　田玲　董传珍　陈立勇

257091　山东省东营市人民医院



·论著·

麻醉方法对剖宫产产妇母脐血中缺血修饰蛋白水平的影响

刘金山马华山田玲董传珍陈立勇

257091山东省东营市人民医院

【摘要】目的探讨麻醉方法对剖宫产产妇母脐血中缺血修饰蛋白(IMA)水平的影响。方法选择行剖宫产的80例产妇按照随机数字表法随机分为Ⅰ、Ⅱ组，每组40例。Ⅰ组，术中给予全麻；Ⅱ组，术中给予腰硬联合麻醉。检测2组术前、术中30 min母血IMA、母血白蛋白水平，检测2组脐血IMA、脐血白蛋白水平，比较2组术前、术中30 min 母血IMA/母血白蛋白、脐血IMA/脐血白蛋白比值。结果Ⅰ组术中30 min母血IMA水平较术前明显上升(P<0.05)，而Ⅱ组术前、术中母血IMA水平差异无统计学意义(P>0.05)；2组术中30 min母血白蛋白水平均较术前下降(P<0.05)。Ⅰ组术中30 min母血IMA/白蛋白比值较术前增加(P<0.05)，而Ⅱ组术前、术中母血IMA/白蛋白比值差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅰ组脐血IMA水平、脐血IMA/白蛋白比值高于Ⅱ组，差异有统计学意义(P>0.05)，Ⅰ组和Ⅱ组脐血白蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)；母血IMA水平与脐血IMA水平呈正相关(r=0.369，P=0.011)；母血IMA水平与母血白蛋白水平呈负相关(r=-0.358，P=0.017)；脐血IMA水平与脐血白蛋白水平呈负相关(r=-0.351，P=0.026)。结论IMA为反映机体氧化应激反应的敏感指标，不同麻醉方法对剖宫产产妇母脐血中IMA水平的影响存在一定的差异，该差异可能与术中机体氧化应激反应程度有关，因此剖宫产手术中应考虑麻醉方法对机体可能造成的影响。

【关键词】剖宫产术；麻醉；缺血修饰蛋白；白蛋白；氧化应激反应

不同麻醉方法对剖宫产产妇生命体征及生理变化影响不一[1]。全麻下机体生命体征波动较大，氧化应激反应也更为激烈，而腰硬联合麻醉下机体上述指标的变化相对较小[2]。缺血修饰蛋白(Ischaemia-modified albumin, IMA)为人血清白蛋白的代谢产物，其可用于反映机体氧化应激反应程度，且具有高敏感性等特点[3]。正常妊娠时，孕妇母血中IMA水平可上升[4]，但有关不同麻醉方法对行剖宫产产妇母脐血IMA表达影响的研究较少。本研究通过检测行剖宫产手术产妇母脐血IMA浓度，旨在探讨不同麻醉方法对剖宫产产妇母脐血IMA水平的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月至2014年6月期间在我院产科行剖宫产的80例产妇为研究对象，产妇年龄22～34岁，中位年龄26岁。将80例产妇按照随机数字表法随机分为Ⅰ、Ⅱ组，每组40例。Ⅰ组，术中给予全麻；Ⅱ组，术中给予腰硬联合麻醉。本研究受试者均签署知情同意书，并获我院伦理委员会审核批准。Ⅰ组和Ⅱ组在产妇年龄、孕产次、孕周、新生儿Apgar评分、手术时间、分娩时体重、分娩时体重指数(BMI)、新生儿性别、ASA级别等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1产妇一般资料比较

项目Ⅰ组Ⅱ组t(χ2)值P值年龄(岁)26±229±30.09280.8098孕次(次)1±11±10.08750.8752产次(次)1±12±10.09030.8571孕周(周)38±239±30.05280.9027新生儿1minApgar评分9.2±1.69.5±1.90.05720.9009新生儿5minApgar评分10.0±1.49.8±1.00.05890.8996手术时间(min)33±237±30.08970.8729分娩时体重(kg)70.05±6.5272.62±7.370.09890.7216分娩时BMI(kg/m2)28.29±3.3229.05±3.590.10790.0958新生儿性别(例) 男21220.05030.8226 女1918ASA级别(例) Ⅰ级30290.06460.7994 Ⅱ级1011

1.2纳入排除标准

1.2.1纳入标准[1]:年龄满18周岁；行择期剖宫产产妇；无妊娠期高血压；无妊娠期糖尿病；依从性佳；知情同意。

1.2.2排除标准[1]:术前有甲状腺功能亢进者；凝血功能异常者；合并出血倾向疾病者；严重心脑血管疾病者；肝肾功能异常者；内分泌疾病者；有精神疾病者；神经系统疾病者。

1.3麻醉方法2组产妇入手术室后均给予面罩供氧，同时采用EAGLE3000无创多功能血压计(德国MarquetleMedical Systems公司生产)持续监测血压、心电图、心率、血氧饱和度，并作记录。

1.3.1Ⅰ组:术中给予全麻。麻醉诱导：静脉注射(注射时间≥1 min)瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限责任公司，批号：071007)l pg/kg，30 s后依次静脉注射异丙酚(Fresenius Kabi公司，德国，批号：071005)1.5 mg/kg 和阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司，批号：07103121)0.6 mg/kg，气管插管后行机械通气。麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1和异丙酚4 mg·kg-1·h-1，间断静脉注射阿曲库铵0.3 mg/kg[1]。

1.3.2Ⅱ组:所有患者均采用腰硬联合麻醉，产妇入室后开放静脉行无创血压血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)监测；麻醉前静脉滴注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液8～10 ml/kg，侧卧位选择L3～4间隙行硬膜外穿刺，蛛网膜下腔用药为0.5%，布比卡因(山东华鲁制药有限公司，批号：37022106)10 mg，留置硬膜外导管以备术中追加局麻药物，术中控制麻醉平面在T6以下，所有患者面罩吸氧流量2 L/min[1]。

1.4标本采集及检测

1.4.1标本采集:①母血采集：于剖宫产前待产妇禁食8 h后和术中30 min分别抽取受试者外周静脉血3 ml，3 500 r/min离心10 min，上清液-80℃保存待测；②脐带血采集：待胎儿娩出后夹闭脐带后抽取脐带血3 ml，3 500 r/min离心10 min，上清液-80℃保存待测。

1.4.2标本检测:采用双抗体夹心ELISA法检测所有受试者母脐血IMA、白蛋白含量，试剂盒购自于上海华大科技有限公司，严格按照说明书操作[1]。

1.5观察指标 检测2组术前、术中30 min母血IMA、母血白蛋白水平，检测2组脐血IMA、脐血白蛋白水平，比较2组术前、术中30 min母血IMA/白蛋白、脐血IMA/白蛋白比值。

2结果

2.12组母血IMA、白蛋白、IMA/白蛋白水平比较Ⅰ组术中30 min母血IMA水平较术前明显上升(P<0.05)，而Ⅱ组术前、术中母血IMA水平差异无统计学意义(P>0.05)；2组术中30 min母血白蛋白水平均较术前下降(P<0.05)。Ⅰ组术中30 min母血IMA/白蛋白比值较术前增加(P<0.05)，而Ⅱ组术前、术中母血IMA/白蛋白比值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表22组母血IMA、白蛋白、IMA/白蛋白水平比较

组别母血IMA(ng/ml)术前术中30min母血白蛋白(g/dl)术前术中30min母血IMA/白蛋白术前术中30minⅠ组4.0±0.84.6±0.8*2.9±0.72.4±0.6*1.3±0.61.9±0.7*Ⅱ组3.9±0.84.1±0.72.9±0.72.5±0.7*1.4±0.61.7±0.7t值0.06794.87920.05981.18720.06924.1671P值0.90280.0260.93760.09370.89710.035

注：与术前比较，*P<0.01

2.22组脐血IMA、脐血白蛋白、IMA/白蛋白水平比较Ⅰ组脐血IMA水平、脐血IMA/白蛋白比值高于Ⅱ组，差异有统计学意义(P>0.05)，Ⅰ组和Ⅱ组脐血白蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表32组脐血IMA、白蛋白、IMA/白蛋白水平比较

组别脐血IMA(ng/ml)脐血白蛋白(g/dl)脐血IMA/白蛋白Ⅰ组3.8±0.72.9±0.61.3±0.3Ⅱ组3.2±0.63.1±0.71.0±0.4t值5.87211.00264.0817P值0.00080.08970.0037

2.3相关性分析对母血IMA、母血白蛋白、脐血IMA、脐血白蛋白等指标进行相关性分析，结果显示，母血IMA水平与脐血IMA水平呈正相关(r=0.369，P=0.011)；母血IMA水平与母血白蛋白水平呈负相关(r=-0.358，P=0.017)；脐血IMA水平与脐血白蛋白水平呈负相关(r=-0.351，P=0.026)。

3讨论

本研究为全麻和腰硬联合麻醉对母脐血中IMA表达影响的临床随机对照研究，有关剖宫产术中麻醉方法对母脐血中IMA水平影响的国内研究鲜见报道。本研究显示，剖宫产术中给予全麻的产妇在术中30 min其母血清IMA水平较术前明显上升，而术中给予腰硬联合麻醉的孕妇术前和术中30 min母血清中IMA含量并无明显变化，与国外文献报道[5]一致。本研究中2组母血白蛋白水平的变化趋势与母血清IMA含量变化则相反，即与术前比较，全麻组和腰硬联合麻醉组产妇剖宫产术中母血清白蛋白水平均呈现明显下降趋势，与Omür等[5]的研究结果一致。

人血清白蛋白是一种循环蛋白，在正常情况下，其氨基末端(N-末端)可结合钴、铜、镍等过渡金属[4]。在缺血环境中，白蛋白的氨基末端(N-末端)容易受生化因素影响而被降解，导致其结合过渡金属的能力降低，此种状态下的人血清白蛋白称为IMA[5-7]。IMA是一种反映早期心肌缺血、缺氧及氧化应激时机体缺氧状况的敏感指标，上述缺氧环境中IMA可呈现上升趋势[8-10]。亦有研究证实IMA的表达在妊娠早期可增强，推测与孕妇生理氧化应激反应有关[10]。本研究中全麻组剖宫产术中30 min母血IMA水平出现明显波动，推测与全麻下氧化应激反应程度较强有关，而腰硬联合麻醉下产妇氧化应激反应受到抑制，反应较弱，因此腰硬联合麻醉术中机体生理反应较弱，产妇母血中IMA波动小[5]。这也进一步表明，相较其他反映机体氧化应激反应的生化指标，IMA具有高敏感性的优点，其在机体缺氧早期即可出现上升趋势，与相关文献报道[5]一致。

血清IMA为血清白蛋白的代谢产物，两者关系密切，正常人血清白蛋白浓度出现1%的变化时即可引起血IMA水平出现2.6%的波动[11,12]。本研究相关性分析结果显示，母血IMA与母血白蛋白水平呈现负相关，与相关文献报道[1]相符。本研究中2组术中产妇母血白蛋白浓度均表现出明显下降的趋势，推测与术中失血及补液有关，而两种麻醉方法下产妇术中失血量及补液量相似。本研究为减少由于低水平母血白蛋白对母血IMA浓度的干扰，采用母血IMA/白蛋白的比值作为评价指标之一。本研究显示，全麻组产妇母血IMA/母血白蛋白比值的变化表现出与母血IMA相似的趋势，也进一步证实了不同麻醉方法下机体氧化应激反应程度存在差异，对机体相关生化指标的影响亦不一样。

有研究者发现，不同麻醉方法机体氧化应激反应强弱存在差异[12]。与全麻相比，局麻和脊髓麻醉下机体氧化应激反应较弱，因此术中具体血中生化指标变化幅度较小。国外有研究报道剖宫产方式分娩的新生儿其脐血IMA水平高于阴道分娩的新生儿，分析与剖宫产术中使用麻醉及术中氧化应激反应强有关，而有关不同麻醉技术对脐血IMA水平影响的研究较少[5]。本研究中全麻组脐血IMA水平高于腰硬联合麻醉组，而相关性分析结果亦显示，脐血IMA与母血IMA呈现正相关的趋势。本研究中全麻组脐血IMA表达增强，笔者认为与全麻下机体氧化应激反应强有关。本研究中全麻和腰硬联合麻醉两种麻醉方法对脐血白蛋白表达无明显影响，但两种麻醉下脐血IMA/白蛋白比值表现出与脐血IMA水平一致的差异，进一步说明不同麻醉方法对脐血IMA表达的影响存在明显差异，腰硬联合麻醉对脐血IMA水平的影响较小。

笔者尚未见国内探讨麻醉技术对行剖宫产产妇母脐血IMA表达影响的研究，因此本研究具有一定的创新性。但本研究同样具有一定局限性，研究的病例数较少，缺少大样本以及多中心的综合研究，且研究中未检测母脐血pH值及监测其他相关生化指标的变化，因此相关结果仍然需要大量深入研究证实。

综上所述，IMA为反映机体氧化应激反应的敏感指标，不同麻醉方法对剖宫产产妇母脐血中IMA水平的影响存在一定的差异，该差异可能与术中机体氧化应激反应强度有关，因此剖宫产手术中应考虑麻醉方法对机体可能造成的影响。

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(收稿日期：2015-10-09)

【中图分类号】R 713.14

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)06-0867-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.021