急性砷化氢中毒合并多器官功能障碍综合征24例的早期血生化分析

刘子梦，袁 睿，谢 媛，杨亚非



急性砷化氢中毒合并多器官功能障碍综合征24例的早期血生化分析

刘子梦，袁 睿，谢 媛，杨亚非

【摘要】回顾性分析2013年收治的一起急性职业性砷化氢（arsinic trihydride，AsH3）中毒事件的病例资料，探讨AsH3中毒且合并多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）患者在救治过程中的临床表现、血细胞及生化指标变化情况，为成功救治提供科学依据。急性AsH3中毒早期，特别是合并MODS的患者，应及早给予持续净化、大剂量激素综合治疗；保护脏器功能是救治成功的关键；治疗过程中密切监测血生化指标的变化，生化指标的明显好转提示预后良好。

【关键词】砷化氢；中毒

【中国图书分类号】 R459.7

E-mail: 820584473@qq.com

作者单位： 650021 昆明，云南省第二人民医院急诊内科

AsH3在常温常压下为无色、带大蒜气味以及无明显刺激性的气体。AsH3是某些生产过程中所产生的废气，毒性很强，会使人体出现以溶血、肾脏、肝脏、心肌为损害的MODS。AsH3中毒病死率可高达60%～100%[1,2]。笔者所在地区于2013年05月发生了一起急性AsH3中毒事件，云南省第二人民医院对24例中毒患者进行了紧急救治，现报道如下。

1　对象与方法

1.1事件和对象 全部患者均源于一起生产安全事故。起病过程为某厂工人用冷水浇洒冶炼炉降温，导致产生大量AsH3水蒸气，而工人又无防护措施，发生群体AsH3中毒事故。事发后，中毒患者送往当地医院救治，后转入我院。事故共造成24例中毒，其中炉内施工工人20例，运输材料接触反应者4例。均为成年男性，年龄18～58岁，平均（38.0±15.6）岁。

1.2诊断及分组标准 根据《职业性急性砷化氢中毒诊断标准》 （GBZ 44—2002）[3]，本组病例均可确诊为职业性急性AsH3中毒。结合患者的症状和实验室检查结果，将患者分为接触反应组（4例）、轻度中毒组（4例）及重度中毒组（16例）。具体分组标准如下：接触反应，即具有乏力、头晕、头痛、恶心等症状，脱离接触后症状较快消失；轻度中毒，即常有急性血管内溶血的临床表现，血管内溶血实验室检查异常，尿量基本正常，可继发轻度中毒性肾病；重度中毒，即发病急剧，临床上突出表现为溶血、肾脏、肝脏、心肌的损伤，可有紫绀、意识障碍，血肌酐进行性增高，可继发中度至重度中毒性肾病。

1.3临床资料 实验室检查和临床表现如下：（1）接触反应组：毒物平均接触时间为（0.4±0.2） h，潜伏期为（0.3±0.3） h，最大潜伏期为0.7 h，临床仅有轻微的头昏、乏力及腰背酸痛，实验室检查无异常；（2）轻度中毒组：毒物平均接触时间为（1.1±0.7） h，潜伏期为（1.9±0.7） h，最大潜伏期为2.7 h，（18.0±7.9） h后收住我院；轻度中毒常有头痛、乏力、畏寒、发热、腰背酸痛等症状，并且伴有酱油色尿、皮肤巩膜黄染等；血红蛋白及尿潜血试验异常等实验室检查异常；（3）重度中毒组：毒物平均接触时间为（1.6±0.8） h，潜伏期为（1.8±0.6） h，最大潜伏期为2.5 h，（16.0±8.5） h后病情恶化转入我院，来院时已出现MODS，并表现出皮肤呈古铜色或紫黑色改变，实验室检查出现多器官（肝、肾、心脏、凝血）功能的衰竭。

心电图示18例出现心脏损害。B超示胸腔少量积液16例，肾脏形态学损伤13例，腹盆腔积液15例；胸部计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）示16例可见肺部小斑片状病灶或云絮状模糊影。16例并肾脏、肝脏、消化道脏器功能不全。24例临床表现和部分实验室检查结果见表1。

表1　24例急性AsH3中毒患者的主要临床表现

1.4治疗方法 以尽早清除体内有害的代谢产物和毒物、减轻全身中毒症状和保护重要脏器功能为治疗原则。对接触反应组严密观察48 h，鼓励休息、饮水，口服碱性药物，监测尿常规。对轻度中毒组的主要治疗措施有入院后减轻溶血反应，大量补液，每日补液量控制在2000～3000 ml，配合呋塞米加强利尿，维持出入量相当；给予5%碳酸氢钠碱化尿液，根据血气分析的pH值调整用量。控制溶血，糖皮质激素地塞米松10～30 mg/d；营养心肌、保肝、护肾治疗、控制心律失常，预防感染。对16例重度中毒组患者，除上述治疗措施外，还增加以下方法：（1）血液透析（hemodialysis, HD），入院第1周，1 次/d，以后隔日1次，直至尿量恢复正常。（2）血液灌流（hemoperfusion,HP），灌流器（树脂罐130～330）2个，1次/d。（3）16例重度中毒患者中12例肝脏损伤，黄疸严重，给予胆红素吸附治疗。（4）16例重度中毒患者贫血严重，血红蛋白（hemoglobin, Hb）＜6 g/L，给予输注洗涤红细胞。（5）驱砷治疗：其中轻度及重度中毒的共20例均给予二巯基丙磺酸钠治疗。

1.5诊断指标及检测方法 尿砷检测采用AFS-30E原子荧光光度计（北京海光仪器公司）行原子荧光法检测。肝脏、肾脏、心肌酶学检测应用全自动生化分析仪（型号：7600-02，日立）。化学发光仪（型号：CHEMCLIN600，北京科美），采用速率法检测天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase, AST）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）、肌酸激酶（creatine jubase, CK）；脲酶法检测尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）；苦味酸法检测肌酐（creatinine, Cr）；重氮法检测总胆红素（total bilirubin, TB）；酶联免疫荧光法检测肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB, CK-MB）。由于患者入院时间不同，尿砷的测定仅作为判断患者是否存在砷中毒的诊断依据。

1.6统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验分析；计数资料用%表示；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.116例Hb、红细胞（red blood cell, RBC）及白细胞（white blood cell, WBC）变化重度中毒患者入院当日，Hb及RBC均明显低于正常值（Hb：110～160 g/L），而WBC较之正常值（4～10）×109/L明显升高。经过治疗1周后，Hb及RBC均有所提高，而WBC进行性下降；入院治疗后2周，Hb及RBC趋于稳定，WBC逐渐下降并恢复至正常范围，见表2。

表2　16例重度中毒患者入院至2周的血红蛋白、红细胞、白细胞动态变化　　（n=16，x ±s）

2.216例生化指标变化 中毒患者在经过1～2周治疗后，肾功能及肝功能较前均有明显好转（P＜0.05），并在2周后趋于平稳，见表3。

2.3预后及随访 接触反应组4例观察治疗24～72 h后病情稳定而离院，轻度中毒组4例观察治疗1～10 d均痊愈出院。重度中毒组16例住院1～100 d，其中3例因为无尿持续血透90 d，出现多尿，复查各项实验室指标恢复正常出院，1例因入院第3天病情急剧恶化，出现凝血障碍，多器官功能衰竭，6 d后死亡。所有出院患者一年后随访，血液系统、肝脏、肾脏、心脏均未发现异常。

表3　16例AsH3重度中毒患者入院至2周血生化情况及治疗过程动态变化　（n=16，x±s）

3　讨 论

AsH3是一种极强的溶血性毒物。AsH3中毒是最常见的职业中毒之一。中毒患者病情进展迅速，多器官损害明显，病死率极高。急性血管内溶血和肾脏损害是急性AsH3重度中毒早期死亡的主要原因[1,4]。

本研究违规操作，在冶炼炉内的水雾中工作，早期出现乏力、头昏、腰酸，送当地医院诊治，因基层医院诊治条件有限及对危重程度判断不清，8 h后病情急剧恶化，患者出现酱油色尿、黄疸、呼吸困难才引起重视，由当地医院陆续转入我院。所有病例均有接触AsH3并中毒的典型经过，以急性血管内溶血和肾脏损害为主要表现，同时兼有心、肺、肝、胰、脑等重要脏器受累，并发MODS。对于该类重症患者，如不给予及时正确的治疗，病死率可高达 60%～100%[1,2]。故对于急诊科医师，遇到群体发病，有冶炼炉内操作且防护不当病史，伴有上述典型的临床症状，要高度重视对于此病的诊断，尽早的给予积极治疗，可以极为有效地提高疗效。

本研究在急性期均使用了大剂量地塞米松及补液利尿、碱化尿液保护肝肾功能营养心肌等治疗，阻断或减轻了溶血，并逆转早期肾功能衰竭，控制病情发展，防止了并发症的发生。

AsH3中毒患者除上述治疗方法外，最关键的是血液净化治疗。血液净化疗法是抢救重症患者的最有效方法之一，应尽早采用。血液透析联合血液灌流是最常用且有效的方法[5-7]。此两种净化方式互补的联合作用，可提高毒物的清除率。一般认为中毒6～12 h内为治疗的最佳时间。本组16例重度患者住院后均进行血液透析加血液灌流。

但是，AsH3中毒患者除了早期及时的诊断及正确的治疗方案之外，其病情复杂，进展迅速，多器官损害明显，病程较长，治疗过程中并发症多，目前报导的病死率仍较高。因此，对于治疗过程中疗效的判断也显得尤为重要，在有效的救治过程中起着至关重要的作用。该回顾性研究侧重于观察血液生化指标的变化对于诊治AsH3中毒过程中的作用。本组16例重症患者在入院时，红细胞均较正常值明显下降，达到轻中度贫血的标准，治疗1～2周后有所升高并趋于平稳，而白细胞较正常值明显升高，高至正常值的2～3倍，治疗1～2周后趋于降至正常；而BUN、Cr、TB、AST、ALT、CK均较正常值明显升高，有的甚至高达正常值的5～10倍，经过有效的治疗，1～2周后亦趋于平稳。24例经过综合治疗后除1例死亡外，其余均治疗后明显好转，提示生化指标的明显好转预示患者预后良好。

总之，本研究分析了急性AsH3中毒患者中血液生化指标的早期变化，及治疗过程中的变化，希望能够提高临床医师对于该疾病的认知。

【参考文献】

[1]何凤生.中华职业医学[M].北京：人民卫生出版社, 1999: 243-247．

[2]胡莲波，张 楠，黄卫东.急性砷化氢中毒治疗进展[J].中华危重症医学杂志, 2010, 3（5）: 342-345．

[3]中华人民共和国卫生部.GBZ 44—2002 职业性急性砷化氢中毒诊断标准[S].北京：法律出版社，2004.

[4]吴 菲，赵红宇，李晓燕，等.急性职业性砷化氢中毒诊治的临床分析[J].昆明医科大学学报，2015, 36（3）: 57-59.

[5]吴 斌，邱俏檬，李景荣，等.多种血液净化方式联合治疗急性砷化氢中毒[J].职业病临床与中毒救治，2010, 28（4）: 300-301.

[6]李 莉，赖 燕.重度砷化氢中毒患者血液灌流联合血液透析为主的救治体会[J].实用预防医学, 2008, 15 （5）: 1469-1470.

[7]樊 华，孙德兴，李法鹏，等．血液透析联合血液灌流治疗急性重度砷化氢中毒临床分析[J].中国工业医学杂志，2012，25（4）: 265-266．

（2015-04-16 收稿 2016-03-04 修回）

（责任编辑 郭 晓）

• 理论研究| THEORETICAL STUDY •

Analysis on the early phase of serum biochemicals for 24 cases of acute arsine poisoning combined with MODS

LIU Zimeng, YUAN Rui, XIE Yuan, and YANG Yafei.Department of Emergency Internal Medicine, The Second People’s Hospital of Yunnan Province, Kunming 650021, China

【Abstract】Clinical data of an acute professional arsine poisoning incident in 2013 were retrospectively analyzed, to explore the clinical manifestations, and the changes of blood cell and biochemical criterion of patients with arsine poisoning combined with multiple organ dysfunction syndrome (MODS) during the treatment process, with an aim of providing scientific evidence for successful treatment.During the early stage of acute arsine poisoning, especially patients combined with MODS should be treated earlier and continuously with blood purification, comprehensive treatment with large dose of hormone; and organ function protection is the key; during the therapeutic process, blood biochemical indexes should be closely monitored as the improvement of those indices hinted favorable prognosis.

【Key words】arsinic trihydride；poisoning

作者简介：刘子梦，本科学历，副主任医师，

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.010