超声心动图诊断胎儿单纯性室间隔缺损及出生后自然愈合随访

卢芙蓉　LU Furong常凤铃　CHANG Fengling李　岩　LI Yan冯　俊　FENG Jun

作者单位河南省新乡市中心医院超声科 河南新乡453000



超声心动图诊断胎儿单纯性室间隔缺损及出生后自然愈合随访

卢芙蓉LU Furong
常凤铃CHANG Fengling
李岩LI Yan
冯俊FENG Jun

作者单位
河南省新乡市中心医院超声科 河南新乡453000

【摘要】目的 单纯性室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病之一，具有自然闭合性，本研究旨在探讨超声心动图在胎儿VSD的产前诊断及出生后随访其自然闭合中的价值。资料与方法 纳入产前超声心动图诊断为单纯性VSD的85例胎儿，分析其超声特征，分析胎儿VSD情况及出生后1年VSD自然闭合的随访结果。结果 85例胎儿中，膜周部缺损55例（64.7%），肌部缺损26例（30.6%），漏斗部缺损2例（2.3%），膜周部及肌部同时缺损2例（2.3%）。膜周部、肌部出生前自然闭合分别有2例（3.6%）、4例（15.3%），出生后1年自然闭合分别有13例（23.6%）、14例（53.8%）。漏斗部、膜周部及肌部同时缺损出生后1年均为闭合。膜周部缺损与肌部缺损的内径大小与愈合情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。胎儿出生后1年随访，肌部缺损自然闭合率明显高于膜周部缺损，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 胎儿VSD在出生前后均可能自然闭合，与VSD位置及大小有关，单纯肌部VSD较容易闭合。超声心动图是诊断VSD可靠、安全、无创的检查方法。

【关键词】室间隔缺损；超声心动描记术，多普勒，彩色；超声检查，产前；自然愈合；胎儿

E-mail: lufr9339@163.com

修回日期：2015-12-08

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷 第2期：141-143，147

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是最常见的先天性心脏病之一，占胎儿先天性心脏病的25%～30%[1]，常与其他心脏畸形并存，也可单独存在，单纯性VSD预后良好。VSD在胎儿期及产后有自然闭合的可能性[2-4]，因此产前早期诊断对产前咨询和产后处理具有重要指导意义。本研究对85例产前诊断为单纯性VSD的胎儿进行宫内以及出生后的随访，监测其自然闭合情况，旨在探讨超声心动图在单纯性VSD的产前诊断、随访观察中的作用。

1　资料与方法

1.1研究对象2008年1 月—2012年10 月在河南省新乡市中心医院接受胎儿超声心动图检查的孕妇6800例，纳入诊断为单纯VSD的胎儿85例，孕妇孕周16～41周，平均（29.6±4.9）周；孕妇年龄18～44岁，平均（32.3±4.7）岁。

1.2仪器与方法采用Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～5.0 MHz，选用胎儿超声心动图条件。胎儿出生后采用Philips ie33型彩色多普勒超声仪，超宽频探头，频率3～8 MHz。胎儿超声心动图检查采用多切面的连续检查方法，孕妇腹部横切面观察胎儿方位、四腔心是否对称、有无心脏中央“十字交叉”、左右房室连接是否正常、三血管切面等。将四腔心、左心室、右心室流出道、三血管切面作为胎儿心脏筛查的基本切面[5-6]，彩色多普勒血流显像观察左心室、右心室流入道、流出道及大血管内血流性质及速度，卵圆孔及动脉导管血流走行方向，腔静脉血流回流部位等；判断有无异常血流通道、瓣膜反流、血管狭窄等。根据二维超声心动图显示室间隔连续性回声中断及彩色多普勒血流显像心室分流部位，进行单纯性VSD病理解剖分型，并测量其缺损直径。对明确诊断的胎儿单纯性VSD告知孕妇及其家属，并于孕期及出生后至1岁定期超声心动图随访。

1.3单纯性VSD分型标准根据文献[7]将单纯性VSD分为：膜周部缺损：缺损位于膜部室间隔及其附近；漏斗部缺损：缺损位于圆锥间隔之上的漏斗部；肌部缺损：缺损位于心尖部和调节束后方的心肌组织内。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0软件，采用χ2检验对数据进行分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1超声表现85例胎儿中，膜周部缺损55例（64.7%），肌部缺损26例（30.6%），漏斗部缺损2例（2.3%），膜周部及肌部同时缺损2例（2.3%）。胎儿心脏多无明显增大，左右室比例为1∶1，左心长轴、四腔心、五腔心切面显示室间隔连续性中断，可采集到穿隔彩色血流和分流频谱，部分穿隔血流流速过低观察不到血流信号，则需通过对缺损处“断端回声增强”的观察来确定缺损的位置和大小。见图1、2。

图1　女，30岁，孕36周+3。四腔心切面显示膜周部缺损（箭，A）；CDFI示室间隔可见过隔血流，血流呈左向右分流（箭，B）；胎儿出生1年后复查VSD未见愈合。LA：左心房；LV：左心室；RV：右心室

图2 女，27岁，孕26周+2。四腔心切面显示肌部缺损（箭，A）；CDFI示室间隔可见过隔血流，呈左向右分流（箭，B）；孕38周+4肌部缺损自然愈合（C）。LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室

2.2单纯性VSD缺损情况与自然闭合情况85例胎儿的VSD 缺损情况与自然闭合情况见表1。其中，膜周部缺损出生前已自然闭合2例，出生后1年自然闭合13例；肌部缺损出生前已自然闭合4例，出生后1年自然闭合14例；漏斗部、膜周部及肌部同时缺损出生后1年均为闭合。膜周部缺损与肌型缺损内径大小和愈合情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.427、1.474，P>0.05）。胎儿出生后1年随访，VSD膜周部缺损与肌部缺损自然闭合率比较，差异有统计学意义（χ2=7.250，P<0.05）。

表1　胎儿期单纯性VSD缺损情况与1年自然愈合率

3　讨论

单纯性VSD是胎儿先天性心脏病中最常见的可根治性心脏畸形之一，其自然愈合率较高。胎儿超声心动图是诊断单纯性VSD的重要方法，但受检查设备、操作技术、胎儿位置及缺损部位、大小等因素影响，有时难获得理想图像，而彩色多普勒血流显像探及室水平分流彩色血流信号已成为诊断的重要特征。

本组病例经超声心动图检测出VSD的自然闭合与其类型、大小、室水平的分流信号等有关，应用超声心动图根据检测出胎儿VSD的综合情况进行分析，对其出生后进行评估判断：①观察VSD的大小：单纯性VSD的二维超声表现为胎儿心脏无明显增大，十字交叉存在、左右房室及血管连接正常，四腔心、五腔心切面显示室间隔连续性中断，由于超声的界面效应，在缺损边缘呈现强回声反光点，残端回声增强，如有穿隔彩色血流和分流频谱，则能做出可靠的产前诊断。胎儿时期的VSD分流速度较低，通过彩色多普勒观察分流不敏感，必要时加上能量多普勒E-fool进行观察，而通过对缺损处“断端回声增强”的观察，二维切面对胎儿室间隔缺损诊断的敏感度及特异度均较高[8]。②彩色多普勒血流显像（CDFI）及脉冲波多普勒（PW）：由于胎儿期特殊的血流动力学特点，动脉导管存在，胎儿早期VSD时左右心室压力阶差较小，分流量较少，胎儿VSD的分流速度较慢，显示彩色分流敏感性较低，<3 mm超声检查不易查出。较大缺损处CDFI显示有穿隔彩色血流信号，颜色稍明亮，PW为正负双相，分流速度为50～110 cm/s，如果存在室水平双向分流，超声显示VSD随心脏搏动而左右摆动，CDFI能观察到收缩期和舒张期方向相反的分流血流信号。妊娠晚期，左心室压力略高于右心室，左向右分流量有增加。胎儿左、右心室原压力几乎相等或压力价差较小，加上胎位的因素，仍有部分胎儿在二维超声上可以发现室间隔回声失落，但CDFI并不能显示穿隔彩色血流信号，有些虽然可示左右室间彩色血流信号穿隔，但无以红色为主的五彩镶嵌的分流束，PW不能检出分流速度，由于CDFI本身也存在一定的噪音信号，容易与分流束相混淆，因此应用CDFI显示穿隔彩色血流来诊断胎儿VSD，可以作为二维超声检查时的诊断参考。③M型超声显像分析：以M型超声室缺浮动曲线判断胎儿的收缩时相，以彩色分流血流判断分流方向，结合PW发现胎儿VSD存在左、右心室间的双向分流。其分流持续整个心动周期，即收缩早期为左向右分流，收缩中晚期及整个舒张期均为右向左分流。

胎儿期单纯性VSD病理解剖分型对出生后治疗方案的选择有重要临床意义。本研究中，膜周部缺损55例（64.7%），肌部缺损26例（30.6%），漏斗部缺损2例（2.3%），膜周部及肌部同时缺损2例（2.3%），提示单纯性VSD以单发多见，膜周型最常见，其次是肌部缺损和漏斗部缺损，多发性较少见。膜周部VSD是由肌部室间隔、圆锥间隔和房室心内膜垫共同组成的膜样组织，其边缘常有三尖瓣到达右心室窦部或圆锥部的腱索附着，膜周部VSD闭合的主要原因是进行性纤维组织侵入缺损边缘以及先天性室间隔瘤堵塞缺损而闭合。刘延玲等[9]认为无并发症的膜周部或肌部VSD婴儿，14个月内自然闭合率高达45%。本研究结果显示胎儿期单纯性VSD以膜周部、肌部最常见，并部分可自然愈合，而肌部VSD自然愈合率最高，漏斗部缺损和多发性缺损少见且不易愈合。膜周部和肌部VSD在胎儿出生后1年自然闭合率分别为23.6%和53.8%，提示较小的肌部VSD较膜周部VSD出生后自然闭合的可能性较高。本组肌部缺损的胎儿中出生前VSD自然闭合4例（15.3%），分别于19＋4～26＋2周的孕妇常规检查时发现肌部1.0～2.0 mm的缺损，观察随访出生前已自然闭合。而本组中2例漏斗部缺损胎儿出生后1年随访未闭合，提示漏斗部缺损发生率较低且不易闭合，这是因为漏斗部缺损位于圆锥间隔与肌部间隔连线以上，肺动脉瓣以下，此类型缺损右室面光滑，室间隔不能向心性生长[10]。

总之，胎儿VSD在出生前后均可能自然闭合，与VSD位置及大小有关，单纯肌部VSD较容易闭合，超声心动图是早期诊断先天性心脏病可靠、安全、无创的检查手段，为随访观察VSD的自然预后、选择合适的手术时机提供可靠的依据。

参考文献

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[10]张永为, 孙锟. 室间隔缺损自然闭合机制. 临床儿科杂志, 2004, 22(3): 185-186.

（本文编辑冯婕）

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24(2): 141-143, 147

Echocardiography Diagnosis of Fetal Simple Ventricular Septal Defect and Natural Closure Follow-up After Birth

【Abstract】Purpose Simple ventricular septal defect (VSD) is one of the most common congenital heart diseases that can naturally close. The purpose of this study Is to explore echocardiography in prenatal diagnosis and follow-up after the birth for natural closure. Materials and Methods Eighty-five cases of simple VSD fetus were selected for prenatal echocardiographic diagnosis to analyze the imaging characteristics and VSD status. Follow-up imaging was performed 1 year after birth to evaluate VSD natural closure. Results For 85 cases of simple VSD, membranous defect was found in 55 cases (64.7%), muscular defect in 26 cases (30.6%), infundibula defect in 2 cases (2.3%), and defect involving both membranous and muscular portions in 2 cases (2.3%). Natural closure before birth was noticed in 2 cases (3.6%) of membranous defects and 4 cases of muscular defects (15.3%). Natural closure 1 year after birth was found in 13 cases (23.6%) of membranous defects and 14 cases (53.8%) of muscular defects. Complex defects involving more than 1 portion of the septum were not closed at 1 year after birth. There were no significance differences between membranous and muscular defects when comparing VSD diameter and closure status (P>0.05). At 1 year follow up, the rate of natural closed of muscle defect was higher than that of membranous septal defect (P<0.05). Conclusion Fetal simple VSD can close naturally before and after birth, which is associated with the VSD location and size. Pure muscular VSD is easier to close. Echocardiography is a reliable, safe and noninvasive method to diagnose VSD.

【Key words】Heart septal defects, ventricular; Echocardiography, Doppler, color; Ultrasonography, prenatal; Spontaneous healing; Fetus

收稿日期：2015-09-09

中图分类号R445.1；R71

通讯作者卢芙蓉

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2016.02.015

Address Correspondence to: LU Furong