HFUS和3D-CPA与抗环瓜氨酸抗体在早期类风湿关节炎腕、指关节病变中的相关性分析

李丽　邢园园　薛红元　许彩娜　李佩佩　郑桂敏

050051　石家庄市，河北省人民医院功能科(李丽、邢园园、薛红元、许彩娜、李佩佩)，风湿免疫科(郑桂敏)



·论著·

HFUS和3D-CPA与抗环瓜氨酸抗体在早期类风湿关节炎腕、指关节病变中的相关性分析

李丽邢园园薛红元许彩娜李佩佩郑桂敏

050051石家庄市，河北省人民医院功能科(李丽、邢园园、薛红元、许彩娜、李佩佩)，风湿免疫科(郑桂敏)

【摘要】目的探讨高频超声(HFUS)及三维血管能量成像(3D-CPA)在抗环瓜氨酸(CCP)抗体阳性的早期类风湿性关节炎(RA)腕关节及指关节病变中的相关性分析。方法对临床诊断为RA的43例患者腕关节、掌指关节(MCP)、近端指间关节(PIP)行HFUS及3D-CPA检查，对比抗CCP抗体阳性与否与早期RA各种临床表现发生率的相关性。结果25例抗CCP抗体阳性组显示关节腔积液、滑膜增生、血管过度形成(血管翳)、肌腱病变、骨质破坏检出率分别为82%、75%、38%、41%、25%；18例抗CCP抗体阴性组检出率分别为73%、59%、26%、34%、11%。3D-CPA较彩色多普勒(CDFI)更易显示滑膜过度形成(血管翳)。结论抗CCP抗体阳性组较阴性组更易发现滑膜增生、血管翳、肌腱病变及骨质破坏。抗CCP抗体阴性组中HFUS及3D-CPA也可发现部分RA早期病变。3D-CPA能够立体显示血管翳形成，使早期RA的临床诊断增加了一种新的方法。HFUS通过各种超声病理表现，也可早期发现RA，对临床早期诊断提供帮助。

【关键词】类风湿关节炎；高频超声；抗环瓜氨酸抗体；三维血管能量成像

类风湿性关节炎(rheumatoid Arthritis,RA)为病因不明的自身免疫系统疾病，病变早期以滑膜炎为特征，继而血管翳形成，出现骨质破坏，关节功能受损。本文旨在探讨高频超声(HFUS)及三维血管能量成像(3D-CPA)在早期RA中抗环瓜氨酸(CCP)抗体阳性组与阴性组之间的诊断价值。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年7月至2014年7月于我院风湿免疫科住院并诊断为RA的住院患者43例，其中男9例，女34例；年龄23～75岁，平均年龄(42±16)岁。根据抗CCP抗体分成2组：阳性组(n=25)，阴性组(n=18)。2组一般资料有均衡性。

1.2入选与排除标准(1)入选标准所有入院患者均按照欧洲抗风湿病联盟(EULAR)和2009年美国风湿协会(ACR)分类标准和评分系统[1]标准进行诊断。(2)排除标准：①其他病因(银屑病关节、炎系统性红斑狼疮、骨关节炎等)导致的关节肿痛史者；②不明原因导致的关节肿痛史者。

1.3仪器与方法应用GE Voluson expert 730动态三维彩色超声诊断仪，采用5～12 MHz高频线阵探头和5～12 MHz动态三维容积探头，使用Muscle条件进行扫查分析。检查者双手分开放于检测台两侧,应用常规二维超声对双手腕关节及掌指关节、近端指间关节掌侧及背侧进行横切、纵切扫查。记录受累关节部位和数目；观察关节积液、滑膜厚度、肌腱及骨皮质受累情况。于滑膜较厚处先行CDFI检查，后启动3D-CPA观察滑膜血流情况，并进行图像存储。对存储的3D-CPA容积资料应用仪器软件进行三维血管重建，按照血管的分支、分布及走行情况，将滑膜血管进行半定量分型[2]：Ⅰ型：滑膜周边可见点、线状血管；Ⅱ型：滑膜周边、内部均可见点、线状血管或伴有简单分支，走行较为平直；Ⅲ型：滑膜内部可探测到丰富的血管树、血管网，走行迂曲[2,3]。

2结果

2.1HFUS对抗CCP阳性组和抗CCP阴性组的病变检出率比较25例抗CCP抗体阳性组共检查腕关节50个，掌指关节250个，近端指间关节250个。18例抗CCP抗体阴性组共检查腕关节36个，掌指关节180个，近端指间关节180个。HFUS显示25例抗CCP抗体阳性组关节腔积液、滑膜增生、血管过度形成(血管翳)、肌腱病变、骨质破坏检出率分别为82%、75%、38%、41%、25%；18例抗CCP抗体阴性组检出率分别为73%、59%、26%、34%、11%。抗CCP抗体阳性组较阴性组更易发现滑膜增生、血管翳、肌腱病变及骨质破坏。在抗CCP抗体阴性组中HFUS也可以检出部分早期RA患者的关节腔积液、滑膜增生、血管过渡形成(血管翳)、肌腱病变、骨质破坏等结果，因入选患者样本最终经EULAR和ACR分类标准及评分系统均确认为患有RA，因此，在抗CCP抗体阴性组，即抗CCP抗体无法对早期RA进行早期诊断时，HFUS通过其各种超声表现，已经可以对部分疾病阳性者进行诊断，我们可以得出结论，抗CCP抗体阴性组中HFUS也可发现部分RA早期病变，相对传统抗CCP抗体而言，可能敏感性更高，更具早期诊断价值。见表1。

表1　HFUS对抗CCP抗体阳性组与阴性组

2.23D-CPA检测结果25例抗CCP抗体阳性组中,3D-CPA共检出83处关节血管过度增生,总检出率15.16%。18例抗CCP抗体阴性组中, 3D-CPA共检出47处关节血管过度增生,总检出率12.03%。在抗CCP抗体阴性组中， 3D-CPA模式下也可以看到部分患者过度增生的滑膜血管，因此，亦可得出结论，3D-CPA在早期RA的诊断中，与抗CCP抗体这一指标相比较，其敏感度更高，也有着非常重要的类风湿相关疾病早期诊断价值，因此，值得我们在可疑病例——即使在抗CCP抗体阴性的患者中，也要进行HFUS及3D-CPA检查，以便使RA患者得到早期诊断和治疗。增厚的滑膜上点状、棒状和条状血流信号为过度增生的滑膜血管表现,显示为动、静脉血流频谱。血管翳形成通过3D-CPA模式得到立体显示,对其进行半定量分型，分型均为Ⅱ型、Ⅲ型。见图1、2，表2。

图1　3D-CPA示腕关节血管翳形成，半定量分型为Ⅱ型

图2　3D-CPA示腕关节血管翳形成，半定量分型为Ⅲ型

个

3讨论

RA早期以滑膜炎、软骨侵蚀及软骨下骨侵蚀等病理组织学变化为主要表现[4]。滑膜炎通常可分为三期: 炎症期、血管翳形成期和纤维化期。炎症期主要病理改变为: 滑膜首先出现充血水肿,继而出现中性粒细胞、淋巴细胞等细胞浸润, 随后出现滑膜增厚并滑膜内毛细血管增多,形成血管翳,也会出现关节周围软组织肿胀，关节腔内液体增多等各种表现。另一方面, 由于滑膜及血管翳会产生的各种刺激骨的供应血管的炎性介质,这些免疫机制紊乱的因素会导致多支小血管及其分支扩张充血, 从而导致骨髓内液体增加,而后表现为骨髓水肿。长此以往，会出现骨质逐渐脱钙并吸收, 出现骨质疏松。 随后还会出现一系列诸如对关节软骨、肌腱、韧带、关节囊和骨等产生破坏作用的病理改变，原因就在于血管翳向关节腔内的软骨面生长,释放多种炎性介质。

研究表明，抗核周因子抗体(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)及(AFA)等指标均对 RA有诊断特异性，但由于个体差异，主观性等，抗原底物测定在临床的普遍应用受到一定的限制[5]，APF，AKA等具有相同的抗原决定簇状瓜氨酸肽，并合成环肽，将合成的环瓜氨酸肽作为抗原，应用ELISA检测抗CCP，使抗CCP检测可以在临床实验室中得以使用，由于抗CCP可发生在RA的早期阶段，因此，可以作为RA的早期诊断中的一个指标。

在RA疾病的辅助检查方法中，传统检查方法如X线、MRI等在早期诊断中存在一定的劣势：关节破坏发病后约12 个月后才能在X线中出现相应的表现，并有研究认为，HFUS在骨侵蚀方面较X线敏感性更高[6]；而在RA中晚期的诊断中，MRI确实有一定的优势 ,但因其无法观察病灶内血流情况，且费用相对而言较为昂贵,难以在RA的早期筛查中得到推广使用，因此，HFUS在诊断RA中起到了重要作用。

HFUS还可以较早发现滑膜囊积液，在活动性RA早期, 声像图中也可出现软骨增厚等表现[7]， 超声还可出现软骨表面不光滑, 厚度不均匀等炎症表现。病变晚期, 骨骺处软骨下囊肿内可出现血管翳，超声表现为低回声。RA在滑膜与关节面交界处，超声有时还可以出现观察到骨侵蚀[8],表现为虫蚀样改变，即骨皮质线毛糙、不光滑、不连续。

滑膜厚度及血流在一定程度上反映了疾病活动性[9]。在疾病的活性期，增厚的滑膜显示更为均匀的低回声，血流信号丰富，多在2～3级；在慢性期表现为不均匀的高回声，血流信号为0～1级，它表明，超声可以利用滑膜回声、血流分级来判断疾病活动性[10]。血管翳显示为彩色多普勒血流信号。我们根据彩色血流信号的多少，将滑膜血流分为四级：0级，关节内无血流信号；Ⅰ级，关节内1～5个血流信号; Ⅱ级，关节内6～10个血流信号; Ⅲ级，关节内>11个多普勒血流信号[11]。Strunk等[12]发现RA患者滑膜内血流情况与滑膜炎的程度相关度高，从而认为其是判断血管翳活动程度的敏感提标。在这项研究中，应用3D-CPA 观察到83处抗CCP抗体阳性组关节血管过度增生和及47处抗CCP抗体阴性组关节血管过度增生, 3D-CPA 模式下立体显示血管翳形成，其较彩色多普勒更加敏感。

综上所述,抗CCP抗体阳性组较阴性组更易发现滑膜增生、血管翳、肌腱病变及骨质破坏。而在抗CCP抗体阴性组中，RA患者的早期表现也可以通过HFUS及3D-CPA显示出来，更进一步说明了超声在诊断RA方面的诊断价值。HFUS因其对滑膜、肌腱、腱鞘及软骨病变等的良好显示，弥补了X线对检查关节软组织的不足。3D-CPA因为对滑膜血流的高度敏感性，使得对滑膜内血管的评价可靠性进一步提高。因此，HFUS和3D-CPA都可以成为早期诊断RA的一个常用、有效的方法，且与传统RA指标——抗CCP抗体相比，其敏感性可能更高，有望更可靠的发现RA的早期病变，从而为疾病的诊断和治疗提供帮助。

参考文献

1赵金霞，苏茵，刘湘源，等.早期类风湿关节炎分类标准及其诊断意义的探讨.中华风湿病学杂志，2012，16：651-656.

2Utrilla-Layna J, Alcázar JL, Aubá M,et al. Performance of three-dimensional power Doppler angiography as third-step assessment in differential diagnosis of adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol,2015,45:613-617.

3Alcázar JL, Jurado M, López-García G.Tumor vascularization in cervical cancer by 3-dimensional power Doppler angiography: correlation with tumor characteristics. Int J Gynecol Cancer,2010,20:393-397.

4许华宁,殷立平,吴意赟,等.超声检测类风湿关节炎膝关节滑膜改变及其血流的临床应用价值. 医学影像学杂志,2014,24: 1998- 2001.

5Abdul Wahab A, Mohammad M, Rahman MM, et al. Anti-cyclic citrullinated peptide antibody is a good indicator for the diagnosis of rheumatoid arthritis. Pak J Med Sci,2013,29:773-777.

6Salaffi F, Gutierrez M, Carotti M. Ultrasound versus conventional radiography in the assessment of bone erosions in rheumatoid arthritis.Clin Exp Rheumatol,2014,32:S85-90.

7Mler B, Bonel H, Rotzetter M, et al. Measuring finger joint cartilage by ultrasound as apromising alternative to conventional radiograph imaging.Arthritis Rheum,2009,61: 435-441.

8李萍,王正滨, 牛晓燕. 彩色多普勒超声诊断类风湿性关节炎手腕关节病变.中国医学影像技术,2008,24: 1625-1627.

9张新,吴荣秀. 超声在早期类风湿性关节炎的临床研究. 中国超声医学杂志,2009,25: 1158-1161.

10李萍, 刘吉华, 徐文坚, 等. 早期类风湿性关节炎腕关节病变超声与MRI对比研究. 中国超声医学杂志,2010,26: 363-366.

11Song IH, Rediner U, Hermann KG，et al．Contrast-enhanced ultrasound for the monitoring of the efficacy of intra-articular glucocorticosteroids in 2 patients with inflammatory knee joint synovitis．Ultraschall Med,2012，33:E352-354．

12Strunk J，Heinemann E，Neeck K，et al． A new approach to studying angiogenesis in rheumatoid arthritis by means of power Doppler ultrasonography and measurement of serum vascular endothelial growth factor．Rheumatolog，2004，43: 1480-1483．

(收稿日期：2015-09-07)

【中图分类号】R 593.22

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)06-0864-03

通讯作者：薛红元，050051石家庄市，河北省人民医院功能科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.020

项目来源：河北省科学技术与发展支撑计划(编号：13277724D)

E-mail：hbghgongnengke@126.com