针刺眼外直肌治疗外展神经麻痹的Meta分析

2016-04-19张芹欣宁百乐邓敏贞王南卜黄丽方

中国民族民间医药·下半月 2016年3期

张芹欣　宁百乐　邓敏贞　王南卜　黄丽　方永奇

【摘要】目的：用Meta分析的方法对国内已公开发表的有关针刺眼外直肌治疗外展神经麻痹的临床研究进行综合定量分析，为临床治疗外展神经麻痹的选择方案提供参考依据。方法：收集国内已公开发表的关于针刺外直肌治疗外展神经麻痹的临床随机对照试验共7项，按Meta分析的要求对检索到的原始研究进行质量评估，采用RevMan 5.3对符合条件的研究进行Meta分析，评价针刺外直肌对外展神经麻痹的临床疗效。结果：符合纳入标准文献共7篇，总样本量597例，与对照组相比，眼肌直刺治疗外展神经麻痹的疗效[RR=1.40，95%CI（1.29，1.53）]，疗效指标复视角度[RR=-1.16，95%CI（-1.45，-0.87）]，疗效指标眼球移动[RR=2.89，95%CI（2.47，3.31）]。结论：针刺眼外直肌治疗外展神经麻痹具有一定的临床疗效，能明显改善患者眼球移动障碍和复视等症状。

【关键词】针刺；眼外直肌；外展神经麻痹；Meta分析

【中图分类号】R246.82 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）06-0051-04

外展神经麻痹，属临床眼科常见疾病之一。由于支配眼外直肌的运动神经核、神经或外直肌本身器质性病变，导致眼外直肌运动受限，眼球向外运动障碍而出现的内斜视、复视、眩晕等症状，多单侧发病，严重影响患者的生活质量和容貌。病因多与糖尿病、高血压、炎症、脑血管病、肿瘤、外伤和先天遗传有关[1]。中医称为“风牵偏视”、“视歧两物”等，多与肝肾经血亏虚及脾胃中气不足有关[2]。

现代医学常采用肌注维生素B1、B12、ATP；给予营养神经药物及血管扩张剂；口服肌苷片，并依病情运用糖皮质激素、抗生素等疗法，但存在副作用大、治疗缓慢且疗效差等问题。而针灸具有适应性广、副作用小、治疗效果迅速显著等优势。研究表明，针刺能提高神经系统兴奋性，使肌肉收缩加强，针刺使损坏部位的神经肌肉功能恢复，针刺麻痹的肌肉而使之发生被动的收缩，改善肌肉的血液循环和营养，保留肌肉的正常代谢[3]。

迄今为止，有不少关于常规针刺或内科治疗眼外展神经麻痹的临床试验，常规针刺治疗该病多采用辨证循经取穴，虽有一定的疗效，但疗效普遍较差。相比较而言，眼肌直刺具有准确定位、操作简便、取效快捷等优点，对此虽有不少关于针刺外直肌治疗外展神经的临床试验，但尚缺乏相关的系统评价。鉴于此，本文评价针刺外直肌治疗外展神经麻痹的有效性，以期为临床提供更为有效的参考证据。

1 资料与方法

1.1 资料来源及检索策略研究资料来源于国内已公开发表的针刺外直肌治疗外展神经麻痹的随机对照试验。计算机检索中国知网CNKI（1979-2015），中文检索词为针刺、外直肌、外展神经麻痹、随机对照实验等。所有检索截止时间为2015年8月30日。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型随机对照试验，无论是否使用盲法。

1.2.2 研究对象患者性别、年龄、病例来源不限，有明确诊断标准，如以历届全国眼科疾病讨论会制定的一系列标准或国外常用标准。治疗前组间一般资料均衡性较好，具有可比性。

1.2.3 干预措施实验组采用针刺外直肌或针刺外直肌联合内科常规治疗，基础药物在同一研究中必须相同。针灸取穴、实施手法、留针时间、疗程不限。对照组为内科常规治疗或常规针刺治疗。

1.2.4 结局指标各文献需提供治疗后效果有效率统计结果。

1.3 排除标准 ① 纯描述性研究，无对照组。② 实验研究、个案报道、经验总结、理论探讨、综述、摘要等研究类型文献。③ 重复发表的文献。④ 眼肌直刺仅作为次要治疗。

1.4 质量评价纳入文献的质量评价由两位评价者独立按照Cochrane Reviewers Handbook 4.2.8[4]结合Jadad推荐使用的质量评价标准评价纳入研究的方法学质量和提取有效数据。Jadad推荐使用的3项5分制评分即：①随机：共2分，描述为双盲得1分，有恰当的随机分配方法得1分；②双盲：共2分，描述为双盲的1分，有恰当的双盲实现方式得1分；③退出和失访：共1分，说明试验有无参加者退出情况得1分。0～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献。由两位评价者交叉核对纳入实验的质量评价结果，如有分歧讨论解决，如仍存在意见不统一的问题，由第三位评价者协助判断。

1.5 数据提取及统计分析提取纳入文献的主要信息包括作者、发表年代、研究对象、随机方法、盲法、治疗组和对照组的男女比例、疗程、干预措施、疗效评定标准等，采用双人核查录入的方式。采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。在分析关联性结果之前，各研究间进行异质性检验，若P<0.1，则异质性存在，首先分析产生异质性的原因，并运用亚组分析等方式进行处理，若仍然无法消除异质性，则采用随机效应模型进行合并分析；若P>0.1，则同质性存在，采用固定效应模型。分类变量采用相对危险度（RR）表示，并计算95%CI。连续变量采用均数差（SMD）和95%CI为效应分析统计量。P<0.05认为差异有统计学意义。如研究间存在明显的临床异质性，只对其进行描述性分析。必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况及质量评价初检出相关文献158篇，阅读文题及摘要后，排除92篇，剩余66篇文献，进一步阅读全文，排除重复发表文献6篇，数据不详文献14篇，个案报道7篇，针刺仅作为次要治疗的文献8篇，纯描述性研究无对照组文献24篇，最终纳入7个研究[5-11]。纳入文献质量普遍不高，其中3项研究使用随机数字表法，其余研究仅提及随机字样，无具体随机方法；2项研究[6-7]使用单盲，其他均未提及是否使用盲法。基本情况如下：

2.2 Meta分析

2.2.1 疗效比较的Mate分析 7个研究[5-11]描述了有效率，以总有效率为判断指标，对不同亚组作Meta分析，结果见图1。在进行Meta分析之前对其进行异质性检测，结果显示P=0.13，不存在异质性，故使用固定效应模型。与对照组比较，眼肌直刺治疗外展神经麻痹的疗效[RR=1.40，95%CI（1.29，1. 53）]。眼肌直刺与内科常规比较，纳入5个研究[5-6，8，10-11]，结果显示四组[5，8，10-11]有效率差异有统计学意义[RR=1.47，95%CI（1.31，1.65）]。眼肌直刺与常规针刺比较，纳入3个探究[7-9]，结果显示三组有效率差异有统计学意义[RR=1.30，95%CI（1.15，1.48）]。Meta结果显示：实验组优于对照组。

2.2.2 疗效指标复视度的Meta分析 7个研究中有4项[6-8，11]报道了复视角度的计量数据比较。进行Meta分析之前进行异质性检测，结果其对应的P值为0.65，不存在异质性，故运用固定效应模型。与对照组比较，眼肌直刺治疗外展神经麻痹有统计学意义[RR=-1.16，95%CI（-1.45，-0.87）]。结果显示对照组优于实验组，故针刺外直肌对纠正眼复视度有效。见图2。

2.2.3 疗效指标眼球移动度的Meta分析 7个研究中有4项[6-8，11]报道了眼球移动度的计量数据比较。进行Meta分析之前进行异质性检测，结果其对应的P值分别为0.95，不存在异质性，故运用固定效应模型。与对照组比较，眼肌直刺治疗外展神经麻痹有统计学意义 [RR=2.89，95%CI（2.47，3.31）]。眼肌直刺效果优于对照组。见图3。

2.2.4 不良反应发生率比较的Meta分析纳入文献中均未提及是否出现不良反应；仅4篇提及可能出现的不良反应，如复视、眩晕、恶心呕吐、步履不稳，或由于操作不当易出现皮下或眶内出血，因此针刺时不要过分捻转与提插，起针时注意按压针孔1～2min，以避免或减少出血的发生，即使出现皮下或眶内出血，通过压迫止血都能在20d内吸收。

3 讨论

本系统评价共纳入7个随机对照试验[5-11]，包括597例患者。部分试验方法学质量不高，3个试验[5，9-10]仅提及随机字样，1个试验[11]提及简单随机法，但未做具体描述，随机方法可能不充分； 7个试验[5-11]均未描述是否实施分配隐藏，因此可能造成选择性偏倚。同时1个试验[8]为多中心RCT，2个试验[6-7]采用盲法。

本研究对有效率进行不同亚组分析，结果显示在针刺外直肌与内科常规治疗对外展神经麻痹有效率的研究中，眼外直肌直刺优于内科常规治疗；在针刺外直肌与常规针刺治疗对外展神经麻痹有效率的研究中，针刺外直肌优于常规针刺。对于疗效指标眼复视度和眼球移动度的分析均显示，实验组效果优于对照组。

因为Meta分析常带有决策性分析的性质，因此Meta分析的质量很重要[12]。其质量的好坏直接关系到证据的可靠性[13]。在疗效评价的指标上，分析结果虽然显示针刺外直肌能够提高治疗外展神经麻痹的有效率，但也存在一些问题。就方法学质量而言，部分试验方法学质量不高，同时对于针灸这种操作性强的干预措施，实施者和受试者的盲法运用不符合临床实际。所以在随机分配结局测量过程中运用盲法就显得尤为重要[14]。就发表质量而言，如何将研究方法、过程和结果发表出来则是影响其质量的主要内容[15]，对于症状改善等一些相对主观指标，未建立统一的疗效评价标准。在以后的研究中或许可以尝试建立量表进行评价，将主观标准客观化。同时，在今后的研究中，应注重对从事系统评价的研究人员进行方法学培训，尽量避免研究过程中可能出现的偏倚。文献检索时，应对不同资源进行反复检索，避免漏检[16]。

综上所述，针刺眼外直肌治疗外展神经麻痹具有一定的临床疗效，能显著改善患者眼球移动障碍和复视等症状，但尚需要更多高质量的随机对照试验进一步证实。建议在今后的研究中需进行设计合理、执行严格、多中心大样本且随访时间足够的随机对照试验[17]，以评价眼外直肌直刺在外展神经麻痹中的临床疗效。

参考文献

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