创面封闭负压引流技术对肌腱外露创面治疗作用的临床分析

王立民　郑文立　张向涛

050011　河北省石家庄市第三医院骨科(王立民);河北省石家庄市第一医院烧伤整形科(郑文立、张向涛)



·论著·

创面封闭负压引流技术对肌腱外露创面治疗作用的临床分析

王立民郑文立张向涛

050011河北省石家庄市第三医院骨科(王立民);河北省石家庄市第一医院烧伤整形科(郑文立、张向涛)

【摘要】目的探讨创面封闭负压引流技术对肌腱外露创面的治疗效果。方法病例来源于石家庄市第一医院及第三医院的住院患者43例，将符合入组条件的病例随机分为负压封闭引流治疗组(治疗组，n=22)和常规换药对照组(对照组，n=21)。所有病例在入院时、1周后分别做创面细菌培养，并记录患者疼痛评分变化；1周后观察暴露肌腱的变化。结果2组创面细菌阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组主观疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；且2组肌腱破坏率差异有统计学意义(P<0.05)。结论常规换药和负压封闭引流技术均可达到控制创面感染的目的，但是负压封闭引流技术对于肌腱的保护作用优于常规换药。如果肌腱外露的创面不能一期修复而需要旷置的话，创面负压封闭引流技术是一个理想的选择。

【关键词】创面;负压封闭引流技术;肌腱;感染;坏死

在临床工作中，由于外伤或感染等致病原因，经常遇到肌腱外露受损、腱膜缺失的创面。由于肌腱本身并没有血液循环，加之创面多存在细菌污染，如果不能及时用皮瓣等有血运的组织进行一期修复，就会出现肌腱创面感染加重、肌腱缺血坏死等严重并发症。但是在临床工作中有的患者病情复杂，不能对外露肌腱进行一期修复，只能暂时旷置创面，等待二次修复。在肌腱旷置过程中可能会出现肌腱感染加重、缺血坏死等风险。近年来，负压封闭引流技术受到广大医务工作者的重视，它能有效增加局部血液循环、减少局部细菌负荷、减轻局部水肿及促进肉芽组织生长等，且其材料有很好的组织相容性，有“人工皮肤”之称，被广泛使用各种急慢性创面[1,2]。为了寻找答案并探索针对肌腱外露创面较好的治疗方法，我们对比观察了负压封闭吸引与常规换药两种治疗方法对暴露肌腱的影响，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料所有病例来源于石家庄市第一医院烧伤整形科和石家庄市第三医院骨科的住院患者，其中石家庄市第一医院烧伤科患者23例，石家庄市第三医院骨科患者20例。将符合入组标准的病例随机分为治疗组(n=22)和对照组(n=21)。治疗组中,男16例，女6例；年龄15～67岁，平均年龄34岁；外伤患者10例，烧伤患者5例，电击伤患者5例，皮肤感染患者2例。对照组中,男13例，女8例；年龄12～62岁，平均年龄32岁；外伤患者9例，电击伤患者6例，烧伤患者4例，皮肤感染患者2例。

1.2入选与排除标准

1.2.1入组标准：①患者创面有外观健康的肌腱暴露，伴有或不伴有感染；②由于缺损太大、创面合并复杂感染不允许一次彻底清创、供瓣区条件限制等原因，无法一期手术用软组织覆盖全层伤口；③患者对本研究知情同意，签署同意书。

1.2.2排除标准：①排除外露的肌腱存在严重缺损，或已有明显缺血坏死的患者，比如颜色变为灰黑色、干燥失去光泽，或出现肌腱溶解；②排除中途失访者。

1.3治疗方法

1.3.1治疗组：采用创面负压封闭引流技术治疗，入院后给予常规消毒，简单清创后，根据创面大小及形状修剪一次性负压封闭引流材料(武汉维斯第公司生产的VSD敷料)，将VSD敷料尽量贴合、覆盖大部创面，并以-125 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)压力持续负压治疗。VSD敷料安装后注意观察硅胶引流管是否通畅，若其堵塞可用0.9%氯化钠溶液冲洗；持续负压引流时VSD材料明显收缩变硬。1周后视情况行皮瓣转移修复创面。

1.3.2对照组：入院后给予常规消毒，简单清创后，以无菌敷料包扎。以后视情况每日或隔日更换无菌敷料包扎。1周后视情况行皮瓣转移修复创面。

1.4观察指标

1.4.1创面细菌培养阳性率：根据患者入院时和1周后分别做创面细菌培养结果，计算创面细菌培养阳性率。创面细菌培养阳性率=创面细菌培养阳性病例数/病例总数×100%。

1.4.2疼痛评分：询问患者主观疼痛程度，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)记录分值。评分规则：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛,患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受；7～10分:患者有逐渐强烈的疼痛,疼痛难忍。

1.4.3肌腱破坏率：观察1周后肌腱破坏情况：治疗中肌腱出现干燥，或者颜色变为灰色或黑色，或肌腱溶解，记录为肌腱破坏的病例，否则记录为肌腱没有破坏的病例。肌腱破坏率=肌腱破坏病例数/病例总数×100%。

2结果

2.1创面细菌培养阳性率

2.1.1入院时创面培养结果：2组细菌培养阳性率略有差别，但是差异无统计学意义(χ2=0.18,P>0.05)。见表1。

表1　入院时创面细菌培养结果　例(%)

2.1.21周后创面细菌培养结果：治疗组的细菌培养阳性率(18.2%)较入院时(27.3%)略有降低，对照组的细菌培养阳性率(38.1%)较入院时(33.3%)略有升高，治疗组的细菌培养阳性率1周后低于对照组，但2组差异无统计学意义(χ2=2012,P>0.05)。见表2。

表2　1周后创面细菌培养结果　例(%)

2.2疼痛评分入院时2组疼痛评分(VAS评分)都在5分左右，呈现中重度疼痛，2组差异无统计学意义(P=0.841)。1周后，治疗组VAS评分平均值为1.98 分，且与入院时相比差异有统计学意义(P<0.05)；对照组VAS评分平均值略有降低，但与入院时相比差异无统计学意义(P>0.05)。1周后治疗组VAS评分平均值明显低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

2.3肌腱破坏率通过1周的治疗，2组均有部分肌腱出现干燥脱水，同时颜色变为灰黑色，没有出现肌腱

表3　2组患者疼痛评分结果　分，±s

注：与入院时比较，*P<0.05

溶解的情况，治疗组的肌腱破坏率(22.7%)低于对照组的肌腱破坏率(52.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　1周后肌腱破坏情况　例(%)

注：与治疗组比较，*P<0.05

3讨论

在伴有肌腱外露的创面中，多存在细菌污染或明显的细菌感染征象。这些细菌可直接或间接地损伤创面修复细胞及免疫细胞，使得创面出现持续的慢性炎性反应，阻碍创面组织修复，因此，治疗伴有肌腱外露的创面时，必须减少或消除细菌感染，给创面修复创造良好的环境。换药治疗是我们控制创面感染的常用手段，在清创及无菌原则下换药对创面的治疗效果一直得到一定认可。近几十年来，医务工作者们不断探索新的更好的方式来减少创面细菌负荷，其中创面负压封闭引流技术在控制感染方面得到了大家肯定[3,4]。在本研究中，2组患者创面细菌培养阳性率都有所下降，大部分患者创面外观都新鲜，均未出现明显脓性分泌物、异味、红肿等表现，2组病例细菌培养阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，说明及时、规范的换药操作和正确使用创面封闭负压引流治疗技术都可以达到控制创面感染的目的，这与国内外相关研究结果类似[5,6]。封闭负压吸引技术能有效降低创面细菌负荷的可能原因是：在清创术后进行持续负压吸引治疗能排除创面残余的脓性分泌物、坏死组织、污染物及创面的渗液，减少感染源和细菌生长的培养基，且其持续的负压可直接抑制细菌生长。

肌腱是一类特殊的组织，肌腱本身(除了腱膜)几乎没有血液供应，但是肌腱可以依靠周围的组织液存活。当由于外伤或感染等致病原因出现肌腱外露受损、腱膜缺失，加之创面多存在细菌污染，需要及时用皮瓣等有血运的组织进行一期修复、覆盖肌腱，否则就容易出现肌腱创面感染加重、肌腱缺血坏死等严重并发症。在临床工作中有的患者病情复杂，比如合并多种基础疾病致全身情况不稳定、创面合并复杂感染不允许一次彻底清创、创面缺损太大、供瓣区条件限制等，不能对外露肌腱进行一期修复，只能暂时旷置创面，等待二次修复。在旷置期间，以往常规的治疗方式是清创后换药、无菌敷料包扎，但这种处置方式不仅治疗周期长，而且还只能挽救少部分肌腱。其后有的医学工作者开始探索新的敷料，比如凝胶泡棉敷料结合亲水性纤维含银敷料等，治疗效果比传统换药治疗要好，可加快伤口愈合，缩短愈合时间，减少换药次数，减轻患者的痛苦[7]。但对于伴有肌腱外露的创面治疗的更有效的新方法仍有待探索。近年来，负压封闭引流技术受到广大医务工作者的重视，被广泛使用各种急慢性创面。国外有少部分学者将其扩大应用到伴有肌腱外露的创面的治疗中，收到较好的效果[8,9]。在本研究中也发现，1周后2组病例中暴露肌腱的破坏率有明显不同，创面负压封闭引流治疗组的肌腱破坏率明显低于常规换药组，且差异有统计学意义(P<0.05)。这其中涉及的原因是多方面的：(1)封闭负压引流可以增加创面血液灌注[10,11]。据Morykwas等[10]报道，给予125 mm Hg负压可以使创面血流量增加4倍,有效改善创面局部血液循环，增加组织氧分压及代谢产物的交换。(2)如前所述，封闭负压引流可以减少创面细菌负荷，避免肌腱的损伤加重，阻碍肌腱及创面的修复。(3)封闭负压吸引技术可促进创面组织液的循环代谢，保持创面湿润的局部环境[12]，这对肌腱的营养尤其的重要。负压将创面周围组织中的部分组织液吸出，流经肌腱时既冲洗了肌腱，有利于清洁和减少肌腱表面附着的细菌，又营养了肌腱，使肌腱浸于新鲜组织液中，为肌腱提供了类似生理状态的生存环境，或者说类似于皮瓣修复术后的状态。而且，湿润的创面床有利于表皮细胞再生、生长因子的激活、促进血管和肉芽生成。有研究报道，封闭负压引流可以降低创面金属蛋白酶的表达[13]，同时增强白介素-8、血管内皮生长因子等修复因子的表达作用[14]。(4)封闭负压引流可以减轻组织水肿[15]，降低创面微血管的后负荷，促进创面局部血液循环。此外，封闭负压吸引对创面肉芽组织的机械拉伸应力也可促进创面肉芽组织的生长。有报道显示，这种机械拉伸应力可以激活酪氨酸激酶、促进钙释放等，从而诱导早期生长反应基因表达[16]。

本研究也存在一些不足：(1)本研究对VSD治疗的评价疗效指标不太全面，没有评价创面肉芽组织及创周软组织情况，在将来的研究中可以观察创面肉芽生长变化情况及创面缩小面积比例等。(2)本研究观察时间较短，在将来的研究中可以把观察终点延伸至创面植皮或皮瓣覆盖等。(3)本研究样本量较小，需要更大样本量的研究来进一步证实VSD治疗对伴有肌腱外露的创面的疗效。

综上所述，在创面准备的过程中，创面负压封闭引流技术能有效减少创面细菌负荷，改善患者局部疼痛症状，还能通过多方面的作用，有效的保护暴露的重要结缔组织，为进一步手术修复争取了更大的时间，保障了修复效果。如果肌腱外露的创面不能一期修复而需要旷置话，创面负压封闭引流技术是一个理想的选择。

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(收稿日期：2015-09-07)

【中图分类号】R 641

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)06-0848-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.014

项目来源：石家庄市科学技术研究与发展指导计划(编号：131460623)