胸背撕裂痛 当心主动脉夹层

上海长海医院血管外科 曲乐丰 张 健

近日，北医三院收治的一位34岁的孕妇因“主动脉夹层”破裂而猝死。这个致命的“主动脉夹层”到底是什么病呢？

何谓主动脉夹层？

主动脉是人体内最粗大的一根动脉，从心脏发出后即为胸主动脉，到腹部延伸为腹主动脉，其管壁可以分为外膜、中膜和内膜三层，这三层膜结构无时无刻不在承受着高速、高压血液的冲击，从而确保了全身各个脏器的血液供应。如果主动脉管壁尤其是中膜和内膜存在薄弱环节，血液的不断冲击将可能撕破内膜冲入中膜，并向远端延伸撕开，造成主动脉管壁分离出一新的腔隙，这样，一管变为两管，主动脉夹层便形成了，专业上称新腔为“假腔”，而原来的管腔则称为“真腔”。

有何风险？

主动脉一旦发生夹层，会产生两种后果：出血和缺血。首先是出血。主动脉夹层形成后，假腔内血流仍然持续不断地冲击外膜，而且假腔内压力往往更高，因此易致外膜破裂而发生大出血。然而，主动脉夹层真假两腔之间往往存在多个裂口，这种情况在一定程度上缓解了假腔内高压，虽然仍有可能发生破裂而致大出血，但假腔内压力的降低却会帮助许多患者渡过急性期转入慢性期，慢性期内假腔往往会不断地膨大，因此，慢性期主动脉夹层仍有发生破裂的可能，而现有医疗技术尚无法准确预测其何时会发生破裂，正因为如此，有人形象地将主动脉夹层比喻为“人体内的一颗不定时炸弹”。不论身处急性期还是慢性期，主动脉夹层一旦发生破裂致大出血，救治成功率极低，基本上等于宣判了患者的死亡。

再谈一下缺血。主动脉夹层撕开部位可牵涉人体内多个脏器的供血动脉，如冠状动脉、颈动脉和椎动脉、腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肾动脉以及肢体动脉等，分别可导致相应靶器官心脏、脑、脊髓、肝脾、小肠、肾脏和肢体等的缺血甚至坏死，严重者可发生全身多个脏器的功能衰竭，危及患者生命。

总之，主动脉夹层一旦发病，病情十分凶险，无论是出血还是缺血，均可危及患者生命。

疾病鉴别

引起胸痛的原因有很多种，除主动脉夹层外，心绞痛或心肌梗死等心脏病变、肺炎等呼吸系统疾病、一些症状不典型的消化系统疾病、胸壁创伤和肋软骨炎等外科疾病以及心脏神经官能症等均可引起胸痛。但主动脉夹层所致胸痛通常比较特别，典型动脉夹层患者往往呈“撕裂样疼痛”，疼痛部位多在胸骨后、心前区或腰背部，可放射到头颈、上肢、腹部以及下肢等部位，疼痛剧烈，重者有濒死感，持续时间长。症状典型者和其他疾病鉴别并不困难，但确诊仍有待磁共振或CT等进一步检查，尤以血管造影为首选；对于症状不典型患者，亦应进行磁共振或CT等检查。

如何防治？

大多数主动脉夹层患者合并有高血压，虽然不清楚两者之间的关系，但有一点可以确定，高血压可以促发主动脉夹层，因此对于高血压人群，应控制好血压。就当前医疗水平而言，我们能做到的预防措施仅此而已。

主动脉夹层急性期发病后，首先应该严格控制血压，保证血压稳定在正常范围内，尤其应做到不要让血压波动过大。疼痛剧烈者给予镇痛镇静治疗，以减轻患者烦躁感。手术治疗是治愈主动脉夹层的唯一有效方法。传统手术方法是开胸后切除病变段主动脉，采用人工血管将其替换，常需要进行体外循环，手术创伤巨大，并发症发生率和死亡率均高。而腔内隔绝术微创治疗开辟了主动脉夹层治疗史上的新纪元，其方法是在腹股沟处股动脉开一小口，将带膜支架经股动脉导入主动脉夹层真腔内，释放支架隔绝封闭夹层内膜裂口，这样，血液便经由支架内流向远端而不进入假腔，有效避免了破裂风险，而假腔日后会慢慢自愈。这种手术方法创伤小，并发症率低，住院时间短，术后恢复快，极大地减轻了患者痛苦，是目前主动脉夹层的首选治疗方法。