大城市“医疗病”与智慧医疗推助下的城市内涵建设

City Essence Construction in Terms of Medical Treatment Problem with the Help of Intelligent Medical Care

文张录法hang Lufa上海交通大学国际与公共事务学院副教授、管理学博士



大城市“医疗病”与智慧医疗推助下的城市内涵建设

City Essence Construction in Terms of Medical Treatment Problem with the Help of Intelligent Medical Care

文张录法hang Lufa上海交通大学国际与公共事务学院副教授、管理学博士

摘要：看病难、看病贵依然是我国社会面临的重要民生问题。在这样的国情下，改革必须有二大理念：一是不能期望改革短期内立竿见影，二是应该更强调用疏不是堵的思路。从经济发展水平、老龄化、虹吸效应以及医疗机构补偿机制等四个角度，可以精细化剖析出大城市“医疗病”产生的主客观原因，同时可以观察到，北京、上海等大城市的卫生资源优势，由于收入水平相对更高、老龄化相对更严重，其静态资源优势已逐步被抵消掉。为此，从健康教育、健康守门人以及医疗服务提供体系的重构三个方面着眼，并辅以其他系统的改革，如医保支付制度、医疗生产流通体系以及区域卫生医疗体系之间的合作等，应该是符合当下医疗改革、提升城市内涵建设的完善之道。

关键词“医疗病”智慧城市内涵建设卫生服务

即使从2009年的新医改算起，针对医疗卫生的改革也已经有近7年的时间，期间虽然做了诸多的改革探索，但是看病难和看病贵依然是民众心头挥之不去的隐痛。疯狂炒作的挂号费、[1]恶化的医患纠纷[2]都是看病难和看病贵的极端体现。陕西省统计局在调查全省居民27 772条愿望的基础上，公布了2016年陕西省万户居民新年愿望，其中“合理配置医疗资源，解决看病难、看病贵问题”占54.89％，高居所有愿望榜首。[3]这些都反映了该问题的普遍性和严重性。

看病难，根本原因还是医疗服务供给和需求之间的矛盾。从直觉上感知，大城市尤其是北上广等特大城市，汇聚了区域乃至全国的优质资源，享有更加完善的医疗保障，所以看病难、看病贵问题应该较轻，但是从实践反映的结果来看，这些地方的矛盾也依然非常沉重。大城市医疗病的成因是什么，应该如何破解，本文将试图做一些相应的探索。

一、大城市卫生资源配置状况

从人均的卫生资源上来看，北京和上海等大城市的确要比全国丰富的多。从表1可以看出，如果用户籍人口作为比较的标准，则北京和上海居民的万人床位数接近全国平均水平；人均卫生技术人员以及执业医师的数量是全国平均水平的2倍甚至3倍。北京和上海户籍人口各只占全国总人口的1％左右，但是所拥有的三级医院尤其是三级甲等医院的数量占全国的3％左右。如果用常住人口作为比较的基准，北京和上海与全国平均水平的差距会少一点，但是依然大幅领先。因此，仅从静态的卫生资源配置比较，北京、上海等大城市比全国总体水平要丰富得多。据此可以推测，北京上海等大城市的看病难状况应该要轻一点。但是实践并非如此，从表1、图1中可以明显看出个中原因。

图1　北京上海医院占比与人口占比数据来源：2013年中国卫生统计年鉴

图2　上海民众首诊所选择的医疗卫生机构

二、大城市“医疗病”的成因

（一）经济水平的提高带来医疗需求数量和层次的提高

经济收入水平决定着人们的需求，它不仅影响消费需求的总额，也影响消费需求的构成。人们对医疗服务的需求，受到收入水平的明显制约，并表现出不同的需求层次性。根据经济学的理论，医疗服务是一种奢侈品，其收入弹性大于1，所以越是发达地区，人们的收入水平越高，医疗服务需求就越大。而据国家统计局调查数据，2014年全国城镇居民平均可支配收入为28 843.85元，但上海、北京等地区城镇居民人均可支配收入都超过了4万元大关。其中，上海最高，达47 710元，北京43 910元位居第二。这种收入的差距也会导致医疗服务需求的差距，而实践中也确实如此。从表2中可知，北京和上海的居民年平均就诊次数分别为8.95次和9.28次，远远高于全国5.1次的平均水平，甚至接近翻倍，和收入的差距有一致性。这种需求的大幅增加很大程度上就会把卫生资源的优势抵消掉。

同时，随着收入的增长，民众对服务质量更加看重，其表现是民众更愿意去使用高等级的医疗服务。2014年，上海交通大学国际与公共事务学院课题组从对上海医院和社区卫生服务机构就诊患者的调查中得知，只有20.1％的患者首诊会选择去社区卫生服务机构，而高达57％的患者会选择三级医院。

上海社科院的调查也显示，收入越高的居民，看病时更愿意去三甲医院。面对一般疾病，个人年收入为3万元以下、3万～5万元、5万～7万元、7万～10万元、10万元上的居民首先选择社区医院的比例，分别为65.90％、40.80％、31.30％、31.50％、28.70％，而首先选择三甲医院的比例分别为9.10％、17.40％、17.50％、26.00％、30.90％。[4]

从图2的统计数据看，从2007年到2014年，上海社区卫生服务机构诊疗人次占总诊疗人次的比例最高也没有超过40％，而且从2010年以后，所占的比例非但没有提高，而是逐年降低，到2014年已经低于33％。

（二）老龄化的效应

老年人是慢性病高发人群，也是医疗卫生服务的高消费人群。1998年国家卫生服务调查表明，全国60岁以上老年人两周患病率为全人群的1.7倍，慢性病患病率为全人群的4.2倍，人均患有2～3种疾病。在老年人口中，发生在心脑血管、代谢、精神和神经系统的慢性病的患病率几乎达到70.％以上。老年人发病率比中青年人要高34倍，住院率高2倍。[5]另据医学统计资料报道，65岁以上的老年人群有2/3患有2种以上的慢性病；75岁以上人群有16％患有严重慢性疾病；80岁以上人群有10％的人每年卧病不起的时间在150天以上，有12％的人每年住院二次以上。所以，老龄化程度对医疗服务的使用具有很强的推动作用，据测算，我国老龄化的医疗卫生支出弹性为0.278。[6]

统计数据显示，截至2014年，全国60岁以上老年人口达到2.1亿，占总人口的比例15.5％，而上海全市户籍人口中60岁及以上老年人口已达413.98万人，占总人口的28.8％；70岁及以上老年人口占总人口比重也达到了12.3％；北京的老龄化程度状况稍微轻一些，户籍人口中60岁及以上老年人口为301万人，占总人口的比重为22.6％。总体上，北京上海这些大城市的老龄化程度要远远高于全国的水平，医疗服务需求也会因此更高。

（三）虹吸效应

北京和上海等大城市作为全国优质医疗卫生资源高度聚集地，长期以来对外地病人有强劲的吸附能力。随着交通的日益便利，北京和上海等城市已经成为了区域乃至全国的医疗中心，承载着为区域乃至全国的民众提供医疗服务的职责。据国家卫生计生委研究统计和抽样测算，2013年北京市内三级医院外来就诊患者达3 036万人次。上海的状况也类似，据大致估计，上海有10家三级医院一半以上的病人是外来人口。外来人口在上海就医科室前三位分别是外科、妇产科和内科，三个科室累计接收了56.5％的外来住院患者。[7]虽然外来就诊人群中有一定比例也并不属于疑难杂症，但总体而言，外来患者疾病的严重程度较高，所以即使诊疗同样数量的患者，北京及上海医院医生付出的精力和时间也更多，这样卫生资源供给的优势就会进一步被抵消。

（四）医疗机构补偿机制以及医疗保险支付机制的综合作用

1.补偿机制

80年代改革后，由于政府的“放权”、“让利”改革，改变了医疗机构的补偿机制和经营目标。在政府的补偿机制从“差额补助，结余上缴”的预算管理办法改为“定额定项补助，结余自留”后，医疗机构客观上已经具有了经营性。但政府为了保证公立医疗机构的公益性，没有放开医疗服务的定价，而是对医疗机构采取了“多给政策少给钱”的“以药补医”补偿措施，当然也会给医疗机构一定的财政补贴，一般不高于医疗机构收入的10％。因此从客观上讲，公立医疗机构的补偿就会不足，为了生存，医疗机构必然有动力利用自身的信息优势，充分操作“以药补医”等政策空间，通过加大药费收入来实现自己的目标，这就造成了药费的增长进而推动了整体医疗费用的上涨；而在国家对药费进行改革时，就转而利用多检查等手段来继续谋求自身利益的最大化，而这些都为看病贵埋下了伏笔。

2.医疗保险支付机制

在我国医保改革初期，对医疗机构采取按服务项目偿付机制。在这种支付方式下，医务人员的收入与工作量及工作效益挂钩，容易导致医疗服务提供者利用信息优势诱导需求、提供过度服务，成为刺激医疗费用上升的最主要原因。因此，为控制医疗费用的不合理增长，全国各地在医保支付方式上不断探索，部分地区开始实行总额预算支付制度，并取得了良好的费用控制效果。

图3　上海诊疗总人次及其社区卫生服务诊疗比例数据来源：2014年上海市卫生数据，上海市卫生和计划生育委员会网站

图4　医院的卫生资源与诊疗量占比数据来源：2013年中国卫生统计年鉴

表1　北京、上海人均卫生资源与全部平均水平的比较

表2　居民的平均就诊人次比较

表3　医师日均诊疗人次

总额预算支付制度大都采取“结余奖励”、“超支不补”的政策，即在预付费用的限制下，医院的收入不会随服务项目的增加而增加，反而要为超支部分“买单”。这就使得医疗机构为了规避政策风险而可能采取转嫁费用等措施，其具体做法有：为了防止因开具大处方导致均次费用超标，常常对大处方加以分解，针对住院患者则多次分解住院等，以此将超出费用转嫁到少量多次的医疗服务之中。而这些分解都人为增加了就诊的数量，加剧了供求之间的矛盾。还有为了使费用不超出医保管理部门规定的人均支付上限，而利用信息优势诱导医保患者采用医保目录范围外的自费药品，通过增加患者的自费开支将医保负担转嫁给患者，这就是当前看病贵的重要推手。当然还有就是推诿医保患者，多诊治非医保患者，这又进一步强化了大城市公立医院的虹吸效应。

综合以上分析可知，虽然北京、上海等大城市的确有着卫生资源的优势，但是由于这些城市居民的收入水平相对更高、老龄化相对更严重，加之以虹吸效应、医疗补偿机制和医保支付机制的共同作用，静态的资源优势就被逐步抵消掉。而且大城市里面存在着更大的结构性就医问题，所以大城市的整体医疗资源虽然丰富，但是医院尤其是大医院反而更忙。由图4可以看到，就全国来讲，卫生人力资源的半数以上集中在了医院，但是医院的诊疗量比例不到40％，再拿一个比较富裕的江苏省作为例子，医院占有的资源更多，但是诊疗量的比例不到45％；上海医院占有资源的比例更高，但是医院的诊疗量接近了60％。因此，如果把资源的占有量和诊疗提供量综合进行衡量，则上海医院的相对负荷不仅超过了全国平均水平，也超过了诸如江苏等发达省份。这也可以从表2医院医师的日均负担来找到答案，上海医师的负担量是全国平均水平的两倍，北京的状况好些，但也高于全国平均水平30％。

三、破解大城市“医疗病”的思路

要改革大城市的医疗病，必须正视现在的实践国情。第一，民众的收入在不断增长，而随着收入的不断提高，民众对医疗服务的质量和数量要求会更高。第二，老龄化程度还会不断加深，这种趋势在近20年内不会有本质的改变。第三，人口的流动会加速。随着城际一体化的发展（比如说长三角、珠三角和京津冀等）以及交通的不断完善（无论是高铁、公路交通还是航空），短时间内外地的病人还会不断地涌入北上等城市看病。第四，地区之间的卫生资源配置以及区域内基层医疗机构和二三级医疗机构尤其是与三级医疗机构之间的差距不会短时间内有本质上的减少。

在这样的国情下，改革必须有如下的理念：首先，不能期望改革短期内立竿见影。病来如山倒，病去如抽丝，医疗卫生体系的改革完善也需要漫长的时间，但这也绝不代表改革是无能为力的，从而成为不改革的借口和理由。这要求改革必须是方向正确，不走弯路不折腾，然后小步走不停留，通过阶段性改革来逐步缓解症状，最后实现较大的改革成效。其次，应该更强调用疏而不是堵的思路。堵的方法初期收效快，但可能后患无穷。比如外地病人多，就可以像之前中小学那些政策，剥夺外地病人的就医权；比如社区卫生服务机构就诊民众少，就可以强制性地执行社区首诊等。这些方法可以起到暂时的作用，但是后续的问题可能会更难处理。

在以上理念指引下，要改革大城市的医疗病，必须从系统的角度，综合考虑预防与治疗、医与患、管与办等关系。其中很多措施已经是老生常谈的内容，本文主要在以下几个方面提些想法。

（一）要对患者进行更好的健康教育

要解决医疗病，从根本上讲，首先要提高民众的健康水平，减少民众生病的概率和生大病、慢性病的概率。这样医疗服务的需求就会降低，供求的矛盾就会缓解，看病难和贵的问题也就迎刃而解。而根据WHO的统计，60％的健康是由人的生活习惯来决定的。我们国家最近疾病谱的变化和总体发病率的提高和居民能量摄入的快速变化以及生活工作节奏等变化息息相关。所以，要想提高民众的健康水平，有很大的必要去花大力气向民众宣传基本的保健知识，培养民众良好的生活习惯。

与此同时，要提高民众的健康知识。虽然现在民众整体的教育水平在不断提高，但是民众的健康知识没有相应增长，甚至一些常识性知识都不具备。很多民众一旦生病以后，就变得非常着急，病急乱投医。举个常见的例子，大家知道儿童容易生病，但是很多时候并不一定需要去医院。但是很多家长只要看见孩子一有不适，就急着去医院，结果因为医院人多反而导致交叉感染，多花了钱，多浪费了全家人的时间，还让孩子受了罪。这样的例子推及到全社会，就会大幅增加看病难并导致看病贵。

当然，健康教育不能等着民众自己觉悟，然后自学成才。我们的医疗卫生体系，尤其是其中的公共卫生服务体系必须要发挥引领和推动作用。国外的健康维护组织花了很多的精力来促进民众的健康状况，这些经验要多学习借鉴。在当前的实践下，建立基于社区的健康守门人制度是切实可行的重要抓手。

（二）逐步推行基于社区的健康守门人制度

这个守门人制度不是像欧美国家那样实现严格的社区首诊，而是重点发挥对健康的守门。也就是说，他们不一定是看病的专家，但是他们会对你的健康状况、生活习惯、家庭乃至社区环境都非常了解。这样他们就可以动态地、连续地、针对性地给民众提出一些相关的健康建议，比如在饮食、运动、药物治疗方面的注意事项。这一点在我们国家六七十年代做得比较好，比如当时农村的赤脚医生就起到了这个作用。他们会根据季节的变化选择当地廉价的中草药来做一些群体性的预防，将很多疾病消灭于萌芽。尤为重要的是，赤脚医生对每个民众的健康情况基本了如指掌，所以能够针对性地对民众采取相应的预防和治疗措施。但是，医改后现在的医生重点是治，而不是防。现在大多数城市已经建立了家庭医生制度，但是现在的制度由于社区卫生服务机构人手的缺乏以及信任的缺失，只对少部分慢性病人有作用，而对大部分民众来讲，虽然也声称建立了健康档案，但是一般都是永不更新的死档案，所以起不到任何实际的作用。但是现在就只能做到这个层次了，因为在当前的情况下，没有一个主体能够担负起这个健康守门人的责任，所以必须要对医疗卫生服务提供体系进行重构。

（三）医疗卫生服务提供体系的重构

在我国大城市中，很难在短期内要求社区医疗服务机构医生的水平有本质上的提高，而且民众对社区的不信任也非短期可以化解，民众去医院看病的习惯基本已经根深蒂固。因此，如果用疏的思路，就应该正视这个现实，否则改革可能越改越糟糕。比较可行的思路不是像现在很多观点认为的应该关掉大医院的门诊部，实现强制的社区首诊，而是要保证门诊部的容量甚至根据服务民众的需要可以适度扩充。医院和社区卫生服务机构的结构要相应变化。第一，适当压缩专家门诊的数量，因为现在专家门诊很多都是在诊治常见病；第二，实现院内的首诊与转诊，也就是说民众必须首先到医院的普通门诊就诊，如果需要，再转诊到相应的专家门诊；第三，实现病人的签约制，一个民众在一定时间内必须选择一家二三级医疗机构进行就近签约；第四，一个民众必须同时签约一家社区卫生服务机构，可以逐步建立一个家庭全科服务团队；第五，实现患者的信息在社区卫生服务机构、医院的互认互通；第六，社区服务机构和医院要有紧密的实质性协作。

这样的制度重构完成后，医院将成为初诊的主要机构，社区卫生服务机构主要成为健康管理和复诊的主体，承担预防、保健、康复、复诊等。患者就诊的流程是，签约患者首诊可以有两个选择，一是去签约医院，二是去签约的社区卫生服务机构。如果去医院，则必须首先根据分诊的建议看某个普通门诊，比如说内科还是外科，如果普通门诊能够解决，该接诊医生对患者进行治疗，治疗结束后，如果需要复诊，该医生会决定复诊是否继续需要来医院还是可以到签约的社区卫生服务机构去就诊即可。如果该门诊不能解决患者的病情，将转诊到院内的专家门诊，流程与前面相同，但是该专家门诊结束后，如果需要复诊，该专家会决定复诊是回到医院的专家门诊，普通门诊还是社区卫生服务机构的门诊。当然，如果该医院的专家门诊还是无法解决患者的病情，他会选择其他更有能力诊治该疾病的其他医院的相关专家门诊。如果初诊去社区卫生服务机构，则由社区卫生服务机构的医生在诊治后决定是自己诊治还是转诊。

不管民众在何处就诊，就诊结束后民众所有的就诊记录将统一反馈到社区卫生服务机构的健康平台，由社区卫生服务机构的医生整理并录入健康档案。此外，社区卫生服务机构的医护人员要定期与签约民众进行沟通，持续跟踪其健康状况并提供相应的健康指南。这样就可以通过当前的体系重构，让社区卫生服务机构和医院各司其职。医院医生初期的工作量可能增大，但是减少了很多繁琐的健康管理工作，而且复诊的压力可以被分担。社区卫生服务机构医疗的压力被释放，从而可以担负起健康守门人的作用。社区卫生服务机构的医护人员可以定期到医院进行相应的轮转和培训，保证了医院医生和社区卫生服务机构医生的共通知识。

在这样的体系重构后，现在的信息手段就可以派上大的用场，比如可以在医院实现普通门诊的全部预约，由于普通门诊的数量比现在的供给可能还要大，所以就不会出现严重的倒号等问题。而专家门诊的预约将不会对大众开发，而是通过普通门诊进行预约，所以既保证了实名制，又保证在出问题的时候可以找到直接的预约责任人，这样专家门诊的倒号行为可能就难以生存。由于是普通门诊进行专家门诊预约，可以更好地把控病情，把真正的疑难杂症病人转诊给专家诊治，既节约了专家的时间又对专家的业务有更好的提升。同时，年轻的普通门诊医生可以有更多的机会得到锻炼，从而能够在较短的时间内提高医疗水平。

当然，这个事情的难点在于医院和社区卫生服务机构的全力协作以及资金的分配，尤其是后者更为关键，因为现在社区卫生服务机构和医院都是独立核算的，费用如何在社区卫生服务机构和医院之间进行合理分配，必须进行细致的核算，方能保证对医院医生和社区卫生服务机构医生的正向激励，防止出现扭曲激励，导致医生之间的内讧和踢皮球，最终不但不利于患者甚至可能更加坑害了患者。

以上的改革当然要辅以其他系统的改革，比如医保支付制度、医疗机构补偿机制、医疗生产流通体系以及区域卫生医疗体系之间的合作等，但是前面的三条是非常重要的。如果各个城市前面三条能做好，不论是结构性看病问题还是虹吸问题都可以得到很大的缓解，假以时日并不断总结完善，大城市的医疗病可以逐步得到根治。

说明：本文系基金项目【国家社科基金项目“社区卫生服务机构与医院协同改革模式研究”（11CGL095）；国家自然科学基金项目“大中型城市公立医院改革的医疗联合体模式理论和实证研究”（71071094）；“医保支付制度对利益相关者作用机理及整体优化机制研究”（71273176）；“医保支付约束激励公立医院优化递送体系研究”(71573175)】

参考文献：

[1]新华网.女子怒斥黄牛将挂号费炒到4500元 北京卫计委介入[EB/OL].2016-01-26[2016-02-22].http://news. xinhuanet.com/legal/2016-01/26/c_128669791.htm.

[2]央视新闻.医改新观察：全国医疗纠纷案件10年间增长10倍[EB/OL].2016-02-14[2016-02-22].http://m.news. cntv.cn/2015/02/14/ARTI1423882194772268.shtml.

[3]宋洁.陕西居民2016年 最大愿望是啥？[N].西安日报,2016-01-28.

[4]东方网.上海居民医疗、健康状况最新调查[E B/ OL].2015-04-07[2016-02-22].http://sh.eastday.com/ m/20150407/u1ai8658400.html.

[5]卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究——第四次家庭健康询问调查分析报告[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009.

[6]余央央.中国人口老龄化对医疗卫生支出的影响[D].北京:复旦大学,2012.

[7]杨雄,周海旺.上海蓝皮书：上海社会发展报告2015[R].北京:社会科学文献出版社,2015.

责任编辑：张 炜

DOI:10.3969/j.issn.1674-7739.2016.02.009