药物洗脱支架置入术后不同时期发生支架内血栓患者临床预后的比较

徐立，王乐丰，杨新春，张大鹏，孙昊，王红石，刘宇，李惟铭，倪祝华



药物洗脱支架置入术后不同时期发生支架内血栓患者临床预后的比较

徐立，王乐丰，杨新春，张大鹏，孙昊，王红石，刘宇，李惟铭，倪祝华

摘要

关键词药物洗脱支架；血栓形成；随访研究

作者单位：100020 北京市，首都医科大学附属北京朝阳医院 心内科

Clinical Outcomes for Stent-thrombosis at Different Times in Patients After Drug-eluting Stent Implantation

XU Li,WANG Le-feng,YANG Xin-chun,ZHANG Da-peng,SUN Hao,WANG Hong-shi,LIU Yu,LI Wei-ming,NI Zhu-hua.
Heart Center,Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing(100020),China
Corresponding Author:Wang Le-feng,Email:wlf311@126.com

Abstract

Objective:To study the clinical outcomes of stent-thrombosis(ST)at different times in patients after drug-eluting stent(DES)implantation.

Methods:A total of 131 coronary angiography confirmed ST patients in our hospital from 2005-01 to 2015-04 were studied.According to the time of ST occurrence,the patients were divided into 2 groups:Early ST group,ST occurred ≤30 days,n=42 and Late ST group,ST occurred >30 days,n=89.The in-hospital and follow-up information was collected;clinical outcomes were compared between 2 groups.

Results:The in-hospital MACE occurrence rate in Early ST group was higher than that in Late ST group(16.7% vs 4.5%),P=0.04.There were 123 patients survived to discharge and they were followed-up for the median of 38.00(15.00,62.00)months.Kaplan-Meier analysis estimated that the MACE-free survival was similar between 2 groups(41.9% vs 36.3%),P=0.43.

Conclusion:In-hospital MACE occurrence was higher in early ST patients,while the long term prognosis was similar between the early and late ST patients for whom with DES implantation.

Key words Stent,drug-eluting;Thrombosis formation;Follow-up study

(Chinese Circulation Journal,2016,31:236.)

与金属裸支架（BMS）比较，药物洗脱支架(DES)可以明显降低支架内再狭窄率[1，2]。但是，从DES问世开始，支架内血栓（ST）问题就一直受人们关注。由于DES置入术后不同时间发生ST的机制不同，且有异于BMS，可能会导致预后不同[3]。以往研究同时入选了大量BMS患者[4，5]，其结果并不能真正反映DES置入术后不同时期发生ST患者的预后差异。本研究对DES置入术后不同时期发生ST患者的临床预后进行比较。

1　资料与方法

2005-01至2015-04在我院行DES置入术患者共15 695例，其中经冠状动脉造影证实DES置入术后发生ST患者131例，男101例，女30例，平均年龄(60.20±11.37)岁。根据ST发生时间分为早期ST组42例(≤30天）和晚期ST组89例(>30天）。早期ST组包括学术联合委员会（ARC）定义[6]的急性ST 6例，距支架置入1.5～7（2.92±2.06）h；亚急性ST 36例，距支架置入1～20（6.28±4.55）天。晚期ST组包括ARC定义的晚期ST 3例，距支架置入3～5（4.0±1.0）个月，极晚期ST 86例，距支架置入中位数38.0（25.0，54.5)个月。收集两组患者住院期间资料及随访结果，对比DES 置入术后不同时期发生ST患者的临床预后。

血管重建及抗血小板治疗方案：冠状动脉造影结束后采用何种血管重建方案由术者决定。如术前已经应用双重抗血小板治疗大于72 h，无需补充负荷剂量 ；如<72 h，术前补充阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg。围术期是否应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班，由术者决定。术后推荐应用双重抗血小板治疗至少1年，对极晚期ST患者推荐可以应用超过1年。是否调节抗血小板方案由术者决定。

随访及定义：随访终点为主要不良心血管事件（MACE），包括非致死性心肌梗死，再发ST，靶血管重建以及死亡。心肌梗死定义为心脏生物标记物（肌钙蛋白）增高或增高后降低，同时伴有心肌缺血症状和心电图改变[7]。再发ST为ARC定义冠状动脉造影证实的明确ST[6]。靶血管重建定义因为靶血管病变接受再次经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术治疗。死亡为全因死亡。

统计学分析：数据分析使用SPSS17.0统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，计数资料以百分数表示，分别行t检验、秩和检验和χ2检验(必要时精确概率法)。采用Kaplan-Meier分析用于估测累计生存率。双侧P值<0.05时差异有统计学意义。

2　结果

两组患者临床资料比较（表1）：早期ST组心原性休克发生率、抗血小板治疗调节、ST时双重抗血小板治疗、发生ST到球囊扩张时间、住院期间MACE发生率均高于晚期ST组（P均<0.05）。

表1　两组患者临床资料比较

两组患者两次介入治疗资料比较（表2）：早期ST组ST时介入治疗时>1支血管同时发生ST比率、主动脉内球囊反搏置入比率均高于晚期ST组（P均<0.05），再次置入支架比率低于晚期ST组（P<0.05）。

两组患者随访期间MACE发生率比较（表3）：123患者存活出院，随访时间中位数38.0（15.0，62.0)个月。两组MACE发生率差异无统计学意义（P>0.05）。晚期ST组中，有7例患者在第一次极晚期ST中位数时间42个月后再次发生极晚期ST，其中1例又发作2次极晚期ST。

两组患者Kaplan-Meier生存率曲线（图1）：在随访早期，晚期ST组MACE发生率低于早期ST组，但是随着随访时间延长，晚期ST组MACE发生率逐渐增加，两组估测累计无MACE生存率分别为41.9%和36.3%，差异无统计学意义（P=0.43）。

表2　两组患者造影及介入治疗资料比较

表3　两组患者随访期间MACE发生率比较[例（%）]

图1　两组患者Kaplan-Meier无主要不良心血管事件生存率曲线

3 讨论

DES置入术后不同时间发生ST的机制不同，早期ST（≤30天）更可能与操作因素相关，如支架膨胀不全，支架边缘夹层，病变覆盖不完全等[3]。而晚期ST（>30天）的因素更为复杂，包括动脉愈合延迟，局部慢性炎症和高敏状态等[3]。有研究表明，局部新生动脉粥样硬化伴内膜破裂可能是晚期ST （>30天）的重要原因[8]。不同时期ST机制的不同，可能会导致患者临床情况和预后的差异。

与BMS比较，DES置入术后内皮覆盖不完全和晚期贴壁不良更常见[3]，且出现新生动脉粥样硬化更早、更常见[9]。Kubo等[10]观察到，BMS术后极晚期ST患者没有出现支架断裂，而有36.7%的DES术后极晚期ST患者出现支架断裂。这些病理改变有可能会对不同类型支架ST的远期预后产生影响。因此，入选BMS置入术后发生ST研究结果[4，5]，并不能完全反映DES置入术后发生ST患者的预后。

出于对抗血小板药物低反应性的考虑，本研究中部分患者调节了术后抗血小板治疗方案。其中，早期ST组调节抗血小板治疗方案的比例明显高于晚期ST组。以往有研究表明，双重抗血小板治疗后血小板活性与早期ST相关，而与晚期发生的ST无关[11]。然而，目前血小板功能检测指导临床抗血小板治疗的真实临床意义尚不肯定。最新的指南亦不推荐在临床实践中常规应用血小板功能检查指导临床用药，即使是ST患者，血小板功能检查的临床证据也不充分[12]。因此，本研究中亦未对所有患者行常规血小板功能检查。

目前有关ST，尤其是晚期ST的最佳治疗策略尚有待确定。Kim等[13]专门针对DES术后极晚期ST的观察发现，所有的MACE都发生在单纯球囊扩张组，作者认为对这样的患者可能应该再次置入支架。而在Werkun等[14]的研究中，事件组再次置入支架的比例较高，故建议尽量避免再次置入支架，由于该研究中，早期ST占73.5%，提示该结果可能更适合早期ST患者。与以往的研究类似[4，5]，本研究中早期ST组再次置入支架比率明显低于晚期ST组。提示对于不同时间的ST应该采用不同的介入策略。早期ST患者，除非存在明确的支架边缘夹层，病变覆盖不完全，不主张再置入支架。而对于晚期的ST，目前认为存在新生动脉粥样硬化是重要原因[8]，如果存在较严重的残余狭窄和斑块破裂，可以考虑置入支架。对于晚期ST，尤其是极晚期ST，置入何种支架亦尚无定论。既往有关DES置入术后极晚期ST远期随访的结果表明，如果需要再次置入支架，可能应该避免再次置入永久涂层的第一代DES[15]。

在本研究中，与晚期ST组比较，早期ST组住院期间MACE发生率明显增高，这与早期ST组病情较重有关。在中位数38.0个月的随访中，两组无MACE生存率并无差异。Kaplan-Meier生存率曲线提示，在随访早期，晚期ST组MACE发生率低于早期ST组。但是随着随访时间延长，晚期ST组MACE发生率逐渐增加。晚期ST组中，有7例患者在第一次极晚期ST中位数时间42个月后再次发生极晚期ST，其中1例又发作2次极晚期ST。提示在这些患者中，随着时间的延长，DES发生极晚期ST的机制可能仍然存在。晚期ST组MACE发生率远期随访中逐渐增加可能与这相关。

局限性：（1）为回顾性观察研究，可能需要前瞻性随机研究，进一步探讨ST患者合适的再次血管重建及抗血小板治疗方案。（2）单中心研究，样本量较小，预测因素的力度较低，有必要组织一项多中心的注册研究。（3）血管内超声和光学相干断层成像检查可以仔细观察支架内皮覆盖，新发动脉粥样硬化，以及血管重构等情况[8]。但由于医保问题，仅有极少部分患者接受其检查。（4）ARC定义的晚期ST及极晚期ST发病机制可能存在区别[3]，两者的预后情况可能并不完全相同。但由于例数较少，本研究将其合并为一组分析。

参考文献

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[13]Kim UK,Kim DK,Kim YB,et al.Long-term clinical outcomes after angiographically defined very late stent thrombosis of drug-eluting stent.Clin Cardiol,2009,32:526-529.

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[15]Xu L,Sun H,Wang L,et al.Long-term outcomes following very late stent thrombosis of drug-eluting stent.J Cardiol ,2015,66:496-501.

（编辑：王宝茹）

临床研究

收稿日期：（2015-08-12）

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）03-0236-04

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.008

作者简介：徐立 主任医师 博士 主要从事冠心病临床及介入治疗工作 Email:imxuli@hotmail.com 通讯作者：王乐丰 Email:wlf311@126.com

目的：对比药物洗脱支架(DES)置入术后不同时期发生支架内血栓（ST）患者的临床预后。

方法：入选2005-01至2015-04我院经冠状动脉造影证实的DES置入术后发生ST患者131例。根据ST发生时间分为早期ST组42例(≤30天）和晚期ST组89例(>30天）。收集两组患者住院期间资料及随访结果，对比DES置入术后不同时期发生支架内血栓（ST）患者的临床预后。

结果：早期ST组住院期间主要不良心血管事件（MACE）发生率高于晚期ST组（16.7% vs 4.5%，P=0.04）。123例患者存活出院，随访时间为中位数38.00(15.00，62.00)个月。Kaplan-Meier分析，两组估测无MACE生存率分别为41.9%和36.3%，差异无统计学意义（P=0.43）。

结论：DES置入术后早期发生ST患者住院期间MACE发生率高于晚期发生ST患者，但两组远期预后差异无统计学意义。