胎儿前脑无裂畸形的超声图像特征

王　铭　栗河舟

郑州大学第三附属医院超声科　郑州　450052



·论著·

胎儿前脑无裂畸形的超声图像特征

王铭栗河舟

郑州大学第三附属医院超声科郑州450052

【摘要】目的探讨产前超声检查对胎儿前脑无裂畸形(holoprosencephaly，HPE)的诊断价值。方法收集我院诊断胎儿前脑无裂畸形的超声图像并进行相关分析。结果36例HPE胎儿中，叶状型8例，产前超声表现为透明隔腔消失，侧脑室前角融；半叶型6例，产前超声表现为单一脑室，丘脑发生部分融合，部分脑中线消失；无叶型22例，产前超声表现为单一脑室，丘脑相互融合，脑中线结构消失。36例HPE胎儿中合并单发或者多发畸形30例，其中24例颜面部畸形，9例心脏畸形，7例肢体异常，5例单脐动脉，5例肾脏异常，4例羊水过多，3例羊水过少，3例全身水肿，3例胃泡显示不清，2例脊柱裂，2例脐带囊肿。36例中12例行染色体核型分析检查，检查结果为13-三体3例，18-三体2例，染色体部分缺失1例，其余6例染色体核型正常。结论产前超声检查对胎儿前脑无裂畸形具有较高的诊断价值，能够降低有严重缺陷的患儿的出生率，具有重要的临床诊断意义。

【关键词】产前超声检查；前脑无裂畸形；缺陷胎儿

【Key word】Prenatal ultrasonography; Holoprosencephaly; Defective fetus

前脑无裂畸形(holoprosencephaly，HPE)又名全前脑畸形，是一种临床上比较罕见的疾病，发病率约为1/10 000。HPE由前脑分裂出现问题所致，主要表现为由前脑分裂不全所致的脑部结构异常以及由此引发的颜面部畸形[1]。本病预后较差，临床上常通过早期诊断并及时进行人工流产，因此产前超声诊断对预防HPE胎儿出生十分重要[2-3]。本文对近5 a来在我院诊断为前脑无裂畸形胎儿的超声图像进行回顾性分析，评价产前超声在HPE中的诊断价值。

1资料及方法

1.1一般资料选取2010-05—2015-02本院产前超声检出的前脑无裂畸形胎儿36例，孕妇年龄22～43岁，平均(29.7±7.2)岁。接受超声检查的时间在15.6～35.4孕周，平均(22.8±5.8)周。36例中单胎妊娠35例，双胎妊娠1例，双胎中只有一个胎儿为HPE。

1.2仪器和方法使用彩色多普勒超声诊断仪(GE Voluson，730、E8型)，频率2～5 MHz。使用二维凸阵探头(RAB2-5D)，频率4～8.5 MHz。取胎儿条件以及胎儿心脏条件，孕妇取仰卧位，将探头置于孕妇腹壁对宫内胎儿进行常规产前超声检查。检查过程中如果发现颅内结构异常，则应引起注意，着重观察脑中线、侧脑室、透明隔、脉络丛、丘脑、第三脑室、小脑、第四脑室等结构。此外，面部中线结构(如眼、鼻和唇等结构)以及脑和面部以外的结构器官也是重点需要观察的部位。使用三维超声对二维超声检查结构异常的部位进行进一步的复查。

2结果

经过引产证实，36例HPE胎儿中35例单胎妊娠，1例双胎妊娠进行探查时孕周为18+5周，属于双绒毛膜囊双羊膜囊双胎，确诊为HPE后在超声的引导下进行减胎术，38孕周后产妇产出一个活男婴和一个机化儿。产前超声检查结果：8例(22.2%)叶状HPE，6例(16.7%)半叶HPE，22例(61.1%)无叶HPE。其中最早于15+6孕周检出1例HPE，最晚于35+4孕周检出1例HPE。

本研究中22例无叶型HPE的产前超声图像主要特点为：颅内结构混乱，颅脑前部可见一较大的原始脑室，新月状，两侧丘脑发育不良且互相融合，透明隔腔、第三脑室、胼胝体和脑中线等结构不可见(图1)。6例半叶型HPE产前超声图像的主要特点为：颅内部结构混乱，原始脑室单一且在后角才表现出分裂的迹象，丘脑部分融合，无法观测到完整的脑中线、透明隔腔以及胼胝体(图2)。8例叶状型HPE产前超声图像的主要特点为：颅内各种结构层次清晰分明，能够观察到脑中线和完整的丘脑，两侧侧脑室的后角对称前角融合，透明隔腔以及胼胝体不可见(图3)。

经产前超声诊断，36例HPE胎儿中只有6例单发颅脑畸形，其余30例均至少伴随发生1种其他部位的畸形(表1)。 颜面部畸形：24例(66.7%)HPE胎儿伴随发生颜面部畸形，其中17例(70.8%)无叶HPE，4例(16.7%)半叶HPE，3例(12.5%)叶状HPE。其中13例中央型唇腭裂(图4)，10例无鼻，7例眼距过近，6例喙鼻(图5)，5例面部扁平或者伴伸舌，5例独眼畸形(图5),3例眼缺如，3例下颌短小，2例鼻骨短小，2例耳异常，1例单一鼻孔(表1)。

心脏畸形：合并心脏畸形9例(25%)，经过仔细分辨，发现其中6例(伴永存动脉干3例，伴大动脉异常1例，伴右位心2例)室间隔缺损，1例左心室发育不良，3例永存动脉干，3例(主动脉弓缩窄1例，伴室间隔缺损2例)心内膜垫缺损，2例右位心，1例右室双出口，1例大动脉异常。肾脏异常：合并肾脏异常5例(13.9%)，4例肾脏增大，实质回声增强，其中1例双侧多囊性发育不良肾；2例伴右肾双肾盂和右肾积水。肢体异常：合并肢体异常7例(19.4%)，其中双手姿势异常5例(2例呈垂腕状，2例重叠指，1例姿势固定呈爪形)，2例多指(趾)。HPE合并其他畸形：其中5例单脐动脉，4例羊水过多，3例羊水过少，3例胃泡显示不清，3例全身水肿，2例脊柱裂，2例脐带囊肿(表1和表2)。抽取胎儿脐血/羊水或采集绒毛膜进行染色体检查，检查发现，12例胎儿中染色体核型异常者和染色体核型正常者数量相等，均为6例。其中染色体异常者包括3例13-三体，2例18-三体和1例染色体部分缺失。

表1　36例HPE胎儿畸形类型的超声结果　(n)

3讨论

HPE是临床上一种罕见且一旦发生预后较差的中枢神经系统畸形。前脑是胎儿胚胎时期距离颜面部最近的脑泡，在脊索前间质深入前脑和口腔顶部的诱导下，最终会发育成大脑半球和间脑结构。此外，面部中线结构(前额、眶间结构、鼻以及上唇)的发育和脊索前间质组织也有着重要的联系[4]。因此，如果脊索前间质的发育过程受到干扰而导致前脑的分裂出现问题，势必会影响脑和面部各器官的发育。目前，关于HPE的发病原因尚不明确，有学者怀疑其可能与遗传因素和环境因素等密切相关[5-7]。

研究指出[8]，HPE的产前超声检出率达86%，最早可在胎儿9+2孕周经阴道产前超声检出，胎儿12+2孕周时可经腹部产前超声检出[9-10]。本组中HPE最早在胎儿15+6孕周时检出。根据前脑分裂程度的不同，HPE表现为无叶型、半叶型、叶状型和端脑融合畸形四种。无叶型HPE的超声图像特点为脑室单一，左右丘脑发育不良(相互融合)，透明隔腔、大脑镰、胼胝体等结构消失。由于大脑半球皮质的发育也受到影响，脑室系统部分处于脑组织外而导致背侧囊肿，再加上脊索前中胚叶发育不良，最终导致面部畸形的发生。伴随无叶型HPE发生的颜面部畸形也最为严重，往往出现眼距过窄、独眼、喙鼻等畸形，一般在胚胎早期即可被超声检出。本研究中的22例无叶型HPE胎儿中发生有颜面部畸形17例，其中5例独眼畸形，1例单一鼻孔，6例喙鼻(4例伴独眼畸形、3例伴眼缺如)仅出现在这种类型中。4例无叶HPE伴随颜面部畸形在18孕周前即检出(1例15+6孕周，2例16+2孕周，1例17+2孕周)。半叶型HPE超声图像特点为脑室单一且在后角才分裂，丘脑部分发生融合，只能观察到部分脑中线，通常出现颜面部畸形。本研究中的6例半叶HPE中，5例出现颜面部畸形(5/6)，主要包括4例中央型唇腭裂并伴鼻缺如(1例还伴有眼距过近)和1例单纯眼距过近。叶状型HPE是症状最轻的类型，超声图像特点为透明隔腔消失，侧脑室仅在前角处有融合，大脑半球基本上分开(可见部分脑中线)，可能出现体部及后角扩张，胼胝体发育情况各异，一般无颜面部畸形。由于症状较轻，产前超声诊断不易发现，易漏诊，若超声未发现透明隔腔，在排除透明隔腔发育不良的情况下，应考虑本病。据国外文献研究，当超声图像中显示第三脑室内出现异常的“穹窿样融合块”时，应考虑叶状型HPE[11]。端脑融合畸形HPE超声图像特点为大脑半球未分开(不可见脑中线)，胼胝体发育不良。若中孕早期不能探测到颅内双侧脉络丛(即蝴蝶征)，则需怀疑HPE的发生[12]。

HPE往往会导致一系列的颜面部畸形，包括独眼畸形、眼距过近、喙鼻、单一鼻孔、正中唇腭裂等。本研究24例出现包含上述一种或上的颜面部畸形。研究表明，前脑病态发育的严重程度和面部畸形程度呈正相关[13]。本研究中较严重的颜面部畸形(如独眼畸形、喙鼻等)仅出现在无叶型HPE中。中央唇腭裂通常出现在无叶或半叶型HPE中，大多表现为腭裂伴切牙骨、筛骨、鼻中隔等部分缺失。本研究出现中央唇腭裂13例，分别分布在三种类型的HPE中(8例无叶型，4例半叶型，1例叶状型)。叶状型HPE症状较轻，所以往往其伴随的面部畸形不严重。本研究中的8例叶状HPE中只出现1例中央唇腭裂合并外鼻缺如和1例面部扁平。眼畸形是颜面部畸形的常见类型，眼距过近属于眼畸形中较轻的症状，严重者则形成独眼畸形，眼眶乃至眼球融合为一个。本组独眼畸形的发生率为13.9%(5/36)，与文献报道的HPE独眼畸形发生率(10%～20%)一致。单一鼻孔畸形、喙鼻畸形、鼻缺如和鼻骨短小是鼻畸形的主要表现。鼻子扁平甚至不发育导致只有一个鼻孔只有即为单一鼻孔，若超声检出单一鼻孔应怀疑HPE；喙鼻畸形多表现为鼻异位，而且通常伴随发生严重的独眼畸形。本研究中共出现6例喙鼻畸形，全部伴随不同程度的眼畸形，甚至出现2例眼缺如；4种类型的HPE中均出现鼻缺如畸形的胎儿，但其中的2例鼻骨短小并未出现在叶状型HPE中。进行产前超声检查时，应同时注意观察胎儿的颅脑结构和颜面部，两者互为线索，任何一个部位出现异常均应认真检查各个器官系统，有助于HPE的检出，减少漏诊误诊。HPE胎儿颅脑和面部结构以外的畸形也应该引起注意。据报道，HPE胎儿中出现非面部畸形的几率为67%，且多表现为复杂型的先天性心脏病，本研究主要表现为心内膜垫和室间隔缺损、大动脉异常、左心发育不良综合征等。因此，应针对HPE胎儿进行心内结构的细致筛查。此外，还有消化系统畸形、泌尿系统畸形、骨骼系统畸形(多为双手姿势异常或多指/趾)以及胎儿其他附属结构异常等，故HPE胎儿各器官系统都需要认真检查。

基因突变在HPE的发生中起着重要的作用[14]。研究显示，13号染色体与HPE的发生有着密切联系，且70%的13-三体患儿出现HPE[15]。此外，18-三体和15-三体也会导致HPE的发生。本研究中，染色体核型异常者达到了一半(6/12)，其中有3例13-三体和2例18-三体，染色体结构异常1例。本研究中染色体核型异常的胎儿全部伴随有颜面部的畸形。

综上，前脑无裂畸形属于胎儿畸形比较严重的情况，出生存活率极低。应该向孕妇普及相关知识，早发现早诊断，及时指导孕妇终止妊娠，以减少缺陷儿的出生。产前超声检查作为胎儿HPE检测的主要手段，能清晰的显示四种类型HPE的病理改变及并发畸形，有助于优生优育和提高围产儿的存活率和生存质量。

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(收稿2015-08-04)

The features of ultrasonic imaging in fetal holoprosencephaly

WangMing,LiHezhou

DepartmentofUltrasound,theThirdAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China

【Abstract】Objective To investigate diagnostic value of prenatal ultrasound examination in fetal holoprosencephaly (HPE). Methods We collected ultrasonic imaging data from fetal HPE in our hospital to conduct relative analysis. Results Of the 36 fetuses with HPE, there were 8 cases diagnosed as lobar-type HPE that the cavity of septum pellucidum disappeared and the anterior horn of lateral ventricle fused shown by ultrasonic imaging, 6 cases as semilobar-type HPE identified with the sign of single ventricle, fusion of partial thalamus and vanishing of sectional brain midline, and 22 cases as alobar-type HPE that only one ventricle existed, thalamus completely fused and the brain midline drastically disappeared. 30 cases concomitant with single or multiple malformations revealed by the imaging data of 36 fetuses, 24 cases were accompanied with facial dysmorphisms, 9 with cardiovascular malformations, 7 with limbs abnormality, 5 with single umbilical artery, 5 with kidney malformations, 4 with polyhydramnios, 3 with oligohydramnios, 3 with subcutaneous edema, 3 with absence of stomach, 2 with spina bifida, 2 with umbilical cord cyst. Additional, the results of karyotype analysis in 12 cases showed that 3 cases were 13-trisomy, 2 cases 18-trisomy, 1 partial deletion of chromosome and 6 normal.Conclusion Prenatal ultrasound exerts significant clinical effect on HPE resulting from its higher diagnostic value and effective reduction of the birth rate of defective fetus.

【中图分类号】R714.53

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)04-0001-03

基金项目：河南省教育厅科学技术研究重点项目资助计划(编号：14A320025)