政府购买卫生计生基本公共服务研究

徐水源++刘志军

摘 要： （中）摘要 由于人口众多、需求多样并存在财政的刚性约束，通过政府购买方式推进基本卫生计生公共服务是时势所需。以是否政府核心职能、服务质量度量难易、服务可描述性、监督难易、竞争程度、居民需求、政府财力七个因素为指标，通过专家小组讨论法，对各项卫生计生基本公共服务的可购买性及可控性、可外包性做出了评定，并讨论了购买承接方选择、购买模式、央地分工、“十三五”路线图等问题。还针对近年来各地在购买卫生计生基本公共服务中遇到的资质要求不一、绩效评估不科学、公众不信任、无谓服务突出等问题，提出了相应的对策措施。

关键词： （中）关键词 政府购买；基本公共服务；医疗卫生；人口和计划生育

中图分类号： （中）中图分类号 C923 文献标识码：A 文章编号：1000-4149（2016）02-0115-12

DOI：103969/jissn1000-4149201602013

一、引言

所谓政府购买公共服务，就是指政府把原来直接提供的公共服务事项，通过直接拨款或公开招标方式，交给有资质的企业或社会组织来完成，并根据企业或社会组织提供服务的数量和质量，按照一定的标准进行评估后支付服务费用 [1]。至20世纪90年代，政府购买公共服务已经成为西方的基本政策工具。世纪之交，发展中国家也纷纷在公共服务中引入合同外包制度，政府购买成为一种世界性现象。

《国家基本公共服务体系“十二五”规划》将基本医疗卫生、人口和计划生育基本公共服务列为重点基本公共服务领域。近年来，卫生计生部门以流动人口基本公共服务为突破口，做出了均等化的积极探索和工作试点，取得明显成效。但也由于我国人口数量的庞大、需求的日趋多样、地方财政的刚性约束等原因，卫生计生基本公共服务的发展也面临着较大的发展制约。针对各公共服务领域存在的类似问题，2013年11月出台的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出了加大政府购买公共服务力度的对策思路，为有效推进基本公共服务体系的建设指明了方向。因此，探讨通过政府购买方式推进卫生计生基本公共服务进一步发展的方法途经，是时势所需。

本研究将紧扣政府购买卫生计生基本公共服务这一主题，探讨如下问题：①哪些卫生计生基本公共服务已在实行政府购买，已有的政府购买实践有何效果？②哪些卫生计生基本公共服务可以采用政府购买的方式提供，各类服务的可行程度如何？③综合上述讨论，提出纳入购买的卫生计生基本公共服务的范围、承接主体、运行模式、中央与地方的分工、“十三五”期间的路线图等意见建议。

我们查阅相关学术文献、新闻报道、政府公告文件等资料，并于2014年5-12月间在杭州、深圳、上海、郑州开展调查，了解相关政府工作人员、民间组织、企业及社区群体的意见和看法，以总结政府购买卫生计生公共服务的经验做法，梳理尚存在的不足和问题及可能的解决路径，了解民众对于卫生计生公共服务的需求，收集民众自身对于如何才能更好地提供相应公共服务的意见建议，并据此做出综合性的对策探讨。此外，我们还在2014年12月邀请了5位从事公共管理、公共卫生及流动人口研究的学者进行了集中的座谈讨论，对经过筛选的18项卫生计生基本公共服务的政府购买必要性等进行了充分讨论和分项评定，作为提出相应对策意见的关键依据。

二、政府购买公共服务的制度设计

我国的政府购买公共服务率先在地方创新，已在各地不同程度地展开，之后才逐渐提上政策议程，因此在某些方面已经领先于学术研究和政策指导。有据可查的内地政府购买公共服务的最早案例，是1994年深圳罗湖区政府购买了环境卫生领域的服务。近年来，各地方政府向民间组织购买公共服务的探索不断增多，购买的领域几乎涵盖了主要的公共服务领域[1-3]。在购买实践发展的同时，各级政府也纷纷出台政策文件指导基本公共服务的购买工作，在制度设计方面有了初步的进展。

在国家层面上，2002年卫生部等《关于加快发展城市社区卫生服务意见的通知》指出，社区预防保健等公共卫生服务，可采取政府购买公共服务的方式，较早在中央层面上提倡了政府购买公共服务的做法。2006年《财政部关于开展政府购买社区公共卫生服务试点工作的指导意见》首次在国家层面上直接对政府购买公共服务工作进行指导。2007年国办发3号文《关于加快推进行业协会商会改革和发展的若干意见》明确提出建立政府购买行业协会服务的制度，对行业协会受政府委托开展业务活动或提供的服务，政府应支付相应的费用，所需资金纳入预算管理，说明政府在使用财政资金提供公共服务方面，开始逐步考虑到社会组织的参与。2013年7月31日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，要求推进政府向社会力量购买公共服务。9月26日，国务院办公厅正式对外发布《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》，明确要求在公共服务领域更多利用社会力量，加大政府购买服务力度。2014年12月，财政部、民政部、国家工商总局联合发布《政府购买服务管理办法（暂行）》，提出了各级财政部门负责制定本级政府购买服务指导性目录，政府购买服务指导性目录应该包括基本公共服务、社会管理性服务、行业管理与协调性服务、技术性服务、政府履职所需辅助性事项等。包括公共教育、社会保险、社会救助、养老服务、残疾人服务、医疗卫生、人口和计划生育等领域适宜由社会力量承担的基本公共服务事项应纳入指导性目录之中。

在地方层面上，2005年无锡市出台《关于政府购买公共服务的指导意见（试行）》，这是首部指导政府购买公共服务的地方性政策。此后上海浦东新区政府出台了《关于促进浦东新区民间组织发展的若干意见》及《浦东新区关于政府购买公共服务的实施意见（试行）》。2006年，宁波市财政局下发《关于大力推进公共服务实行政府采购的工作意见》，将教科文体、社会保障等纳入政府采购范围。2008年上海静安区民政局、财政局共同下发《关于静安区社会组织承接政府购买（新增）公共服务项目资质的规定》，对购买服务的流程、评估和标准做了规范[1]10。到2009年底，数十个地方政府出台了关于政府购买公共服务的指导意见或实施办法。最近，随着《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》、《政府购买服务管理办法（暂行）》等文件的出台，各省市区及重要城市陆续发布地方性的推进政府购买公共服务工作的实施意见。

我们选择了若干省市区及重要城市，对其关于政府购买公共服务或基本公共卫生服务的政策制度列表梳理如表1所示。从表1所列的情况来看，各地对于政府购买服务中的购买方、承接方、资金安排、绩效评估等方面的规定高度一致，基本上沿用了国务院的规定；购买方式也大都一致，只是部分地方（安徽、重庆、南宁）倾向于直接委托与定额拨付的简便方式，对竞争性的购买方式持谨慎态度；在购买内容方面，也大体遵照国务院的原则性规定，突出服务内容的公共性、公益性和事务性，区别在于具体服务项目的取舍上。其中，广西、四川两地已出台具体的《政府购买服务指导目录》，安徽也明确提出了纳入政府购买清单的11大类43项基本公共卫生服务。就卫生计生基本公共服务而言，各地关于基本医疗卫生服务采购项目的规定相对一致，而在人口和计生服务方面有所不同，四川等部分地方未将其纳入采购目录。

三、政府购买卫生计生基本公共服务的地方实践

1.卫生计生基本公共服务的内容界定

国家层面关于卫生计生基本公共服务的权威性文件，主要有2012年7月11日国务院发布的《国家基本公共服务体系“十二五”规划》以及2013年11月28日国家卫生和计划生育委员会专门针对流动人口印发的《流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化试点工作方案》。根据这两个文件，可以对政府关于基本公共卫生服务、人口计生基本公共服务的内涵的界定有概貌性的了解。

依据《国家基本公共服务体系“十二五”规划》，基本公共卫生服务包括了10个方面的内容。其中，除了预防接种、传染病防治、重性精神疾病管理具有较强的技术性以外，其余7类基本公共卫生服务都以事务性的服务为主要特征。人口和计划生育基本公共服务包括了8个方面的内容。其中，除了计生临床医疗服务、再生育技术服务具有较强的技术性以外，其余6类基本公共卫生服务都以事务性的服务为主要特征。

2013年国家卫生和计划生育委员会印发《流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化试点工作方案》，涉及针对流动人口的6大类卫生计生基本公共服务。其中的“建立健全流动人口健康档案、流动人口健康教育、流动儿童预防接种、流动人口传染病防控”都可归入基本公共卫生服务的范畴，“流动孕产妇和儿童保健管理”虽然归属卫生范畴，但计卫合并前的人口计生部门也多涉猎这方面的服务，因此可以说其处于卫生与计生的交叉地带，而“流动人口计划生育基本公共服务”则基本涵盖了传统的计生公共服务。

2.地方政府购买卫生计生公共服务概况

近十多年来，一些地方政府在实践中已做了形式多样的购买卫生计生公共服务的探索，几乎涵盖了主要的卫生计生公共服务领域。表2对卫生计生基本公共服务方面的采购实践进行了汇总。

表2列举的只是部分地方的实践做法，但基本上能够涵盖现有的卫生计生方面的政府购买服务内容。概括起来，卫生方面的服务大致有如下10类：①传染病疫情的监测和预警；②突发性公共卫生事件的处理；③慢性病（结核病、肿瘤等）防治宣传；④居民健康档案管理；⑤老年人健康管理；⑥健康教育；⑦计划免疫/预防接种；⑧社区戒毒服务；⑨精神病主动性社区治疗；⑩妇幼保健。计生方面的大致有如下11类：①新婚计生知识培训；②落实避孕节育措施知情选择；③意外怀孕预防；④性病艾滋病预防；⑤孕产期保健/孕期生殖保健；⑥孕情环情检查；⑦男性健康检查服务；⑧计划生育术后随访；⑨计划生育术后免费家政服务；⑩计划生育特殊家庭服务（心理咨询、失独家庭养老等）；B11儿童早期教育服务。人口计生部门主要针对流动人口衍生的拓展性服务有3类：①家暴预防；②城市生活技能和文化适应；③就业技能培训。

从以上列举的各种服务内容来看，基本上是事务性的，且主要是需要大量人力实施的基础性服务，并相对适合进行预算测算、绩效评估，也具备很大的服务弹性。购买的方式则以弱竞争性的委托、竞争性谈判或单一来源为主，偏好打包式的一揽子委托，如采用购买岗位的社工模式、购买组织机构的多方面服务等。在服务对象方面，则往往不再区分流动人口与户籍人口。

四、购买实践中的主要问题

从调查了解到的情况来看，政府购买卫生计生基本公共服务所遇到的问题，与其他领域的基本公共服务的政府购买实践所遇到的问题大体一致。概括起来，主要存在如下七个方面的问题。

1.购买服务方与承接方地位不对等据深圳一家承接主动式社区治疗康复服务的社会工作服务社反映，一些地方政府部门过于强势，不尊重其智力劳动成果。这家社会工作服务社的策划案被某部门采用后，该部门未经其允许就将方案布置给多家机构，要求包括其在内的多家社工机构合作完成该项目。而该社会工作服务社