膝关节周围皮神经与关节置换术后疼痛关系的解剖研究

曾永吉

重庆市北部新区第一人民医院　重庆　401121



膝关节周围皮神经与关节置换术后疼痛关系的解剖研究

曾永吉

重庆市北部新区第一人民医院重庆401121

【摘要】目的探讨膝关节周围皮神经变化，并分析其与关节置换术后疼痛的相关性。方法选取4具成年防腐尸体和4具成年新鲜尸体作为解剖对象，并经磁共振扫描，明确其各个神经支和皮神经走行的相关关系，更好观察立体状况。结果膝关节周围显示4支皮神经，即股内侧皮神经、隐神经的髌下支、股中间皮神经和隐神经的主支。且神经位置浅表，直径细小，局部观察困难。经磁共振三维重建能够清晰观察神经的走行，便于临床观察。结论临床通过对膝关节周围皮神经解剖观察，可以更好明确膝关节置换术后引起的疼痛神经，为临床指导实施关节置换术以减轻患者疼痛提供可靠的参考依据。

【关键词】关节置换术；膝关节；皮神经；疼痛；解剖

膝关节置换术属于骨科常见手术方式，临床应用前景也较广泛，具有较好的效果。而术后疼痛是其常见并发症，发病率较高[1-2]。主要是由于手术操作过程中对疼痛神经的损伤，导致术后皮神经形成神经瘤，引发疼痛[3]。临床膝关节置换术后疼痛的原因较多，且受到各方面影响，如何更好的控制或者缓解患者术后疼痛在临床具有重要临床意义。手术治疗中的去神经化可有效治疗膝关节置换术后疼痛，提高患者生活质量，国内对这一研究相对较少。本研究观察膝关节周围皮神经解剖，旨在为膝关节疼痛后的治疗提供临床依据，具体分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取4具成年防腐的尸体和4具成年新鲜尸体作为解剖对象，成年防腐的尸体共8个下肢，成年新鲜的尸体共4个下肢，均由解剖教研室所提供。

1.2方法

1.2.1神经解剖方法：选取显微外科器械，并在显微镜下6倍观察，采取正位固定，取髌骨正中位，需要去除皮肤，并详细去除其皮下脂肪组织，全面探查神经分支和支走形态。探查两侧和腘窝的神经分支，并依次分离其股内侧皮神经和隐神经以及股中间皮神经与股外侧皮神经等，详细探查各个神经支的走行和周围组织所对应关系。

1.2.2磁共振扫描方法：选取西门子Trio Tim 3.0磁共振扫描仪，TR：10 790.0，SP：R 24.7，TE：74.0，FOV：180.0×180.0，矩阵307×384。选择直径1.0 mm的神经分支置入空心塑料软管中，并注入水代替皮神经显影，密封处理，严格按神经走行进行固定处理。然后，进行磁共振扫描，包括薄层扫描和三维重建。最后，将采集的图像进行三维重建，并采取伪彩优化图像。

2结果

2.1尸解剖周围皮神经观察膝关节内侧皮神经主要显示为股内侧皮神经终端与分支，走行缝匠肌标准和缝匠肌深部(见图1)。在缝匠肌中下1/3位置浅出，并在股骨内上踝位置分为两个支行向髌下绕行，且紧贴其髌骨下极，加入髌下的神经丛，在髌骨中外2/3位置终止。此次的标本显示，2例股内侧皮神经终末支且由髌骨下极后，并折返髌骨外侧，在平股骨外上踝平面终止(见图2)。

隐神经走行收肌管内部，且分为髌下支与主支，主支在其股骨内上踝下4.0 cm位置穿出，且伴有大隐静脉继续向远端走行，支配足内侧的浅感觉。部分显示分支，且向下走行，支配髌骨下区域皮肤(见图1)。髌下支在股骨内上踝3.0 cm或平股骨内踝穿出，且向下走行，并出现2支或者多个分支，支配膝关节内侧和髌骨下极部分外侧皮肤的浅感觉(见图2)。隐神经髌下肢在距离股骨内上踝的6.0 cm位置穿出缝匠肌并向下走行，支配小腿外侧的皮肤(见图3)。

股中间皮神经分内侧支与外侧支，且在股骨中上的1/3位置，其内侧支穿出其阔筋膜，在其外侧支常常先穿出缝匠肌后穿出阔筋膜到浅筋膜位置。然后，继续向下走行，且达到髌骨的表面位置，且支配髌骨表面的皮肤感觉。部分股中间皮神经穿出缝匠肌后在距离髌骨上的3.0～5.0 cm位置终止。

膝关节后方其坐骨神经主要定位在胫神经与腓总神经的交叉位置，并且由胫神经引发分支，并且向下走行，穿入到膝关节囊，支配其膝关节外侧的支持带。且在此分支下的6.0 cm位置引发另一分支，且向下走行，穿入其膝关节囊，并且支配膝内侧的支持带(见图4)。

2.2三维重建观察通过磁共振扫描与三维重建观察，磁共振可以清晰观察膝关节周围皮神经的走行，更清晰观察各个分支与膝关节周围骨性标志。见图5。

图5　A为股内侧皮神经；B为隐神经的髌下支；

3讨论

膝关节置换术是临床中常见的手术方式，临床具有较高的应用价值，术后肢体疼痛是常见的并发症，临床常采取外科手术治疗顽固性疼痛。临床常采用膝关节前侧手术入路，从而减少对周围神经的损伤，但这种操作很容易引起对膝关节周围神经瘤或者远端神经营养不良而引起膝关节的周围疼痛[4-5]。临床研究显示[6-7]，膝关节置换手术中，膝关节周围皮神经损伤是避免不了的，且如何更好、更快地完成手术成为医师们关注的重点。临床采取皮神经切断很容易引起疼痛。临床研究显示，对于关节置换术患者实施去神经化治疗，其术后疼痛程度较手术前有明显的降低，且膝关节的活动度也较治疗前有明显的提高，并提高其临床疗效。因此有学者提出，了解患者膝关节周围皮神经的变化，可以更好地实施手术，并减轻术后疼痛。临床研究显示[8-9]，膝关节手术的疼痛原因也较多，无论何种原因采取神经化治疗均可缓解患者的疼痛。因此，加强患者膝关节周围皮神经的观察，弄清其神经的走向，更好地指导术者进行手术，减轻疼痛。

本研究显示，对膝关节周围皮神经进行解剖观察，并详细分析周围皮神经的分布状况，明确不同神经的走行状况，更便于以后手术的实施。解剖显示，膝关节周围显示4个支皮神经，主要为股内侧皮神经、隐神经的髌下支、股中间皮神经和隐神经的主支。传统解剖观察显示其神经位置浅表，直径细小，局部观察也比较困难。临床采取核磁共振对相关神经进行三维重建，从而更清晰地观察膝关节周围的各个神经分支分布状况，且全面明确病变的神经分支，从而更好地进行手术。相关研究[10]也显示，膝关节周围皮神经与疼痛控制的区域有紧密联系，进一步说明临床中加强膝关节周围皮神经的解剖观察，可以明确神经的走行，临床实施关节置换术时更好的控制，避免损伤，减轻术后疼痛[11]。

综上所述，加强对膝关节的周围皮神经解剖观察，可以更好地明确膝关节置换术后引起的疼痛神经。同时，为临床指导患者实施关节置换术而减轻疼痛提供可靠的参考依据。

4参考文献

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(收稿2015-04-12)

【中图分类号】R687.4

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)04-0040-03