脑脊液置换术在蛛网膜下腔出血患者中的应用

代允义　代全德　路文革　贺显君　徐忠海　张建平

河南商丘市第一人民医院神经内科　商丘　476100



脑脊液置换术在蛛网膜下腔出血患者中的应用

代允义代全德路文革贺显君徐忠海张建平

河南商丘市第一人民医院神经内科商丘476100

【摘要】目的探讨脑脊液置换术对蛛网膜下腔出血(SAH)患者脑血管痉挛、脑积水的防治作用及缓解头痛的疗效，并评估其安全性。方法将颅内动脉瘤破裂引起的SAH患者96例分为保守治疗组(对照组)、脑脊液置换组(置换组)及颅内动脉瘤填塞术后脑脊液置换组(治疗组)，比较3组脑血管痉挛、脑积水发生率和头痛缓解时间等方面的差异及再出血发生率。结果置换组及治疗组脑血管痉挛和脑积水并发症的发生率较对照组明显降低(P

【关键词】脑脊液置换术；蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；脑积水；头痛；再出血

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是一种常见的神经科急危重症，对于出血部位血液对脑膜的刺激以及颅内压升高等引起的头痛，药物治疗效果不佳[1]，常见并发症为再出血、脑血管痉挛、脑积水等[2]，病死率、病残率高。因此如何采取安全有效的治疗方法，缓解患者头痛，降低脑血管痉挛及脑积水发生率，减少再出血风险，成为治疗SAH患者的关键。本研究初步探讨脑脊液置换术对防治SAH患者脑血管痉挛、脑积水的发生及缓解头痛的有效性及安全性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010-01—2014-10在我院神经内科住院的96例SAH患者为研究对象。入选标准：符合1995年第4届全国脑血管病会议制定的诊断标准[3]；经颅脑CT或腰穿证实为蛛网膜下腔出血；入院48 h内经数字减影脑血管造影(DSA)或CT血管造影(CTA)确诊合并颅内动脉瘤；入院时Hunt-Hess分级均为Ⅰ～Ⅲ级；排除伴有严重心、肺、肾功能障碍的患者；将上述患者分为保守治疗组(对照组)、脑脊液置换组(置换组)及颅内动脉瘤填塞术后脑脊液置换组(治疗组)，3组年龄、性别、Hunt-Hess分级等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　3组一般资料比较　(n)

注：3组间比较，均P>0.05

1.2治疗方法对照组入院后立即绝对卧床休息，保持情绪稳定及大便通畅，给予脱水降颅压、营养脑细胞、控制血压、镇静止痛、防治脑血管痉挛、维持水电解质平衡等治疗；置换组在对照组的基础上给予脑脊液置换术：严格无菌操作，进行腰椎穿刺术，穿刺成功后以0.5～1 mL/min的速度缓慢放出血性脑脊液5 mL，再以1～2 mL/min的速度注入等量生理盐水；反复6次，间隔为5 min，置换结束后拔除穿刺针，嘱患者去枕平卧6 h，隔日置换1次，直至脑脊液颜色转清晰，脑脊液各生化指标恢复至正常范围；治疗组在颅内动脉瘤填塞术后第2天即行脑脊液置换术。

1.3观察指标(1)头痛缓解时间：起病至头痛消失的时间(天数)；(2)脑积水及再出血发生率：均于发病第9～11天头颅CT检查，以了解患者是否合并脑积水或再出血等；(3)脑血管痉挛发生率：于发病第9～11天行经颅多普勒检查，测定MCA血流速度，计算脑血管痉挛发生率。

2结果

2.13组头痛缓解时间及脑积水和脑血管痉挛发生率比较治疗组及置换组头痛缓解时间均较对照组缩短，脑积水及脑血管痉挛组发生率均较对照组降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组与置换组之间头痛缓解时间、脑积水及脑血管痉挛组发生率等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　3组头痛缓解时间、脑积水和脑血管痉挛发生率

注：与对照组比较，※﹟P<0.05；与置换组比较，△P>0.05

2.23组再出血发生率比较治疗组再出血发生率为0，显著低于置换组的21.9%(7/32)及对照组的12.5%(4/32)，对照组再出血发生率低于置换组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

SAH最主要的临床症状为头痛，而其常见并发症为再出血、脑血管痉挛、脑积水等，直接影响患者的康复。SAH后头痛原因[4]：(1)血液对脑膜的直接刺激；(2)颅内压增高；(3)因红细胞破裂释放大量花生四烯酸、五羟色胺等物质刺激；而行脑脊液置换术可放出血性脑脊液，降低颅内压，减轻上述刺激，从而可以迅速缓解头痛。本研究置换组及治疗组头痛缓解时间均较对照组明显缩短，证实脑脊液置换术可迅速有效的缓解SAH患者的头痛症状。

目前多项研究证实[5-6]，SAH后脑血管痉挛是因为血液及其他细胞因子等多种成分进入脑脊液后会诱发脑血管平滑肌的收缩，并造成动脉内皮细胞的损伤，从而导致大脑皮质出现弥漫性的缺血现象，脑脊液置换术从蛛网膜下腔直接放出血性脑脊液，加速上述物质的清除，减少其对脑血管的刺激，起到防治脑血管痉挛的作用[7]，本研究置换组及治疗组脑血管痉挛发生率均较对照组降低，证实脑脊液置换术可明显减低脑血管痉挛的发生率。

进入脑脊液中的血液在脑基底池、第四脑室各孔淤积成血凝块，影响脑脊液循环，且无菌性炎症可导致蛛网膜的粘连，致使脑脊液重吸收障碍而形成脑积水，通过脑脊液置换术可迅速引流出血性脑脊液，从而改善脑脊液循环，预防因蛛网膜下腔阻塞、粘连所引起的脑积水[8]。本研究置换组及治疗组脑积水的发生率均较对照组降低，证实脑脊液置换术可有效预防脑积水的发生。

SAH再出血多因颅内动脉瘤破裂引起，当第1次破裂出血后，动脉瘤顶端常有一破裂口，在穿膜压力梯度增加期间，动脉瘤面受到压力区域大，裂口就有再破裂可能，因此在颅内动脉瘤未行填塞之前行脑脊液置换术，会造成血管壁内外压力差增大，从而引起动脉瘤破裂，导致再出血发生。本研究发现，置换组再出血发生率较对照组明显升高，且治疗组未发生再出血，因此为降低再出血发生率，脑脊液置换术需在颅内动脉瘤填塞术后进行。

综上所述, 脑脊液置换术对预防SAH患者的脑血管痉挛、脑积水有效，可明显缩短患者头痛缓解时间，而且为了降低再出血风险，应在颅内动脉瘤术后进行脑脊液置换术。

4参考文献

[1]罗惊鸿.脑脊液置换术用于蛛网膜下腔出血性头痛的安全性及疗效分析[J].中国医疗前沿,2013,8(4):63.

[2]熊海兵,冯丽.动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发症的研究进展[J].西南军医,2013,15(3):325-327.

[3]利伟江,罗玉媚,李光宁.蛛网膜下隙出血后血管痉挛致认知功能障碍的疗效观察[J].当代医学,2013,19(18):109-110.

[4]孟治木.简易脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血性头痛[J].吉林医学,2009,30(3):200-201.

[5]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):60-61.

[6]付志新,张津华,赵燕,等.两种脑脊液置换术对蛛网膜下腔出血迟发性血管痉挛的防治作用[J].中华老年心脑血管病杂志,2012,14(11):1 176-1 178.

[7]张敏,刘恒方.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(8):32-33；65.

[8]马国弘.腰穿脑脊液置换术联合地塞米松治疗蛛网膜下腔出血疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(16):48-49.

(收稿2015-10-15 修回2016-01-26)

Applications of the cerebrospinal fluid replacement in patients with subarachnoid hemorrhage

DaiYunyi,DaiQuande,LuWenge,HeXianjun,XuZhonghai,ZhangJianping

DepartmentofNeurology,theFirstPeople'sHospitalofShangqiu,Shangqiu476100,China

【Abstract】Objective To probe the prevention effects of cerebrospinal fluid replacement in subarachnoid hemorrhage (SAH) patients on cerebral vasospasm and hydrocephalus and the efficacy to relieve headache, and to evaluate its safety. Methods Ninety-six cases of patients with SAH caused by the rupture of intracranial aneurysms in our hospital admitted from January 2010 to October 2014 were divided into the conservative treatment group (control group), cerebrospinal fluid replacement group (replacement group), and tamponade after intracranial aneurysm operation of cerebrospinal fluid replacement group (treatment group). The rates of cerebral vasospasm and hydrocephalus incidence, and headache response time in the three groups of patients as well as the re-bleeding rates were compared.Results The rates of cerebral vasospasm and hydrocephalus complication were significantly lower (P<0.05) and the headache response time was significantly shorter (P<0.05) in the replacement group and the treatment group than that the control group; the re-bleeding rates in the treatment group and the control group were significantly decreased compared to the replacement group (P<0.05). Conclusion The cerebrospinal fluid replacement in the prevention of cerebral vasospasm and hydrocephalus in patients with SAH were effective. It can shorten the headache relief time in patients. Yet in order to reduce the re-bleeding rate, the cerebrospinal fluid replacement shall be carried out after the tamponade aneurysm operations.

【Key words】Cerebrospinal fluid replacement; Subarachnoid hemorrhage; Cerebral vasospasm; Hydrocephalus; Headache; Re-hemorrhage

【中图分类号】R743.35

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)04-0017-02