心电图异常对预测扩张型心肌病致慢性心力衰竭患者的预后意义

杨洁，侯翠红，刘周英，任岚，孙兴国，浦介麟



心电图异常对预测扩张型心肌病致慢性心力衰竭患者的预后意义

杨洁，侯翠红，刘周英，任岚，孙兴国，浦介麟

摘要

关键词心肌病，扩张型；心力衰竭；心电描记术；预测

作者单位：100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 功能检测中心

Predictive Value of Electrocardiogram Abnormality on Prognosis of Chronic Heart Failure in Patients With Dilated Cardiomyopathy

YANG Jie,HOU Cui-hong,LIU Zhou-ying,REN Lan,SUN Xing-gou,PU Jie-lin.
Function Testing Center,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037),China
Co-corresponding Authors:SUN Xing-gou,Email:xgsun@labiomed.org and PU Jie-lin,Email:jielinpu@yahoo.com

Abstract

Objective:To study the predictive value of 12-lead electrocardiogram(ECG)abnormality on prognosis of chronic heart failure in patients with dilated cardiomyopathy(DCM-CHF).

Methods:A prospective,multicenter follow-up study in 787 DCM-CHF patients was conducted,and the endpoints were obtained by clinical visit,mail contact and telephone conversation.The independent predictors for all cause death were determined by Cox regression analysis,QRS duration >120 ms was studied and the survival rates were investigated by Kaplan-Meier analysis.

Results:There were 203 patients died during the follow-up period.Cox regression analysis found that the following indexes were related to all cause death:atrial fibrillation(AF)(HR=2.064,95% CI 1.102-3.864,P<0.05),non-sustained ventricular tachycardia(NSVT)(HR=3.887,95% CI 1.554-9.724,P<0.05)and QRS duration(HR=1.010,95% CI 1.002-1.018,P<0.05).Kaplan-Meier analysis revealed that the survival rates were different by each stratification of QRS duration,P<0.05.

Conclusion:ECG indexes of AF,NSVT and QRS duration had the important impact on the survival rate in DCM-CHF patients;there were significant differences between QRS durations and survival rates.

Key words Cardiomyopathy,dilated;Heart failure;Electrocardiography;Prediction(Chinese Circulation Journal,2016,31:218.)

扩张型心肌病（Dilated Cardiomyopathy,DCM）是临床上最常见的心肌病,是心肌的原发性疾病，以左心室或双心室扩张和收缩功能下降为特征。DCM患者收缩功能受损，是导致慢性心力衰竭（心衰）最常见的原因，并呈逐年上升趋势。其严重后果是并发致命性心律失常和心原性猝死。尽管临床治疗不断改进，DCM的病死率仍然很高。以往报道多种方法可以用于慢性心衰患者猝死的预测，包括峰值氧摄取率、左心室射血分数、信号叠加心电图和心内电生理检查等。心电图被美国心脏病学会和欧洲心脏病学会推荐为心衰患者的初始检查。确实，大多数慢性心衰患者由于心脏收缩功能障碍其心电图出现显著异常。从心电图得出预后是很有价值的，因为12导联心电图是世界范围内广泛应用的检查，其价格便宜、操作简单、结果客观、重复性好。

1　资料与方法

研究对象：本研究采用前瞻性方法，随访了自2005-07至2009-12就诊于阜外医院、北京大学人民医院、南京医科大学第一附属医院等13家合作医院的787例DCM致慢性心衰患者,随访至2011年底，分为全因死亡组（n=203）和存活组（n=584）。选择标准包括：由DCM引起的；经系统的抗心衰药物治疗后，据纽约心脏协会（NYHA）心功能分级仍为Ⅱ～Ⅳ级的慢性心衰患者；左心室射血分数≤ 45%。DCM依据家族性心肌病研究的指南诊断[1]。家族性DCM临床诊断标准:患者有阳性家族史，即家族中至少两名成员受累；通过12导联心电图和经胸超声心动图以及肌酸激酶对家族成员筛选，通过平板运动试验和血管造影对新诊断DCM的家族成员进行区分是否为家族性原因。排除标准包括：其它原因引起的慢性心衰，如缺血性心肌病等；病历资料缺失的患者；恶性肿瘤、严重的肝肾功能不全、其它不可控制的系统性疾病、妊娠及不愿意参加本研究者。研究获得了阜外医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

终点事件评估：患者通过定期门诊随访、电话随访，或信件邮寄至患者及其家属进行随访。平均随访时间为52个月（0.4～114个月）。终点事件为全因死亡，包括心原性猝死（包括室性心动过速、心室颤动事件引起的植入式心律转复除颤器正确除颤）和非心原性猝死（心脏移植计入非心原性猝死）。心原性猝死是指急性症状发作后1 h内发生的以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡，或者急症发生后病情稳定的患者在24 h内发生的意外死亡。

资料收集：所有入选病例均进行标准12导联心电图检查（MC5000，GE，USA，Filter range 0.15～100 Hz，AC filter 60 Hz，25 mm/s，10 mm/mV）。同时搜集临床资料和心电图资料，搜集的心电图资料包括：心率，QRS时限，QT间期，QTc间期，RR间期，心律（窦性心律、心房颤动/心房扑动、其它室上性心动过速、室性心动过速、交界性心律、心室起搏），心肌梗死，ST-T改变，左心室高电压，室性早搏，左束支传导阻滞及右束支传导阻滞等。所有描述心电图的参数和心电图描述性诊断均依据标准化的国际标准和定义。

统计学分析：采用SPSS19.0软件包进行统计分析。连续值测量值用均数±标准差表示。分类变量用百分比表示。应用卡方检验比较分类变量，t检验比较连续变量。自入选本研究开始至随访期内出现终点事件结束，随访52个月（0.4～114个月）/例。对慢性心衰患者进行生存分析，不包含失访患者。基线资料（表1）中全部心电参数变量均进行单因素分析，明确其与全因死亡的相关性，将已确定的相关心电参数应用多因素Cox风险比例回归模型，证明其与终点事件的独立相关性。对QRS时限进行分层分析，并制作Kaplan-Meier生存曲线统计生存率。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

787例DCM致慢性心衰患者（全因死亡组和存活组）的基线资料：男性603例（76.6%），平均年龄（52.65±14.46）岁。存活组与全因死亡组比较，QT时限、非持续性室性心动过速出现比例较低（P<0.05），异常Q波出现频率比例及利尿剂、钙通道阻滞剂、Ⅰ类药物服用比例亦较低（P<0.01），差异均有统计学意义（表1）。随访过程中发生死亡203例（25.8%）。

203例DCM致慢性心衰全因死亡患者的Cox风险比例回归分析（表2）：经Cox风险比例回归模型分析得出有心房颤动/心房扑动与DCM致慢性心衰患者全因死亡有关[风险比（HR）=2.064；95%可信区间（CI）：1.102～3.864，P<0.05]；非持续性室性心动过速与全因死亡有关[HR=3.887；95%CI： 1.554～9.724，P<0.05]；QRS时限与全因死亡有关[HR=1.010；95% CI：1.002～1.018，P<0.05]。差异均有统计学意义。对生存率有影响的是心房颤动、非持续性室性心动过速和QRS时限。

表1　787例扩张型心肌病致慢性心力衰竭患者基线资料特征

表2　203例DCM致慢性心力衰竭全因死亡患者的Cox风险比例回归分析

Kaplan-Meier生存曲线分析（图1）结果，QRS时限<120 ms患者累计生存率高于QRS时限≥120 ms 患者，差异有统计学意义（P<0.05）。

图1　全因死亡Kaplan-Meier生存曲线图

3　讨论

本研究结果显示心电图可以用来预测DCM致慢性心衰患者的死亡率。经Cox风险比例回归模型分析可知对生存率有影响的是心房颤动、非持续性室性心动过速和QRS时限，与终点事件独立相关。以QRS时限是否大于 120 ms分层，不同水平的QRS时限其生存率之间的差异具有统计学意义。

心房颤动是DCM常见的并发症之一。从生理学的角度来讲，失去房室同步后可以导致心室的充盈量减少20%～40%，同时心房颤动时心室率多较快，心肌氧耗会相应增加；另外心室电活动不规则，可能诱发其它类型的心律失常，因此，对于合并慢性心房颤动的患者而言，以上诸多不利因素可能影响其远期预后。以往的文献报道中，心房颤动对DCM以及慢性心衰的影响不完全一致，甚至有些报道结果互相矛盾[2-4]。这些研究结果的差异可能源于患者入选标准不同，治疗措施以及所用的统计方法存在差别。最近的数据显示心房颤动史是增加心原性猝死风险的独立因素[5]。本研究显示在矫正过心血管危险因素和器质性心脏病之后，心房颤动仍显著增加了DCM致慢性心衰患者全因死亡率。

在器质性心脏病患者中，室性心律失常与全因死亡率及心原性猝死有关。非持续性室性心动过速在DCM患者中很常见，DCM患者左心室射血分数和非持续性室性心动过速有关。最近的研究显示非持续性室性心动过速可能是一个预测DCM致慢性心衰患者死亡率的标记[6]，但预测性不是很强，可能与患者服用抗心律失常药抑制了非持续性室性心动过速有关。有研究报道通过程控刺激引发DCM患者产生室性心动过速后，其预后更差[7]。DCM患者猝死发生率高，几乎所有的猝死患者都发生了室性心律失常。致命性心律失常的预后意义很明确，比如使人失去知觉的心室颤动和持续性心动过速；但非持续性室性心动过速尚存在争议[8]。本研究结果表现为非持续性室性心动过速与DCM致慢性心衰患者全因死亡有关。

QRS波群是由心室的电活动形成的。兴奋在心室内沿心内膜内特殊的传导系统（希氏束）快速传导，数毫秒引起双心室大部分心内膜除极。激动从心内膜传递到心外膜，在Purkinje-心肌细胞起始，通过细胞间传导经过心肌传导至心外膜。像激动传导一样，心肌以一种常规的几何形式复极。QRS时限是心室激动在12导联心电图上简单的测量，也是心室内或心室间的传导延迟。12导联心电图上QRS时限延长（120 ms）发生于14%～47%的慢性心衰患者，Silverman等[9]证实QRS时限延长的NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级慢性心衰患者其第一年的死亡率增加。有研究结果显示QRS时限延长的非缺血性DCM患者生存率更低，但对于缺血性心肌病患者无预测作用[10]。QRS时限延长是心室不同步的标志之一,有研究报道左心室收缩不同步的DCM患者有更高的死亡率[11]。在成人DCM中已被证实，心脏再同步化治疗可以降低QRS时限，从而可以降低死亡率[12]。成年慢性心衰患者，QRS时限与慢性心衰患者临床症状的严重性和左心室功能障碍的程度有关，随着QRS时限延长，收缩功能障碍发生越频繁。并且随着暴露于潜在的心肌病的时间越长，心功能逐渐恶化而差异越显著。本研究结果显示QRS时限是DCM致慢性心衰患者全因死亡的独立预测因子，且对QRS时限是否大于120 ms等心电图指标用Kaplan-Meier曲线log-rank检验进行生存分析，不同水平的QRS时限其生存率之间的差异具有统计学意义。

本研究存在一些不足之处，如病种单一，服用心衰药物和抗心律失常药物不一致可能对本文的结果有影响。

综上所述，DCM致慢性心衰患者的心电图中包含很多有预后意义的信息，心电图异常对其全因死亡有预测意义，独立预测因子为心房颤动、非持续性室性心动过速和QRS时限。

参考文献

[1]Fatkin D,CSANZ Cardiovascular Genetics Working Group.Guidelines for the diagnosis and management of familial dilated cardiomyopathy.Heart Lung Circ,2007,16:19-21.

[2]van den Berg MP,Van Gelder IC,van Veldhuisen DJ.Impact of atrial fibrillation on mortality in patients with chronic heart failure.Eur J Heart Fail,2002,4:571-575.

[3]Crijns HJ,Tjeerdsma G,de Kam PJ,et a1.Prognostic value of the presence and development of atrial fibrillation in patients with advanced chronic heart failure.Eur Heart J,2000,21:1238-1245.

[4]Takarada A,Kurogane H,Hayashi T,et a1.Prognostic significance of atrial fibrillation in dilated cardiomyopathy.Jpn Heart J,1993,34:749-758.

[5]Reinier K,Marijon E,Uy-Evanado A,et al.The association between atrial fibrillation and sudden cardiac death:the relevance of heart failure.JACC Heart Fail,2014,2:221-227.

[6]Becker R,Haass M,Ick D,et al.Role of nonsustained ventricular tachycardia and programmed ventricular stimulation for risk stratification in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy.Basic Res Cardiol,2003,98:259-266.

[7]Grimm W,Hoffmann J,Menz V,et al.Programmed ventricular stimulation for arrhythmia risk prediction inpatients with idiopathic dilated cardiomyopathy and nonsustainedventricular tachycardia.J Am Coll Cardiol,1998,32:739-745.

[8]Zecchin M,Di Lenarda A,Gregori D,et al.Are nonsustained ventricular tachycardias predictive of major arrhythmias in patients withdilated cardiomyopathy on optimal medical treatment? Pacing Clin Electrophysiol,2008,31:290-299.

[9]Silverman ME,Pressel MD,Brackett JC,et al.Prognostic value of the signal-averaged electrocardiogram and a prolonged QRS in ischemic and nonischemic cardiomyopathy.Am J Cardiol,1995,75:460-464.

[10]Okutucu S,Oto A.Risk stratification in nonischemic dilated cardiomyopathy:Current perspectives.Cardiol J,2010,17:219-229.

[11]杜宗雷,臧鑫,王玉其.左心室收缩不同步对扩张性心肌病患者预后的预测价值.中国循环杂志,2011,26:279-282.

[12]Bristow MR,Saxon LA,Boehmer J,et al.Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure.N Engl J Med,2004,350:2140-2150.

（编辑：漆利萍）

病例报告

(收稿日期：2015-03-25)

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）03-0218-05

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.003

作者简介：杨洁 初级技师 硕士研究生 主要研究方向为心原性猝死心电学预警 Email:1009332218@qq.com 通讯作者：孙兴国Email:xgsun@labiomed.org 浦介麟 Email:jielinpu@yahoo.com

基金项目：国家973项目（编号：2013CB531105）

目的：评价12导联心电图对扩张型心肌病致慢性心力衰竭（心衰）患者预后的预测作用。

方法：前瞻性、多中心随访787例扩张型心肌病致慢性心衰患者。通过门诊随诊或电话、信件随访慢性心衰患者的终点事件。用Cox风险比例回归分析确定全因死亡的独立预测因子，对QRS时限是否大于120 ms等心电图指标用Kaplan-Meier曲线进行生存分析（log-rank检验）。

结果：随访过程中203例死亡。经Cox回归分析发现心房颤动与全因死亡有关[风险比（HR）=2.064；95%可信区间（CI）： 1.102～3.864，P<0.05]；非持续性室性心动过速与全因死亡有关[HR=3.887；95% CI：1.554～9.724，P<0.05]；QRS时限与全因死亡有关[HR=1.010；95% CI：1.002～1.018，P<0.05]。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，以QRS时限分层，不同水平的QRS时限其生存率之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。

结论：对扩张型心肌病致慢性心衰患者生存率有影响的心电图指标是心房颤动、非持续性室性心动过速和QRS时限；不同水平QRS时限与生存率之间存在显著差异。