健康教育对特应性皮炎疗效影响的Meta分析

温晓文 黄楚君 　莫秀梅 　刘俊峰 　赵巍 　陈达灿

【摘 要】 目的：系统评价健康教育对治疗特应性皮炎病情及预后改善的有效性。方法：计算机检索Cochrane Library、PubMed、CBM、CNKI等数据库，收集健康教育对特应性皮炎疗效影响的随机对照试验。应用RevMan5.3和Stata12.0软件进行统计分析。结果：纳入研究文献13篇，总样本量1952例。与对照组比较，健康教育干预AD疗效相对危险度（RR）合并值为1.24，95%CI为（1.10，1.39），SCORAD评分加权均数差（WMD）合并值为-6.03，95% CI为（-9.29，-2.77），生活质量记分WMD合并值为-0.65，95% CI为（-1.52，0.22），DFI评分合并值为-0.60，95% CI为（-1.32，0.13）。结论：健康教育作为常规的辅助治疗手段，有利于改善特应性皮炎患者病情严重度，促进疾病控制。

【关键词】 特应性皮炎；健康教育；Meta分析；评价研究

【中图分类号】R751.05 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0061-05

特应性皮炎（Atopic Dermatitis，AD）是临床最常见的慢性非传染性皮肤病之一，全球儿童患病率约15%～30%，成人AD也达10%[1]。长期反复瘙痒及睡眠障碍严重影响广大AD患者生活质量，给患病家庭带来沉重的精神和经济负担[2]。如何维持病情稳定及减少复发已成为AD慢性病病管理关注重点，而涉及医患双方的健康教育则成为关键所在[3]。“未病先防，既病防变，瘥后防复。”传统医学早在《内经》中已点明后期防护及健康教育的重要性。目前相关研究表明健康教育有利于AD病情控制，2012年欧洲《特应性皮炎治疗指南》更是将其列为辅助治疗方式[4]。查阅目前已发表研究，尚缺乏循证医学角度的系统定量证据支持。本文采用荟萃分析的方法，综合分析健康教育对AD临床疗效影响，以期为临床决策提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 根据PICO原则：①以特应性皮炎或特应性湿疹为研究对象的随机对照临床试验（RCT）；②干预措施：试验组接受相应健康教育（包括饮食指导、个人护理、心理调适等）；③结局指标：临床疗效评价（SCORAD、有效率、EASI等）和/或生活质量评价（CDLQI/IDQOL、DFI）；④语种限定为中文和英文。

1.2 文献排除标准 ①非RCT，未设立对照组，组间基线均衡性差，两组无可比性者；②重复发表文章的，取质量评价较高者；③文摘、综述、动物试验或个案报道；④不以评价健康教育影响为目的的临床试验；⑤无法获取全文，结局指标数据缺乏者。

1.3 文献收集方法及检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMabse、Ovid LWW、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普（VIP Database）和万方医药期刊数据库（Wan-fang database）。根据不同的数据库，采取主题词和自由词检索相结合的方式，并根据数据库调整。中文检索词为“皮炎/湿疹”、“健康教育/健康管理/患者管理等，英文检索词包括“dermatitis，atopic”、“eczema，atopic”、“education program”、“education care”等。检索日期为各数据库建库至2015年07月。

1.4 文献筛选与评价方法

1.4.1 文献筛选方法 检索结果用EndNote X7进行管理，根据纳入及排除标准对各文献的题目、内容、摘要进行阅读，剔除不合格文献。信息不足或难以判断的需阅读全文以进一步筛选。

1.4.2 文献质量评价 按Cochrane协作网推荐评价方法对纳入文献进行质量评价。评价内容包括：①选择偏倚：根据随机分配方法及分配方案隐藏的描述，若利用随机数字表、电脑随机数字生成器等产生的随机序列，采用中央分配、不透明密封信封等为低风险；若通过出生日期奇偶数、干预措施有效性等产生随机序列，或开放分配计划则为高风险。②实施偏倚：对受试者、主要研究人员设盲且不太可能破盲，则为低风险盲法，或不完全盲法且结局有可能破盲为高风险。③测量偏倚：应用盲法或结局判定受盲法缺失的影响较小为低风险，反之为高风险。④失访偏倚：研究过程中是否出现脱落，有退出失访时是否采用意向性分析（ITT）。无充足的信息判定以上偏倚等级者为不清楚。由两名评价员独立进行纳入文献的质量评价，若有分歧，通过与第三方讨论解决。

1.5 数据提取及统计学处理 采用Cochrane RevMan5.3和Stata12.0进行数据统计分析，二分类变量采用相对危险度（RR）及95%CI表示，连续性变量采用加权均数差（WMD）或标准均数差（SMD）、95%CI表示。在分析关联性结果前通过Q检验和计算I2值进行异质性判断。若P>0.1，I2<50%，说明各试验间具有良好的同质性，选择固定效应模型；若P≤0.1，I2>50%，则存在异质性，分析异质性来源，根据临床进行亚组分析或选择随机效应模型；发表偏倚用Egger's 检验进行评价，若Egger's 检验对应的P>0.05，则说明研究不存在发表偏倚，反之则存在发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献结果及质量评价 根据上述检索策略，共检出相关中文文献3737篇，英文文献214篇。所有文献题录导入EndNote软件，经过筛选最终篇纳入文献13篇，其中英文9篇，中文4篇，筛选流程如图1。共纳入1952例患者，其中试验组1028例，对照组924例。纳入文献各研究组间患者基线资料均衡，具有可比性。文献质量评价见图2，基本特征见表1。

2.2 Meta统计分析结果

2.2.1 疗效比较的Meta分析 13项研究中，3项研究采用疗效比较的计数资料，以总有效率（包括临床治愈、显效、有效） 、无效（无变化和恶化）为判断指标。Meta分析前进行异质性检验，结果显示异质性对应的P=0.51，I2=0%，不存在异质性，选择固定效应模型。健康教育干预组与对照组比较，组间差异有统计学意义（RR=1.24，95%CI 为1.10～1.39，P=0.0004），健康教育组优于对照组。详见图3。

2.2.2 健康教育干预对SCORAD评分的影响 13项研究中有8项RCT报道了SCORAD评分，进行异质性检验P<0.1，I2=89%>50%，具有异质性，但不存在临床或方法学异质性，故应用随机效应模型，结果显示健康教育组评分低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），SCORAD评分WMD合并值为-6.03，95%CI为（-9.29，-2.77），健康干预组优于对照组。如图4。

2.2.3 生活质量评分比较的Meta分析

2.2.3.1 健康教育对皮肤病生活质量评分的影响 皮炎生活质量问卷根据不同年龄段划分为婴儿、儿童、成人三阶段，各自对应生活质量量表问卷条目数量、评分标准、分值及总分均相同，合并统计后13项研究中有5项涉及皮炎生活质量指数。异质性检验结果显示对应的P=0.21，I2=31%，故选择固定效应模型进行分析。健康教育干预组与对照组比较，生活质量评分WMD合并值为-0.65，95%CI为（-1.52，0.22），组间差异无统计学意义（P=0.14）。详见图5。

2.2.3.2 健康教育对皮肤家庭生活质量评分DFI的影响 5项研究使用DFI评分，异质性检验结果显示异质性对应的P=0.69，I2=0%，不存在异质性，选择固定效应模型进行分析。健康教育干预组与对照组比较，DFI评分WMD合并值为-0.60，95%CI为（-1.32，0.13），组间差异无统计学差异（P=0.11）。见图6。

2.3 敏感性分析 本研究通过每次剔除一组数据后，计算剩余文献的结果来评价单个研究对总的结果的影响，结果发现剔除一个研究后总的结果变化较小，并且结论并未发生变化，表明研究结果整体稳定性较好。

2.4 发表偏倚检验 通过Eggers检验评价纳入研究潜在的发表偏倚。SCORAD评分对应P=0.096；生活质量评分对应P=0.651，DFI评分对应P=0.369，上述指标Eggers检验对应的P均>0.05，提示未见明显发表偏倚。

3 讨论

3.1 本研究对临床治疗的指导意义 特应性皮炎多从婴幼儿起病，部分患者对疾病整体认知及护理方面知识欠缺导致病情迁延难愈，长期治疗的压力进一步打击患者治疗信心，疏于疾病管理，从而影响疗效。近年皮肤学界倡导健康教育[18]，根据自身情况来提升自我管理效能促进健康[19]等，与祖国医学中整体观念相对应，推拿、运动调养、心理辅导等非药物传统外治调理在纳入文献中亦有提及，如何加以发挥将是特应性皮炎今后研究大势所在。

本Meta分析基于Cochrane系统评价原则，结果发现，在疗效评价指标上，健康教育干预能辅助改善病情，明显优于对照组。而在生活质量提升层面等主观指标研究中，健康教育未见明显额外获益，组间比较差异无统计学意义。结果提示健康教育有利于AD患者病情维持稳定，改善患者病情严重度。

本研究结果中SCORAD评分中异质性较大，生活质量评价无明显改善，考虑与以下因素相关：① 健康教育内容及形式尚未标准化。近年针对 AD 患儿或家长的教育干预研究大量涌现，任何行之有效的教育手段均被应用于临床，但无论从教育理论基础、教育者的层次、具体形式和内容等，均存在较大的差异。纳入研究中仅1项提及以社会认知理论为基础[10]，这与2013英国国立健康与临床优化研究所（NICE）发布AD诊疗指南中提及的教育干预需要强大而明确的理论基础指导[20]的观点相左。AD患者发病从婴幼儿到成年人均有累及，患者人群教育接受能力不一，如何基于不同年龄分段标准化相关教育计划，有待进一步研究。此外，AD 患者教育涉及到医学、营养及心理学等多学科，如何建立具有中医特色的教育模式尚需进一步探索。② 在干预周期的选择上，纳入文献研究干预周期、结局指标时间观察点欠统一，无法形成清晰的病情演变规律及相对应的干预措施。

3.2 本研究存在的不足 本研究纳入的13个研究中，过半研究随机分配方案是否隐藏不详；结果评价是否采用盲法或第三方评价不明确；较少研究涉及多中心[9，12]；仅1项研究对健康教育干预进行成本效应评价[5]，以上因素都一定程度降低研究的检验效能。

4 小结

综上所述，患者健康教育将作为常规的辅助治疗手段，能显著改善病情，促进疾病的管理和控制，且属于无创性操作，易于被患者及其照顾者接受，便于临床推广。研究受纳入文献质量影响，论证强度和结论外推性受限。日后尚需要严格开展大样本、多中心临床随机对照试验，以期为发挥中医特色的健康教育辅助治疗AD提供更多客观有力的数据支持。

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（收稿日期：2016.01.06）