脑血管淀粉样变脑出血的临床与磁敏感序列分析

王会林　杨　虹　张　莉

郑州大学附属洛阳中心医院神经内科　洛阳市心脑血管病研究所　洛阳　471000



脑血管淀粉样变脑出血的临床与磁敏感序列分析

王会林杨虹张莉

郑州大学附属洛阳中心医院神经内科洛阳市心脑血管病研究所洛阳471000

【摘要】目的根据脑血管淀粉样变脑出血(CAAH)患者的相关临床及MR影像资料，总结磁敏感序列(SWI)在临床诊断中的应用价值。方法回顾分析28例脑血管淀粉样变脑出血患者的临床资料，以及常规MRI和SWI的表现。结果脑血管淀粉样变脑出血主要分布于脑叶浅表区域，呈多发性，SWI检查显示为多发性低信号灶。结论脑血管淀粉样变脑出血在临床和SWI上具有一定特征，SWI能够为临床诊断提供更详细、准确的信息。

【关键词】脑淀粉样血管病；脑出血；磁敏感序列

脑血管病是目前病死率最高的疾病，而脑血管淀粉样变(CAA)是其重要的致病因素之一[1]。CAA是老年人一种独立的脑血管病，目前病因还不十分明确，多数学者认为可能是一种自身免疫性疾病[2]。临床特征以痴呆、精神症状、反复或多发脑叶出血为主要表现。Cordonnier等[3]的研究认为，预先存在的痴呆可导致患者频繁脑出血。脑血管淀粉样变脑出血(CAAH)是一种脑微小动脉病变，好发于60岁以上的老年人，是由血管淀粉样变性引起的一类脑出血，占所有脑出血病变的2%[4]。由于多数出血灶体积小，周围组织无水肿，常规MRI常难以发现，而SWI是一种利用组织间磁敏感性差异产生图像对比显示小的病灶，使其诊断微小出血有着十分显著的优势[5]，能很好地显示常规MRI扫描不能显示的信息。本文对28例CAAH患者的常规MRI和SWI表现进行对比分析，旨在探讨SWI在CAAH临床诊断中的优势。

1临床资料

搜集2011-02—2014-07我院临床诊断为CAAH的住院病人28例，男15例，女13例；年龄65～80岁；高血压史6例，糖尿病、心血管病史2例；多次脑出血入院治疗12例，第2次8例，第1次8例；入院时头痛2例，呕吐18例，痴呆3例，昏迷2例，偏瘫15例，脑膜刺激征18例。28例均行常规MRI及SWI检查，全部为脑叶出血，血肿形态均不规则，合并脑室积血3例，蛛网膜下腔出血5例。

2结果

脑实质出血灶均位于脑皮质或皮髓质交界区，在28例中，常规MRI共检出出血灶108个，最少0个，最多6个；多脑叶多发出血20例，包括额叶20例，顶叶19例，颞叶15例，枕叶8例；单脑叶单发出血3例，额叶2例，顶叶1例。其中3例脑叶血肿大，破入脑室，5例合并蛛网膜下腔出血。SWI共检出出血灶192个，最少2个，最多8个；多脑叶多发出血26例，包括额叶28例，顶叶23例，颞叶20例，枕叶10例(图1～4)；单脑叶单发出血0例。典型病历，男，80岁，左侧额叶皮层及皮层下区急性期脑出血，表现为稍长T1、短T2信号，周边可见水肿带；右侧额叶及左侧中央前回亚急性晚期出血，表现为短T1、长T2信号，周边少量水肿信号。左侧额叶急性期出血表现为片状极低信号，右侧额叶及左侧中央前回亚急性晚期出血灶周边环状极低信号；双侧大脑半球皮层及皮层下多发斑点状微小出血灶，大小形态较为接近。见图1～图3。

图1　T2WI　　　　　　　图2　T1WI　　　　　　　　　　　　　图3　磁敏感图像

3讨论

脑淀粉样血管病是指β-淀粉样蛋白沉积于脑皮质及软脑膜上中小动脉(极少数为静脉)的中膜及外膜上所形成的病变[6]。淀粉样物质与脑出血，特别是与多发性脑出血关系密切[7]，是一种结合黏多糖的蛋白质，Aβ是其主要的组成成分，而Aβ是β淀粉样前体蛋白裂解后的产物，生理条件下Aβ主要以可溶形式存在于血浆和脑脊液等体液中，低浓度不表现神经毒性，病理状态下Aβ通过高度β折叠形成不溶性纤维沉积发挥神经毒性，淀粉样物质沉积可导致脑血管平滑肌细胞死亡，致脑血管壁破裂，Aβ可促使血管内皮细胞产生超氧自由基，从而导致内皮细胞受损和血管收缩[8]，最终微血管扩张、血管狭窄、微动脉瘤形成。国内尸检研究[9]显示，CAA脑叶皮层神经细胞普遍呈缺血缺氧改变，神经细胞萎缩，胞质嗜伊红，核固缩或消失，神经细胞间隙明显增大，部分脑叶皮质血管壁结构破坏。因淀粉样蛋白在脑实质血管内沉积主要累及皮层动脉，故CAAH出现部位主要在脑叶的皮层或皮层下，本组28例患者血肿均出现在脑叶的皮层或紧靠皮层下。因淀粉样蛋白沉积引起病理性变化为弥漫性，故CAAH常呈多发性，这点和本组的28例患者的临床特点、影像学表现相吻合。目前CAA相关性脑出血的诊断主要依靠尸检或脑活检进行病理诊断，但临床上很难达到这样的标准，脑淀粉样血管病的诊断可参考波士顿脑淀粉样血管病研究组详细制定的有关伴有ICH的CAA的诊断指南，将CAA的诊断分为4级，即明确的CAA、有病理学证据的高度可能的CAA、很可能的CAA和可能的CAA。前3等级要求肯定无其他可致出血的病因；尽管其有效性还需要进一步验证，但这一指南已用于临床。(1)明确的CAA：完整的尸体解剖检查发现脑叶、皮质、或皮质-皮质下出血和严重CAA的证据。(2)有病理学证据的高度可能的CAA：临床资料和病理组织学(通过对血肿或皮质活检标本)证实有出血，同时伴有上面提到的特征和不同程度的血管淀粉样蛋白沉积。(3)很可能的CAA：>60岁患者，临床资料和MRI结果(缺乏病理学证据时)证实有多发性血肿。(4)可能的CAA：>60岁患者，临床和MRI资料提示有单个脑叶、皮质或皮质-皮质下出血而无其他病因时，或多发性出血有可能但不是确定性的病因时，或某些不典型部位的出血时，均可考虑为可能的CAA。本组28例患者的诊断均符合第3级。

CAA的影像学表现：SWI是近年来高场磁共振开发的一种新磁共振成像技术，该技术对脑内静脉血管及出血灶显示较好，目前在中枢神经系统中运用广泛，分别运用了采集强度数据和相位数据的方式，即使小的解剖结构也可有很好的对比度和分辨力。滤波后的相位图经处理产生相位蒙片，与强度图多次加权叠加，辅以小信号强度投影进行显示，更加强调组织间的磁敏感性的差异，形成最终的SWI图像。有研究表明，SWI能够比常规梯度回波序列更敏感、更多地显示微小出血灶[10]，反映出CAAH的多发性特点，提高了CAAH的诊断与鉴别诊断能力。本组28例患者，SWI除检出常规MRI显示出的出血灶外，还检出了常规MRI未能检出的微出血灶，尤其是常规MRI显示的3例单脑叶单发出血患者，SWI准确显示为多脑叶多发出血；1例常规MRI未检出出血灶，SWI准确显示出单脑叶多发出血灶而得以诊断。另有研究报道，SWI除能够显示微小出血灶外，还可根据病灶周围静脉血管的数目评估脑组织的活性[11]。而常规MRI通常检不出直径<5 mm的微小出血灶，因其内含有去氧血红蛋白及含铁血红素顺磁性物质使病灶局部磁场产生差异性很小的不均匀性，常规MRI对这种局部磁场的不均匀性不敏感，常无明显的信号特征[2]，可能显不出CAA-ICH多发性的特点而导致漏诊或误诊。

因CAAH有反复性、多发性特点，常规MRI(T1W1，T2W1)可表现出不同时期出血灶的信号，急性期表现为T1W1呈等或低信号，T2W1呈低信号，亚急性期表现为T1W1和T2W1呈低-高混杂信号、分层状，慢性期表现为T1W1呈高或低信号，T2W1呈高信号[12]。虽然SWI在检出多发微小出血灶方面显示出很大的优势，对CAA的临床诊断方面提供更详细、准确的信息，但SWI无法分辨出新旧出血灶，故实际临床工作中需与常规MRI结合，才能为脑血管淀粉样变的诊断提供更详细的资料。

4参考文献

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(收稿2015-09-10 修回2015-12-30)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)04-0063-03