经尿道前列腺电切术与剜除术治疗良性前列腺增生的临床疗效观察

管德辉，刘学宁，曾宪辉，蒋东鹏，陈 阳，张 磊，韩建军



经尿道前列腺电切术与剜除术治疗良性前列腺增生的临床疗效观察

管德辉1，刘学宁2，曾宪辉1，蒋东鹏1，陈 阳1，张 磊1，韩建军1

【摘要】目的 通过回顾性分析临床资料，对比经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）与经尿道前列腺剜除术（transurethral enucleative resection of prostate，TUERP）治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的疗效。方法 采用TURP治疗BPH患者93例（TURP组），采用TUERP治疗BPH患者86例（TUERP组），每组依据前列腺质量又分为≥60 g组和＜60 g组。统计比较每组手术时间、出血量、切除前列腺质量，术中术后并发症发生情况。结果 所有手术均顺利完成；两种术式并发症发生情况比较，差异无统计学意义。前列腺≥60 g组：与TUERP组比较，TURP组出血量多（t=10.468, P＜0.001）、切除前列腺质量小（t=4.936, P＜0.001），差异有统计学意义；而手术时间的比较，差异无统计学意义（t=1.653，P=0.066）。＜60 g组：两组手术时间、出血量、切除前列腺质量比较，差异均无统计学意义。结论 对于前列腺较大（≥60 g）BPH患者,应用TUERP出血量少，前列腺切除质量高，随着术者经验的丰富、手术技术的熟练，TUERP可取代TURP治疗较大前列腺；对于前列腺较小（＜60 g）BPH患者, TUERP术与TURP术无明显差异，术者可根据经验及患者情况选择术式。

【关键词】良性前列腺增生；经尿道前列腺电切术；经尿道前列腺剜除术

【中国图书分类号】 R69

作者单位： 150076 哈尔滨，武警黑龙江总队医院：1.泌尿外科，2.疾病预防科

BPH是引起中老年男性排尿障碍最为常见的原因，它是一种临床进展性疾病，发病率随年龄的增长而升高[1,2]。随着我国国民经济水平的不断发展及老龄化社会的到来，BPH目前已经成为泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾病之一[3]。严重的BPH明显影响患者生活质量、药物治疗效果不佳时需要外科治疗来解除下尿路症状，改善生活质量，预防和治疗并发症。通过比较武警某部总队医院泌尿外科行TUERP与TURP治疗良性前列腺增生患者的临床资料，探讨两种方法的临床效果。

1　资料与方法

1.1一般资料 统计2012-03至2013-06行TURP良性前列腺增生患者93例，依据前列腺质量分为≥60 g组和＜60 g组。其中前列腺质量≥60 g组41例，平均（62.5±6.7）岁，平均病程（3.8±2.8）年，术前前列腺质量平均（82.5±9.2） g；前列腺质量＜60 g组52例，平均（61.3±5.5）岁，平均病程（2.6±2.1）年，术前前列腺质量平均（35.8±5.2） g。2014-03至2015-06行TUERP患者86例，其中前列腺质量≥60 g组51例，平均（63.0±6.8）岁，平均病程（3.9±2.5）年，术前前列腺质量平均（86.9±14.5） g；前列腺质量＜60 g组35例，平均（60.8±6.2）岁，平均病程（3.4±2.1）年，术前前列腺质量平均（36.6±4.6） g。比较前列腺质量≥60 g的TURP组和TUERP组，＜60 g的TURP组和TUERP组患者年龄、病程、术前前列腺质量，差异无统计学意义，具有可比性。全部患者术前全面常规检查及尿动力学检查符合BPH手术适应证[4]，排除神经原性排尿障碍、前列腺癌、尿道狭窄等疾病。

1.2前列腺质量计算方法 前列腺质量通过经直肠超声检查测量前列腺上下、左右、前后三维最大径计算，前列腺质量（g）＝前后径（cm）×左右径（cm）×上下径（cm）×0.52×1.05。

1.3材料 德国Storz电切系统，杭州好克YSB-III型刨削器，电切灌洗液（5%甘露醇）。

1.4治疗方法

1.4.1TURP术 采用连续硬膜外或腰硬联合麻醉，患者取截石位，直视下经尿道置入电切镜，观察尿道、精阜、前列腺及膀胱内情况。以冲洗液进行冲洗，膀胱内进入冲洗液后逐渐充盈，充盈后行耻骨上膀胱穿刺造瘘并保证术中连续低压冲洗，保持膀胱内冲洗液100～150 ml。电切功率120 w，电凝功率60 w，先于6时位开始切一纵行标志沟，起于膀胱颈部，止于精阜近侧缘，深达外科包膜，切除中叶后，再相继切除两侧叶、联合部,最后修整前列腺尖部。将前列腺窝创面修整平整，出血点彻底电凝止血，用冲洗器将切除的前列腺组织碎块吸出，留置F20三腔Foley气囊尿管，持续膀胱冲洗。

1.4.2TUERP术 患者体位、麻醉方式、使用仪器及参数均与TURP术相同。先将精阜近端前列腺尖部表面尿道黏膜以电切环切开，再用镜鞘前端逆行撬剥，使增生的前列腺腺体与外科包膜分开，找到两者之间的间隙，沿此间隙向膀胱颈方向用向上撬剥和左右摆动镜鞘的方法剥离前列腺两侧叶和中叶，边剥离边止血，使增生腺体除5～7时与膀胱颈相连，其余腺体均被完全与外科包膜剥离。将剥离的腺体自上而下快速切割，腺体完全切除后，用冲洗器将切除的前列腺组织碎块吸出。若使用组织粉碎器，则将前列腺完全剜除，推入膀胱内粉碎后吸出，从膀胱颈部至前列腺窝内寻找出血点，电凝止血，彻底止血后留置F20三腔Foley气囊尿管，持续膀胱冲洗。

1.5观察指标 观察手术时间，术中出血量，切除前列腺质量，术中、术后有无穿孔、经尿道电切综合征（transurethral resection syndrome，TURS）、继发性出血、尿失禁、尿道狭窄等并发症。术中出血量根据血红蛋白浓度计算，出血量（ml）＝1000×冲洗液用量（L）×冲洗液中血红蛋白浓度／术前血红蛋白浓度。实际前列腺切除质量：手术结束后收集切除前列腺组织，清除表面附着的水分，称重，再乘以缩水系数1.2。

1.6统计学处理 应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用Fisher确切概率法,计量资料以x ±s表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1术中及术后并发症发生情况 所有手术均由同一术者完成，全部患者均一次手术成功，无1例中转开放手术。术后第1～2天停止膀胱冲洗，留置尿管3～7 d，拔除尿管后均能自行排尿，排尿梗阻症状明显改善。两种术式术后并发症（输血、TURS、包膜穿孔、暂时性尿失禁、尿道狭窄、永久性尿失禁）发生情况比较，差异均无统计学意义，见表1。

表1　两种术式患者术中术后并发症情况比较（n）

2.2术前前列腺质量、手术时间、手术中出血量、切除前列腺质量比较 前列腺≥60 g组：TURP组与TUERP组出血量、切除前列腺质量比较，差异均有统计学意义（t=-10.468 , P＜0.001 ；t=4.936 , P＜0.001 ），而手术时间比较，差异无统计学意义（t=-1.653 , P=0.066）；＜60 g组：两组手术时间、出血量、切除前列腺质量比较，差异均无统计学意义，见表2。

表2　前列腺质量≥60 g与＜60 g各组良性前列腺增生患者手术情况比较（x ±s）

3　讨 论

自20世纪30年代开展起来的TURP术经过80余年的发展与改进，目前已基本取代开放手术成为治疗BPH的“金标准”。但随着临床应用，TURP术也遇到了发展瓶颈，该术式易损伤外括约肌，能够切除的腺体只占增生腺体的46.2%～52.0%[5，6]，切除不彻底，术后易复发。而且由于BPH患者的年龄逐渐增大，大质量的前列腺也随之增多，手术时间也相应延长。TURP术中使用的电切液是非电解质，术中创面静脉窦开放，手术时间越长，出血、TURS等并发症发生率越高[7]。许多患者同时伴有糖尿病、高血压、心肺疾病等，要求术者在尽可能短的时间内切除尽可能多的增生腺体，所以普通电切镜行TURP术的适应证受到限制。

2002年国内学者刘春晓[8]结合经尿道电切术和开放性前列腺摘除术两种手术方式的优点，开创了经尿道等离子前列腺剜除术，能够将增生的腺体完全切除，达到与传统开放性手术相同的效果。该术式手术时间短，出血少，术后国际前列腺症状评分、生活质量指数、最大尿流率、残余尿量等指标较术前有显著改善，是一种治疗BPH安全、高效的手段[9]。但此法需要重新购买昂贵的设备，增加了医院及患者的经济负担，现阶段难以在大部分基层医院广泛开展。很多无双极等离子设备的基层医院利用原有的普通电切镜开展TUERP，也获得了满意的治疗效果[10,11]。TUERP是在精阜近端开始剥离增生的前列腺腺体，将增生腺体剥离后，尖部较平整，无需再修整，避免了尿道外括约肌的机械性损伤及电效应和热效应损伤，降低了尿失禁发生率；术中沿外科包膜剥离增生的前列腺组织，边剥离边阻断供血血管，减少了术中出血，术野清晰，手术时间相应缩短，静脉窦开放时间缩短，减少因灌洗液大量吸收导致对内环境及其他脏器功能的影响，降低了TURS发生率，具有切除前列腺更多更彻底、出血更少、手术更安全、并发症更少的优势，逐渐被越来越多的泌尿外科医师接受和应用[12,13]。

笔者所在医院自2014-03应用普通电切镜行TUERP，至2015-06共有86例BPH顺利完成手术。与之前行TURP的93例BPH资料进行回顾性对比分析，发现对于前列腺较大（≥60 g）的BPH，TUERP术比TURP术出血更少，止血更彻底，切除增生组织更多。两组患者在TURS、继发性出血、暂时性尿失禁和尿道外口狭窄等并发症的发生率上无统计学差异，但TUERP组无输血、TURS及继发性出血患者。在手术时间上虽然无明显的差异，但考虑可能与手术开展时间短，临床经验和熟练程度不足有关，相信随着经验的积累和技术的提高，手术时间会逐渐缩短，并发症也会进一步减少。近期笔者所在科室使用组织粉碎器后明显缩短了清除已剜除腺体的时间，手术时间也随之缩短。对于增生较大的腺体，寻找腺体与外科包膜之间的界面及剥离更容易，腺体体积的增加并不会明显增加手术时间，TUERP术在手术效率和安全性上显示出更大的优势[14]。对于前列腺较小（＜60 g）的BPH，目前TUERP在手术时间、出血量、切除前列腺质量上未显示出明显优势，在临床实际工作中仍不能完全替代TURP，术者应根据自己的经验、熟练程度和患者的情况灵活选择手术方式[15]。对于增生腺体较小、合并较重的前列腺炎及前列腺部位做过注射、射频等治疗的BPH，腺体与外科包膜粘连紧密，间隙不成熟，界线不清晰，难以剥离，不适于行TUERP，可以选择TURP。而对于身体状况较差，合并症多，前列腺较大的患者，可能只允许先切除部分增生腺体，切出一个通道改善排尿状况，术中若患者状态不佳随时准备结束手术，这种情况下应采用TURP而非TUERP，因为TUERP一旦开始，就不能半途而废，而TURP可随时终止。

TUERP过程中若遇剥离困难的情况，应回到已剥离的正确间隙内再沿其向周围剥离，切忌暴力强剥。某些部位可能存在肿瘤或严重的前列腺炎[16]，导致腺体难以从外科包膜剥离，强行分离易导致前列腺包膜穿孔，而术中使用镜鞘剥离是以位于精阜的尿道外括约肌为支点，反复撬剥，增加了术后尿失禁的发生率；肿瘤或炎性反应也会使腺体内血管增生，术中易出血，止血困难。这种情况下可将周围腺体剥离完成后以电切环切开或分块切除，避免产生上述并发症。

总之，应用普通电切镜开展TUERP，不需购置额外的设备，虽然也需要一定的训练学习，但对于有开放剜除和TURP经验的医师，学习起来难度不大，学习曲线并不长[17]。TUERP扩大了BPH经尿道手术的适应证范围，提高了手术效率和安全性，尤其是对腺体较大的BPH有明显优势，可以给基层医院BPH的治疗带来技术上的跃升，具有广泛的临床应用价值，也能为今后条件成熟时采用等离子、激光等手段开展腔内手术治疗积累经验，奠定坚实的技术基础。

【参考文献】

[1]Bushman W.Etiology, epidemiology, and natural history of benign prostatic hyperplasia [J].Urol Clin North Am, 2009, 36（4）: 403-415.

[2]Emberton M, Andriole G L, de la Rosette J, et al.Benign prostatic hyperplasia:a progressive disease of aging men[J].Urology, 2003, 61（2）: 267-273.

[3]Minutoli L, Altavilla D, Marini H, et al.Inhibitors of apoptosis proteins in experimental benign prostatic hyperplasia: effects of serenoa repens, selenium and lycopene [J].J Biomed Sci, 2014, 21（1）: 19.

[4]那彦群，叶章群，孙颖浩，等（.2014 版）中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京: 人民卫生出版社，2013: 259.

[5]Shimizu Y, Hiraoka Y, Lwamoto K, et al.Measurement of residual adenoma after transurethral resection of the prostate by transurethral enucleation technique [J].Urol Int, 2005, 74（2）: 102-107.

[6]席志军，宁新荣，潘柏年，等.TUR-P手术切除前列腺组织重量及比例分析[J].中华泌尿外科杂志，2001，22 （4）: 232-234．

[7]Lee Y T, Ryu Y W, Lee D M, et al.Comparative analysis of the efficacy and safety of conventional transurethral resection of the prostate，transurethral resection of the prostate in saline（TURIS）, and TURIS-plasma vaporization for the treatment of benign prostatic hyperplasia:a pilot study [J].Korean J Urol, 2011, 52（11）: 763-768.

[8]刘春晓.传统经尿道前列腺电切术不应再是前列腺增生腔内治疗的金标准[J].现代泌尿外科杂志，2012，17 （3）: 298-299.

[9]Liu C, Zheng S, Li H, et al.Transurethral enucleation and resection of prostate in patients with benign prostatic hyperplasia by plasma kinetics [J].J Urol，2010, 184（6）: 2440-2445．

[10]单存密，柳荣强，王德昕，等.应用普通电切镜行经尿道前列腺剜除术1000例报告[J].现代泌尿外科杂志，2013，18（2）: 198-199.

[11]唐汇龙, 姚茂常, 佘湘群, 等.普通电切镜下经尿道前列腺剜除术的临床体会[J].现代泌尿外科杂志, 2008, 13（6）: 479-480.

[12]袁 磊, 王志强, 卢洪凯.经尿道等离子双极膀胱颈部前列腺顺切联合剜除术治疗大体积前列腺增生[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2013，7（1）: 22-24.

[13]王 荣，范 明，章小平.经尿道前列腺中叶剜除术治疗高危前列腺中叶增[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2013, 6（1）: 39-43.

[14]陈 斌，郑嘉欣，张开颜，等.经尿道前列腺剜除术与电切术治疗不同质量良性前列腺增生的前瞻性研究[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（8）: 608-612.

[15]Ahyai S A, Gilling P, Kaplan S A, et al.Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement [J].Eur Urol, 2010, 58（3）: 384-397．

[16]阮 黎，华 兴，李 刚.组织学前列腺炎对经尿道前列腺剜除术的影响及临床意义[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2014，8（2）: 81-84.

[17]李爱华，陆鸿海，刘思宽，等.患者组成变化和个人学习曲线对经尿道前列腺电汽化切除术疗效的影响[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（12）: 895-898.

（2016-01-03 收稿 2016-02-17 修回）

（责任编辑 张亚丽）

Observation on the clinical therapeutic effect of transurethral enucleative resection of prostate and transurethral resection of prostate applied in patients with benign prostatic hyperplasia

GUAN Dehui1, LIU Xuening2, ZENG Xianhui1, JIANG Dongpeng1, CHEN Yang1, ZHANG Lei1, and HAN Jianjun1.1.Department of Urology，2.Department of Disease Prevention，Heilongjiang Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Harbin 150076, China

【Abstract】Objective To compare clinical effect of transurethral enucleative resection of prostate (TUERP) with transurethral resection of prostate (TURP) in treating patients with benign prostatic hyperplasia (BPH), its clinical data were retrospectively analyzed.Methods 93 patients treated with TURP (TURP group) and 86 patients treated with TUERP (TUERP group) were included.Then each group were divided into two groups (≥60 g group and ＜60 g group) based on mass of prostate.Operation time, blood loss volume，weight of resected prostate and complications were compared among groups.Results All operations were successfully completed；surgical complications of patients applied different operation method were compared, and there was no statistically significant difference.For patients with prostate larger than 60 g, compared with TUERP group, blood loss volume was larger (t=10.468, P＜0.001) and weight of resected prostate was smaller (t=4.936, P＜0.001) in TURP group, and the differences were statistically significant; but there was no significant difference in operation time between two groups (t=1.653，P=0.066).For patients with prostate smaller than 60 g，there was no significant difference in operation time，blood loss and weight of resected prostate between the two groups.Conclusions Compared with TURP，TUERP has advantages of less blood loss and higher resected prostate weight in the treatment of patients with BPH larger than 60 g.With improvement of surgeon experience and development of operation techniques，TURP could be replaced by TUERP.For patients with prostate smaller than 60 g, TRUP and TUERP have no obvious difference, operation modality should be chosen by surgeon based on his experience and condition of patients.

【Key words】benign prostatic hyperplasia; transurethral enucleative resection of prostate; transurethral resection of the prostate

作者简介：管德辉，硕士，副主任医师，E-mail: 1102864966@qq.com

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.007