三种促排卵方案对不同年龄子宫内膜异位症患者IVF-ET妊娠及出生结局的影响*

宋文妍，王雪改，孙莹璞，金海霞，姚桂东，彭兆锋，石森林，杨洪毅，张向阳

郑州大学第一附属医院生殖医学中心 郑州 450052

△女，1973年1月生，博士，副主任医师，副教授，研究方向：生殖医学，E-mail：csxok@163.com



三种促排卵方案对不同年龄子宫内膜异位症患者IVF-ET妊娠及出生结局的影响*

宋文妍△，王雪改，孙莹璞，金海霞，姚桂东，彭兆锋，石森林，杨洪毅，张向阳

郑州大学第一附属医院生殖医学中心 郑州 450052

△女，1973年1月生，博士，副主任医师，副教授，研究方向：生殖医学，E-mail：csxok@163.com

关键词子宫内膜异位症；体外受精-胚胎移植；控制性超促排卵；长方案；超长方案；改良超长方案

摘要目的：通过对比三种促排卵方案用于子宫内膜异位症(EMs)患者体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的妊娠及出生结局，探讨不同年龄患者最佳促排卵方案。方法：回顾性分析行IVF-ET助孕治疗的165例EMs患者的203个周期的临床资料。按年龄及促排卵方案进行分组：年龄<35岁，分长方案组(n=51)、超长方案组(n=61)和改良超长方案组(n=24)；年龄≥35岁，分长方案组(n=16)、超长方案组(n=33)和改良超长方案组(n=18)。统计各组实验室结果、妊娠结局及出生婴儿各项指标。结果：①年龄<35岁者超长方案组的正常卵裂率(99.3% vs 96.0%，P=0.008)、优质胚胎率(75.7% vs 67.1%，P=0.021)、着床率(42.2% vs 27.1%，P=0.022)和临床妊娠率(63.3% vs 37.8%，P=0.011)均高于长方案组；②年龄≥35岁者改良超长方案组的可移植胚胎率(93.5% vs 70.4% vs 75.5%，P=0.011)、优质胚胎率(91.9% vs 55.1% vs 65.5%，P<0.001)和胚胎利用率(95.1% vs 72.6% vs 79.4%，P=0.002)均高于长方案组和超长方案组。结论：年龄<35岁EMs患者采用长方案促排卵效果不佳，而采用超长方案促排卵临床结局相对较好；年龄≥35岁EMs患者采用改良超长方案促排卵实验室结果最佳。

Effect of three down-regulation protocols on outcome of IVF-ET in endometriosis patients with different ages

SONGWenyan,WANGXuegai,SUNYingpu,JINHaixia,YAOGuidong,PENGZhaofeng,SHISenlin,YANGHongyi,ZHANGXiangyang

ReproductiveMedicalCenter,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

Key wordsendometriosis; in vitro fertilization-embryo transfer; controlled ovarian stimulation; long protocol; prolonged protocol; modified super-long protocol

AbstractAim: To investigate the best protocol for different aged patients with endometriosis(EMs) by comparing the effect of three down-regulation protocols on the outcome of IVF-ET. Methods: A total of 203 cycles with 165 EMs patients undergoing IVF-ET were retrospectively evaluated. The patients were grouped according to their ages and three down-regulation protocols:for patients under 35 years old, there were 51 cycles received long protocol,61 cycles received prolonged protocol and 24 cycles received modified super-long protocol;for patients over 35 (including 35) years old, they were also grouped into three protocols(16 cycles,33 cycles and 18 cycles, respectively).The laboratory outcome,clinical outcome and the indicators of live-born babies were statistically analyzed between the groups. Results: For patients under 35 years old:higher cleavage rate(99.3%vs96.0%，P=0.008) and higher good-quality embryo rate (75.7%vs67.1%，P=0.021), higher implantation rate(42.2%vs27.1%，P=0.022), higher clinical pregnancy rate(63.3%vs37.8%，P=0.011), were observed in prolonged protocol group compared with those of long protocol group.For patients over 35 years old:the transferable embryo rate(93.5%vs70.4%vs75.5%，P=0.011), good-quality embryo rate(91.9%vs55.1%vs65.5%，P<0.001) and embryo utilization rate(95.1%vs72.6%vs79.4%，P=0.002) of modified super-long protocol group were significantly higher than those of long protocol group and prolonged protocol group.Conclusion: For patients with EMs under 35 years old,the long protocol is not very suitable, while the prolonged protocol has a relatively better clinical outcome;and for patients with EMs over 35 years old, the laboratory outcome can be the best if using the modified super-long protocol.

子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)可通过干扰排卵、受精和着床等多个环节导致不孕, 因此EMs伴不孕是目前妇产科及生殖领域临床治疗的难题之一[1-3]。普通药物及手术等治疗虽能一定程度上改善EMs患者的生育力，但是妊娠成功率较低,临床疗效不佳。尽管随着辅助生殖技术的快速发展，EMs不孕患者经体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕治疗后妊娠率有了很大提高，但是仍然低于其他原因不孕患者的妊娠率[4-5]。影响妊娠成功率的因素很多, 年龄是其中重要的因素之一。因为随着年龄增加，卵巢储备功能减退，卵子及胚胎质量下降及子宫内膜容受性降低等，都将影响妊娠结局。因此高龄伴EMs不孕患者的治疗更是IVF-ET治疗的棘手难题。研究[6]显示不同促排卵方案对IVF-ET结局起关键性作用,最佳促排卵方案不仅能获得高质量的卵子,更能提高妊娠率。目前关于EMs患者采用的促排卵方案主要有长方案、超长方案和改良超长方案等[7-8]，但是不同年龄患者的最佳促排卵方案文献[9]报道尚存争议,尚需进一步研究证实。作者回顾性分析三种促排卵方案对不同年龄EMs患者IVF-ET的妊娠及出生结局，探讨不同年龄EMs患者的最佳促排卵方案，为临床治疗提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象回顾性分析2009年6月至2014年7月在郑州大学第一附属医院生殖医学中心行IVF-ET助孕治疗的EMs患者165例，共203个周期(n=203)。病例纳入标准：①患者经腹腔镜或开腹手术确诊为EMs。②排除子宫畸形、多囊卵巢综合征及卵巢低反应(常规卵巢刺激方案获卵数≤3个)。③激素水平正常,月经周期规律。④男方精液分析正常。⑤无遗传性及家族性疾病史，双方染色体正常，传染病检查均为阴性。按年龄和促排卵方案进行分组：年龄<35岁者(n=136), 分长方案组(n=51)、超长方案组(n=61)和改良超长方案组(n=24)；年龄≥35岁者(n=67), 分长方案组(n=16)、超长方案组(n=33)和改良超长方案组(n=18)。

1.2控制性超促排卵方案

1.2.1长方案月经第3天开始口服去氧孕烯炔雌醇片(1次/d，1片/次，共21 d)，于口服去氧孕烯炔雌醇片第16天加用短效曲普瑞林(德国辉凌制药有限公司)0.1 mg/d，7 d后查B超，尿绒毛膜促性腺素(HCG)(-)后继续给予短效曲普瑞林0.1 mg/d，3 d后改为0.05 mg/d,再连用4 d，达到降调标准[子宫内膜厚度<5 mm；卵泡生成激素(FSH)<5 IU/L、黄体生成激素(LH)<5 IU/L、雌二醇 (E2)<30 ng/L；卵泡直径4～7 mm]后开始用重组人促卵泡激素(瑞士Serono公司)启动，B超监测卵泡生长情况，至少有2个以上主导卵泡直径达18 mm时注射HCG(中国丽珠制药公司)，37 h后取卵。

1.2.2超长方案月经第2天注射第1支长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)(3.75 mg/支)，用药后第28天注射第2支，20 d后复查阴道B超和女性基础内分泌项目，达到降调标准时开始用Gn启动，注射HCG 标准同长方案。

1.2.3改良超长方案开始降调时间同长方案，注射长效GnRH-a 1/2支，用药后第28天再次注射1/2支，16 d后复查女性基础内分泌项目、阴超和尿HCG，达降调标准后开始用人尿促性腺激素(hMG，中国丽珠制药公司)启动, 注射HCG标准同长方案。

1.3卵母细胞采集和精液的准备阴道B超引导下取出卵泡液后于显微镜下(37 ℃)快速捡出卵冠丘复合物，先后经G-MOPS培养液和G-FERT培养液(均为瑞典Vitrolife公司产品)各洗涤2次后孵育待用。整个过程需注意避光、保温、快速。所有精液于SpermGrad梯度液(瑞典Vitrolife公司)中离心15 min，将沉淀物移入5～6 mL精子洗涤液内混匀，200g离心5 min×2次，最后将沉淀物移入装有1.0 mL培养液的离心管底部，待精子上游15 min后，吸取上清液备用。

1.4IVF-ET取卵后卵母细胞体外孵育3～4 h进行短时体外受精。16～18 h后观察到双原核为正常受精标志。受精卵裂成4～8个细胞胚胎时评分，Ⅰ级：卵裂球均匀且碎片少于10%；Ⅱ级：卵裂球形态轻度不均匀，碎片少于10%；Ⅰ、Ⅱ级为优质胚胎标准。该研究移植标准：第3天选择1～3个Ⅱ级优质胚胎；<35岁移植2个，≥第二周期移植3个胚胎；年龄≥35岁者所有胚胎行激光辅助孵出。

1.5随访项目及指标计算方法移植后第14天测血β-HCG。临床妊娠：于移植后第35天行B超检查见到孕囊。妊娠满28周至不足37周期间分娩者确定为早产。随访指标有：流产、早产、活产例数、出生体重、出生婴儿性别及发育情况。2PN受精率=2PN受精数/IVF卵子数×100%(1PN受精率、≥3PN受精率计算方法与其相同)，可移植胚胎率=(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级胚胎数)/2PN数×100%，优质胚胎率=(Ⅰ级+Ⅱ级胚胎数)/2PN数×100%，胚胎利用率=(移植胚胎数+冷冻胚胎数)/2PN卵裂数，着床率=孕囊数/移植胚胎数×100%，妊娠率=临床妊娠数/移植周期数×100%，活产率=活产数/周期数×100%。

1.6统计学处理采用SPSS 17.0进行分析，其中低龄组的年龄、LH及高龄组的体重指数、FSH、LH、Gn用量、移植日内膜厚度符合正态性及方差齐性，使用单因素方差分析；其余各连续性变量指标不符合正态性和(或)方差齐性，使用Kruskal-Wallis秩和检验；各种率的比较均应用χ2检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1不同年龄层患者一般资料比较见表1、2。低龄和高龄患者不同促排卵方案组的年龄、不孕年限、体重指数、基础内分泌、移植日内膜厚度比较，差异均无统计学意义。

表1　年龄<35岁者一般资料比较

表2　年龄≥35岁者一般资料比较

2.2年龄<35岁者IVF-ET实验室及临床结局

2.2.1年龄<35岁者各项实验室指标比较见表3。超长方案组正常卵裂率和优质胚胎率均高于长方案组，长方案组Gn天数和Gn用量低于超长方案组。3组间获卵数、正常受精率、异常受精率、可移植胚胎率比较, 差异均无统计学意义。

表3　年龄<35岁者各项实验室指标比较

*：与长方案组相比，P<0.05。

2.2.2年龄<35岁者妊娠结局、并发症及出生情况比较见表4。超长方案组的着床率和临床妊娠率均高于长方案组，与改良超长方案组比较有增高趋势，但差异无统计学意义。超长方案组发生异位妊娠1例，5例早产；改良超长方案组2例早产，出生婴儿畸形1例。各方案间周期取消率、移植胚胎数、流产率、活产率、出生婴儿性别比例及出生体重等差异均无统计学意义。

表4　年龄<35岁者妊娠结局、并发症及出生情况比较

*：与长方案组相比，P<0.05。

2.3年龄≥35岁者IVF-ET实验室及临床结局

2.3.1年龄≥35岁者各项实验室指标比较见表5。长方案组1PN受精率为0.8%(1/122)，超长方案组为1.3%(3/235)，改良超长方案组为0。超长方案组的Gn天数和Gn用量均高于长方案组，长方案组的2PN受精率高于超长方案组，改良超长方案组的多PN受精率高于长方案组，改良超长方案组的可移植胚胎率、优质胚胎率和胚胎利用率均高于长方案组和超长方案组；差异均有统计学意义。

2.3.2年龄≥35岁者妊娠结局、并发症及出生情况比较见表6。3组间周期取消率、移植胚胎数、着床率、临床妊娠率、出生婴儿体重比较, 差异均无统计学意义。超长方案组有1例异位妊娠，1例早产。长方案组、超长方案组和改良超长方案组的流产数分别为4例、6例和1例；活产数分别为4例、4例和7例；均无畸形婴儿出生；男婴率分别为50%(2/4)、100%(4/4)和75%(3/4)。

表5　年龄≥35岁者各项实验室指标比较

*：与长方案组相比，P<0.05；#：与改良超长方案组相比，P<0.05；△：与改良超长方案组相比，P<0.05。

表6　年龄≥35岁者妊娠结局、并发症及出生情况比较

3讨论

EMs患者要想得到理想的妊娠率，必须采用合理的促排卵方案，使多个卵泡同步发育成熟，获得足够多的高质量卵子。而针对EMs患者的最佳促排卵方案,文献报道尚有争议。大多数学者认为，超长方案可提高EMs患者的妊娠率[10-12]；也有部分学者认为，改良超长方案能改善EMs患者的妊娠结局[8]；而最新一项研究认为，与超长方案相比，长方案可提高卵巢反应性，获得更高的妊娠率[7]。这些研究大部分仅比较了其中两种方案或是短方案、长方案和超长方案三者的区别，并未系统地比较近年来常用的长方案、超长方案和改良超长方案的区别。且研究[13]表明，随着年龄的增加，ART妊娠几率降低。而该研究在统计分析过程中发现，若不考虑年龄因素，各组实验室结果和临床结局均无统计学差异，而将低龄和高龄患者分开比较时，结果却大为不同，推测不同年龄段患者最佳促排卵方案可能不同。

3.1低龄EMs患者超促排卵方案的选择近年来普遍认为，IVF-ET前连续进行2～3个月的长效GnRH-a预治疗，可显著抑制异位病灶，改善子宫内膜的容受性，提高卵子和胚胎质量[14-15]；尤其是超长方案可降低毒性细胞因子和氧化应激的产生，改善EMs患者宫腔内胚胎着床环境，提高EMs患者的着床率和妊娠率[12]。邓华丽等[16]认为年龄在20～35岁的EMs患者采用超长方案治疗移植胚胎率和优质胚胎率均高于长方案组，着床率和临床妊娠率亦有增高趋势；舒黎等[17]通过比较证实了年龄<35岁患者采用超长方案的临床结局显著优于长方案，但是这两项研究均只比较了长方案和超长方案在低龄患者中的效果，未将改良超长方案和高龄患者纳入研究。该研究中，对于年龄<35岁的患者，超长方案组的着床率、临床妊娠率、正常卵裂率和优质胚胎率均显著高于长方案组，与上述文献报道相一致，可能的机制有：①长效GnRH-a治疗显著抑制了卵巢内异位子宫内膜的活性，使异位病灶萎缩，为后续的超促排卵提供了保障，提高了卵子的质量。②长效GnRH-a抑制了宫腔内巨噬细胞活性、炎症及免疫反应，改善了子宫内膜的局部微环境，提高了子宫内膜的容受性。③超长方案治疗后卵泡液中的毒性细胞因子下降，使卵子受到的损伤降低。该研究结果显示改良超长方案组与其他两组的各指标均无统计学意义，可见效果仍不明确，需扩大样本量进一步研究。

3.2高龄EMs患者超促排卵方案的选择对卵巢储备功能降低的患者行IVF-ET助孕时，使用小剂量药物降调比大剂量药物组的获卵数和妊娠率更高[18]，而该研究中改良超长方案正是将降调药物由原来的一支改为半支，与文献报道一致。有报道[8]显示，对于高龄等易发生卵巢低反应的患者采用改良超长方案后获卵数、受精率及临床妊娠率更高。该研究显示，年龄≥35岁的患者改良超长方案组的可移植胚胎率、优质胚胎率和胚胎利用率显著高于另外两组，与文献报道相一致，说明改良超长方案有助于改善高龄患者的卵子和胚胎质量，提高胚胎利用率，使患者可利用的胚胎数增加，从而提高累积妊娠率。其可能的机制为：改良超长方案通过低剂量的降调药物避免了卵巢的过度抑制，使卵巢对Gn反应性增强，改善了卵泡生长不均匀的情况，提高了胚胎的质量。作者还发现，高龄患者随着Gn天数和Gn用量的增加，正常受精率呈降低趋势，而异常受精率及未受精率总体上有升高趋势，机制可能与Kuczyski等[19]的报道相符，经大量促排卵药物生成的卵母细胞发生纺锤体异常的几率增高，引起染色体异常，阻止第一、二极体的排出，使卵子不成熟或成熟阻滞。张轶乐等[20]也认为高龄妇女卵母细胞胞质不成熟影响卵母细胞正常受精。故推测这一现象可能是年龄和促排卵药物共同作用的结果：高龄患者卵巢功能降低，加之使用促排卵药物，破坏了卵子的发育调控和同步化,导致卵子发育欠成熟，使卵子不受精及阻断异常受精的作用减弱，但这并不影响胚胎利用率等最终结果。

综上所述，低龄EMs患者进行IVF-ET助孕时，采用长方案促排卵效果不佳，可优先选择超长方案促排卵获得相对高的着床率和临床妊娠率；而高龄患者卵巢质量下降，易发生卵巢低反应，降调时若用药量过大，会使卵巢过度抑制，且造成卵泡生长参差不齐，改良超长方案可弥补这一不足，获得更多同步化的成熟卵子和优质胚胎，将移植后剩余优质胚胎加以冷冻，又可提高胚胎利用率，进而增加累积妊娠率。

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中图分类号R711.6

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.02.022

*郑州市科技局项目340600531813；郑州大学第一附属医院青年基金