湖南省某国家级贫困县新型农村合作医疗制度的实施现状与问题*

黄志平，陈晓川，王云芳，黄武雅威，唐媛（中南大学湘雅公共卫生学院，湖南长沙410078）



湖南省某国家级贫困县新型农村合作医疗制度的实施现状与问题*

黄志平，陈晓川，王云芳，黄武雅威，唐媛
（中南大学湘雅公共卫生学院，湖南长沙410078）

摘要：目的了解湖南省国家级贫困县—益阳市安化县新型农村合作医疗合作制度的群众知晓率及该项制度实行过程中存在的问题，提出促进新农合制度的进一步完善的建议。方法以问卷调查的形式对安化县4所新农合定点机构就诊患者进行新农合相关政策的知晓率调查，以访谈形式向安化县新农村合作医疗保险办公室工作人员了解新农合制度实施过程中的成果与存在的问题。结果群众对新农合制度的知晓水平与年龄和职业相关。新农合制度在实施过程中的问题包括基金运行风险、基本药物不能完全满足常见疾病的治疗、新农合资金的分配比例不够恰当、村级医疗网络的建设不够完善及报销手续繁琐。农民对新农合的改进意见主要集中在简化报销程序、提高报销比例和改善医疗设备上。结论群众对新农合制度的认知水平有待提高，新农合实施过程中的问题仍需进一步解决和完善。

关键词：新型农村合作医疗制度；国家级贫困县；知晓率；基金风险；基本药物

我国自2003年开始推行新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）试点工作，参合率由60.7%逐年升高，截至2013年参合人数已达到8.02亿，参合率98.7%[1-3]。新农合旨在解决农民医疗困境，提高农民健康水平。实施11年以来，新农合在提高农民健康意识和健康状况[4]、减轻医疗费用负担[5]、改变农民就诊流向和优化医疗资源配置[6-7]中发挥重要的作用。但新农合实施过程中也存在一些问题[8-9]，如制度设计缺陷、立法滞后、筹资机制不完善、运行模式不统一、宣传普及不够等，都制约新农合的可持续发展[10-12]。

湖南省安化县地处湘中偏北，属益阳市管辖，总人口95.1万，是国务院于2008年公布的国家级贫困县。截至2008年，湖南省农民人均纯收入为4512元，安化县为2 431元，湖南省已经有102个县市区实施了新农合，平均参合率为88.9%。安化县自2007年开始实行新农合制度，2008年的参合率为78.2%，部分乡镇为58.35%，经过6年的努力，新农合工作已取得一定成效[13]。本研究旨在了解安化县新型农村合作医疗保险的群众知晓情况及该项制度实行过程中存在的问题，为安化县新农合更好地发挥惠民作用提供科学依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

调查组对在安化县的33所新农合住院定点医疗机构进行完全随机抽样[14]，一共抽取4所新农合定点机构，分别为：安化县人民医院、安化县中医院、东坪镇卫生院和龙塘镇卫生院。2013年7月1～28日，采用方便抽样的方法对调查期间在4所新农合定点机构就诊的住院患者进行问卷调查。同时，基于代表性和典型性考虑，调查组对抽取的4所医疗定点机构医疗办公室的工作人员进行面对面的访谈，从多角度、深层次的了解安化县地区居民参与新型农村合作医疗的情况。

1.2研究方法

使用自编问卷对就诊患者进行问卷调查，内容包括人口学资料、新农合相关知识（经济来源与基金管理单位、报销比例、报销范围等）、了解新农合的信息渠道和对新农合的改进意见。由调查员对调查当日的所有就诊群众发放问卷、指导填写并回收问卷。上门对农村合作医疗办公室的工作人员，根据事先制定的访谈提纲逐一提问，内容包括新农合的宣传与监督管理方式、新农合取得的成果和实施过程中存在的问题。

1.3统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，用Epi Data 3.1对问卷进行双人双份录入并完成逻辑核查，用χ2检验中的线性趋势检验（率和构成比）进行统计推断，P<0.01为差异有统计学意义。

2　结果

2.1问卷调查

研究人员对参保群众共发放问卷300份，回收有效问卷284份，受调查人群的年龄与职业分布见附表。不同年龄参保群众对新农合的知晓率（包括经济来源与基金管理单位、报销比例、报销范围）差异有统计学意义（P<0.001），且知晓率随年龄增加而下降。各类职业中，服务行业（包括教师、医生、公务人员等）新农合知晓率最高，学生最低，差异有统计学意义（P<0.001），见附表。受调查群众对新农合的了解渠道主要为宣传资料，其次分别为亲戚朋友告知、网络、报刊和其他途径（见附图A）。受调查群众对新农合的改进意见包括简化报销手续、提高报销比例、改善医疗设备、加强宣传、改善服务态度和增加医务人员人数（见附图B）。

2.2访谈

此外，研究人员还对安化县农村合作医疗办公室的具体工作人员进行了访谈，内容如下。

2.2.1关于新农合的宣传与监督管理方式安化县新农合的宣传主要靠发放宣传手册，根据参保人数，安化县每年约印发20万份宣传手册，发放到每户参保人手中。监督管理主要靠召开各级会议，环环相扣，并由执政部门（农合办，卫生局）派选专人，不定时对定点医疗机构进行监察，监察内容包括是否合理用药，合理检查，合理收费。

2.2.2关于新农合取得的成果安化县自2007年实行新农合以来，县政府先后制定和完善了《安化县新型农村合作医疗管理办法》、《安化县新型农村合作医疗门诊统筹管理办法（试行）》、《安化县新型农村合作医疗门诊定点村卫生室管理办法》等政策，中共安化县纪委、县监察局制定下发《安化县新型农村合作医疗监督办法》，健全资金运行管理制度，规范了资金存储、支取、报销、审核、结算等环节的运行程序，是一项惠民政策。

2.2.3关于新农合实施过程中存在的问题①新农合资金存在一定的风险。首先，农合的报销费用达到了较高的比例，参保村民看病的花费比较低，定点医院的门诊数量大增。随着社会的进步，人民生活水平的提高，健康保健意识也逐步在提高，这是社会的一大进步。以前农民生病，不到非常严重的地步，通常不会选择就医，现在随着新农合的推广，就连像感冒这种平常看来的“小病”都会赶到医院治疗。就诊人数的增多，无形中加重了基金的负担。由于每个定点医院的门诊量有限，在有些情况下，可以在较小的医院治好的患者，不得不转到较大的医院诊治，这间接增加了群众的负担，造成医疗资源不能发挥最大的效率。其次，与城镇医保比较，农村医疗保险的报销门槛偏低，如同市场经济一样，这势必会增加报销的人数，进一步加重基金的负担。②新农合定点医院的基本药物较少，不能完全满足基本疾病的治疗。部分医务工作者反应，某些情况下，能有效治疗疾病的药物不能在定点医疗机构获得，群众只能转向其他诊所和药房，因此无法获得实在的优惠，但是目前尚缺乏此类药物的详单。③新农合资金的分配比例不够恰当。让群众感到负担比较重的大病得不到及时的报销和补偿，基金支出的大部分主要集中在了门诊和小伤小病上。该状况无法从根本上解决看病难、看病贵的问题和因病致贫的现象，因而未能达到医保设计的初衷。④村级医疗网络的建设不够完善。目前，仍有很多区域没有村级卫生室，或者卫生室中未配备有资质的执业医师。另外，村民就医的路程半径较远，而且目前村级卫生室无法办理医保的报销手续。⑤基金报销手续比较繁琐，增加了农民不必要的麻烦，通常办理一次报销手续需要花费大约一天的时间，降低农民的满意度。

附表　新农合制度知晓情况

附图　群众了解新农合渠道及对新农合的改进意见

3　讨论

安化县2007年开始试点新农合制度，本次问卷调查中，相对年轻人群（年龄<40岁）和服务行业人群（含医生、教师）对新农合的基金来源、管理单位、报销比例和报销范围有相对较好的认知水平，与安化县各级医保和医疗机构的宣传工作是分不开的[15]。既往研究中，农民对新农合制度认知的问题主要集中在不了解新农合多方筹资的属性（尤其是政府筹资的部分）和不了解基金报销范围[16-18]。因此，在已有工作基础上，还应加强对参保人员的培训，增强和开发宣传途径，如选派专人进行专题讲座、开办咨询会、在各定点医疗机构设立咨询台、开放微信和微博宣传平台等[19-20]。此外，根据群众意见，还应适当精简报销程序，针对忘记携带证件、农村网络限制，新农合办事机构周末休息等情况，应事先与就诊患者沟通说明，以免耽误患者时间。还应完善村级网络，乡村卫生院的报销管理落实到人，并尽早实现村级报销的网络连接[9]。

基金风险在现阶段是一个不可避免的问题。随着我国城镇化进度的不断深化，农业人口逐渐减少，必然导致投保人数逐年递减，若保持现有筹资标准，新农合基金总额将会逐渐减少，最终将出现基金总额少于报销金额的情况[21]。一方面，可以通过适当提高报销门槛来合理降低门诊量，正确引导参保人员选择合适的就诊方式，争取小病不出乡，大病不出城，使卫生资源得到最大限度的利用；另一方面，将资金集中到大病（治疗效果好，患者负担重的疾病）上去，调整基金的分配比例，运用有限的资金办最惠民的事[22]。

新农合定点医院的基本药物不能完全满足基本疾病的治疗，也是新农合制度实施过程中的重要问题。我国现行基本药物目录实际操作过程中，存在目录（包括中药）收录品种遴选证据不足、遴选标准缺乏客观性、可操作性、地区代表性和可行性等问题[23-24]。实施基本药物制度后，基层医疗机构重点专科的发展受药品品种限制，影响对患者专项治疗效果，造成医疗技术质量的滑坡，导致医患关系紧张，制约了基层医疗卫生机构的长远发展[25-26]。此外，基本药物的招标采购、配送缺乏客观评价指标，只关注药品价格，但中标药物的质量这一关键因素却被忽视，不少中标药品生产企业因药品利润太低、临床需求量太少等原因而停产某些中标基本药物[27-29]。建议在继续实施基本药物目录的基础上，根据重大基本临床路径和用药特性，在坚持安全运行原则的同时，适当放宽基本药物目录和诊疗项目的限制，切实减轻重大基本患者的经济负担[30]。

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（张蕾编辑）

Implementation status and problems of new rural cooperative medical system in a national-level poverty-stricken county of Hunan province*

Zhi-ping Huang,Xiao-chuan Chen,Yun-fang Wang,Ya-wei Huangwu,Yuan Tang
(Xiangya School of Public Health,Central South University,Changsha,Hunan 410078,China)

Abstract:Objectives To investigate the awareness of new rural cooperative medical system (NRCMS) among residents in Anhua county,a national-level poverty-stricken county in Hunan province,and to reveal problems during the implementation of NRCMS so as to propose suggestions for its improvement.Methods Questionnaire on knowledge of NRCMS was used to investigate patients who were visiting the doctors in 4 RCMS-designated hospitals in Anhua during the survey.Local NRCMS officials were interviewed about the achievements and problems during NRCMS implementation.Results Residents' awareness of NRCMS was correlated with age and occupation.The problems during NRCMS implementation were foundation risk,insufficiency of essential drug spectrum,inappropriate allocation of foundation for different diseases,stagnation of rural medical network construction,and tedious procedure of reimbursement.Local residents' suggestions included simplification of reimbursement procedure,increase of reimbursement proportion and improvement of medical facility.Conclusions Awareness of NRCMS among Anhua residents needs to be improved and problems during NRCMS implementation need to be solved and improved.

Keywords:new rural cooperative medical system (NRCMS); national-level poverty-stricken county; awareness rate; foundation risk; essential drug

[通信作者]唐媛，E-mail：854485512@qq.com；Tel：15874897096

*基金项目：中南大学2012年青年教师助推专项资助课题（No：2012QNZT202）

收稿日期：2015-09-10

文章编号：1005-8982（2016）06-0085-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.018

中图分类号：R-012；R195

文献标识码：B