间歇性脾动脉阻断在医源性脾损伤中的应用

李志超 朱孝成 李超 时林森 王辉 孟松 姚立彬

间歇性脾动脉阻断在医源性脾损伤中的应用

李志超 朱孝成 李超 时林森 王辉 孟松 姚立彬

目的 总结间歇性脾动脉阻断联合明胶海绵压迫在医源性脾损伤保脾手术中的应用。方法 回顾分析2013年1月至2015年12月徐州医学院附属医院收治的胃癌手术操作相关的Ⅰ、Ⅱ级脾损伤病例共18例，所有病例均采用间歇性脾动脉阻断联合明胶海绵压迫创面止血，脾动脉阻断时间首次为15 min，如仍有出血，再依次继续阻断10 min、5 min，然后解除阻断及压迫观察止血效果。结果 14例经阻断后压迫15 min成功止血，4例经阻断压迫25 min成功止血。术后均无再次出血、腹腔脓肿、脾脏坏死等并发症，术后3周内血小板计数均<500×109/L。结论 对于Ⅰ级、Ⅱ级医源性脾损伤间歇性脾动脉阻断联合明胶海绵压迫止血安全有效。

医源性脾损伤; 间歇性脾动脉阻断

医源性脾损伤多见于左上腹手术，如袖状胃手术、远端胃切除、贲门癌根治术、脾区结肠肿瘤根治术等。特别是在胃癌手术中的发生率较高，国内文献报道仅胃癌手术中医源性脾损伤发生率为3.32%～5.75%[1-2]。一旦发生，就不可避免的导致手术时间延长，失血增加，延长病人住院时间，严重的还能引起失血性休克，甚至危及到生命。我院2013年1月至2015年 12月普通外科胃癌病例行根治术中共发生Ⅰ级、Ⅱ级医源性脾损伤18例，采用间歇性脾动脉阻断联合明胶海绵压迫止血，取得良好效果。

资料与方法

一、一般资料

本组18例脾损伤病人应用间歇性脾动脉阻断联合明胶海绵压迫止血，男性12例，女性6例，年龄38～71岁，平均46.4岁。脾门部撕裂伤10例，脾上极撕裂伤6例，脾下极撕裂伤2例。根据我国脾脏损伤程度分级标准[3]，Ⅰ级10例，Ⅱ级8例。

二、手术方法

以左手食指和拇指捏住脾动脉，控制出血。辨清脾损伤的程度、部位，了解脾门血管有无撕裂伤。在距脾门3～5 cm[4]处分离脾动脉1 cm，用无损伤血管钳暂时阻断脾动脉。用明胶海绵外力加压创口15 min，解除加压，观察有无活动性出血，如存在活动性出血，依次继续加压10 min、再观察有无活动性出血，如有出血继续加压5 min。

结 果

18例应用间歇性脾动脉阻断联合明胶海绵压迫保脾病人中均保脾成功，其中14例(Ⅰ级10例，Ⅱ级4例)经阻断后压迫15 min成功止血，其余4例Ⅱ级脾损伤病人经压迫25 min成功止血。术后均无再次出血、腹腔脓肿、脾脏坏死等并发症。

讨 论

一、胃癌切除术医源性脾损伤的原因和危险因素

Lord和Gourevtieh根据尸检资料发现在脾下极前方和脾门与胃之间的大网膜有条索状增厚部分，称之为脾网膜束带。当向右下或向前牵拉胃或网膜左侧部时，张力便集中作用在该束带上，致人为拉力与脾脏本身重力的合力导致脾下极和脾门的撕裂伤。Olsen报告医源性脾损伤行脾切除占同期脾切除的21%，且其中3/4的医源性脾损伤与牵拉脾网膜束带有直接关系[5]。目前胃癌接受手术的病人以进展期为主，进展期胃癌淋巴结转移是影响预后的重要因素，以彻底清扫胃周淋巴结为主的胃癌根治术使胃癌的外科治疗取得了长足的进步，目前D2手术已被大家公认为是进展期胃癌的标准手术。脾门和脾动脉干淋巴结作为U、M区胃癌第2站的淋巴结在相应的D2手术中必须清扫已无可非议。但清扫这些淋巴结尤其是脾门淋巴结在临床的实际操作中具有一定风险和难度，是脾损伤的主要原因[6]。此外，上腹部手术史导致局部粘连、解剖不清晰、麻醉效果差、切口较小、暴力拉钩都是医源性脾损伤的危险因素。

二、间歇性脾动脉阻断在医源性脾损伤中应用的可行性

随着人们对脾脏研究的不断深入，脾脏的重要功能不断被发现，促进保脾手术的兴起。目前就脾脏功能，国内外已达成共识[7]：即滤血、抗感染、抗肿瘤、产生凝血因子Ⅷ、应激性造血功能等。目前常用保脾方法有局部压迫止血、电凝止血、生物化学胶止血、脾段动脉结扎及部分脾切除术，入脾血流阻断术、脾动脉限流术等等[8-10]。胃癌术中的脾损伤多为脾包膜撕裂或小而浅(<1 cm的脾实质)的裂伤，以脾上下极为多见，少数为脾门撕裂和脾实质损伤[11]，多为I级或Ⅱ级损伤。多数病人血流动力学能保持稳定，保脾手术在多数情况下是可行的。浅表撕裂伤压迫可有效止血，当压迫止血无效时，脾上极及下极撕裂伤通过脾段动脉结扎及部分脾切除术多能止血[12]。然而位于脾门撕裂伤结扎脾动脉止血能引起脾缺血梗死而不得不行脾切除术。根据解剖学，Warshaw最早提出脾脏有两套供血系统[13]，即脾血管和胃短血管、胃网膜左血管及胃后血管两套血供系统。离断脾动脉后，来自胃区的逆向血流经胃短动脉、胃网膜左动脉及胃后动脉供应脾脏，脾脏的静脉血沿上述动脉对应的静脉经胃区流向门静脉。因此当行远端胃癌根治术引起脾门撕裂伤，胃网膜左血管及部分胃短动脉已经离断，脾动脉成为脾脏主要血供来源，保留的部分胃短动脉为残胃主要供应血管，结扎脾动脉不但引起脾梗死需行脾切除，而且造成近端胃缺血而改为全胃切除术，增加了手术难度及创伤。实验表明脾动脉阻断后，脾动脉压力可降至6.6 kPa，脾脏逐渐变软、变小、变暗，血流变慢[14]。我们在进一步临床实践中发现，脾动脉间歇阻断联合明胶海绵压迫对于单纯压迫止血效果差的病人止血效果好。且特别是对于胃癌根治的病人，脾动脉周围淋巴结清扫后脾动脉很容易迅速游离并进行脾动脉阻断。

三、脾损伤的预防

医源性脾损伤绝大多数是手术中操作不规范发生的，通过对本组资料的分析，我们认为以下措施有助于预防医源性脾损伤[15-17]：①手术要有良好的麻醉，切口选择要恰当，显露不佳时可适当延长切口，拉钩要用力均匀，特别是在左上腹使用深拉钩时；②手术医师必须有良好的解剖学知识和娴熟的手术操作技巧，在进行腹部手术时，特别是脾脏毗邻脏器的手术，要警惕有脾损伤的可能；③腹部手术时，探查脾脏要动作轻柔、仔细，术中注意保护脾周围韧带。胃部手术要重点保护好脾胃韧带，开腹后可先用1～2块大纱布将脾脏垫起以减小此韧带的张力，可有效预防脾损伤；结直肠及肾脏手术游离脾结肠韧带时，切不可过度牵拉，以免造成脾撕裂伤；④要有良好的心理素质，术中出血小心止血，不必慌乱。切忌盲目钳夹。

总之，随着对脾脏功能的深入研究，保脾手术也逐渐被人们重视。我们的初步经验表明，间歇性脾动脉血流阻断法保脾术方法简单、安全，对于医源性Ⅰ级、Ⅱ级脾损伤保脾成功率高。

1 Zhang Jie.Gastric cancer radical source splenic injury of TCM clinical analysis. J Chin Modern Surg,2008,5:694-696.

2 Filial piety letter Li Wenhui, instrument, such as peak. Stomach cancer resection of iatrogenic splenic injury and its processing.Chinese Comprehensive Clinical, 2005,21:351-352.

3 中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组.脾脏损伤治疗方式的专家共识(2014版).中华普通外科学文献(电子版),2015,12:83-85.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2015.02.001.

4 丁常燕,江军伟,滕玉峰,等.脾动脉结扎加脾修补术在Ⅰ～Ⅲ级脾破裂中的应用分析.中国当代医药,2010,17:148-148.DOI:10.3969/j.issn. 1674-4721.2010.03.100.

6 季加孚,李子禹.胃癌根治术中脾门淋巴结清扫的彻底性与脾脏损伤的风险.中国实用外科杂志,2008,28:508-509.DOI:10.3321/j.issn: 1005-2208.2008.06.031.

7 姜洪池.从百年回眸视角看脾脏外科进展.中华消化外科杂志,2015,14:前插13-前插14.DOI:10.3760/j.issn.1673-9752.2015.01.027.

8 中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组.脾损伤脾保留手术操作建议指南.中国实用外科杂志,2007,27:421-423.DOI:10.3321/ j.issn:1005-2208.2007.06.001.

9 肖国毅,肖辉,兰思根,等.脾动脉限流术在脾裂伤修补术中的应用.中国现代普通外科进展,2014,17:665.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905. 2014.08.030.

10王海彪,胡元达,俞海蛟,等.入脾血流阻断法在保脾手术中的应用.中华肝胆外科杂志,2012,18:151-152.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118. 2012.02.021.

11周理好,项柱.胃癌手术致脾损伤的预防及处理技巧.安徽医学,2013,34:914-916.DOI:10.3969/j.issn.1000-0399.2013.07.019.

12李正天,姜洪池.常用的脾保留手术及其手术技巧.临床外科杂志,2010,18:425-427.DOI:10.3969/j.issn.1005-6483.2010.06.031.

13吕国悦,王广义,蒋超,等.腹腔镜Warshaw法与Kimura法保脾胰体尾切除的临床对照研究.中华胰腺病杂志,2013,13:278-279. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.022.

14谭宏涛,姜洪池.消化道手术中医源性脾损伤的预防和处理.中国实用外科杂志,2005,25:520-522.DOI:10.3321/j.issn:1005-2208.2005.09. 005.

15袁笑,陈开伟,郭涛,等.胃癌根治术中医源性脾脏损伤10例临床分析.肝胆外科杂志,2013,21:442-443.

16张彪,姜波健,王大铮,等.医源性脾损伤的防范及处理分析.中国实用外科杂志,2004,24:731-732.DOI:10.3321/j.issn:1005-2208.2004.12. 015.

17汪波,吴旦平,张红丹,等.医源性脾损伤的防治对策.中国临床医学,2010,17:849-850.DOI:10.3969/j.issn.1008-6358.2010.06.033.

Application of intermittent splenic artery occlusion in iatrogenic splenic injury

LiZhichao*,ZhuXiaocheng,LiChao,ShiLinsen,WangHui,MengSong,YaoLibin.

*DepartmentofGeneralSurgery,GraduateSchoolofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221004,China

Correspondingauthor:ZhuXiaocheng,Email:zxchl@yahoo.com

Objective To summarize the application of intermittent splenic artery occlusion combined with gelatin sponge oppression in spleen-preserving surgery of iatrogenic splenic injury.Methods A retrospective analysis was performed on the total of 18 cases of splenic injury with grade I or Ⅱ related to gastric surgical procedures from Jan.2013 to Dec.2015 in the Department of Gastrointestinal Surgery in the Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University.All patients were treated with intermittent splenic artery occlusion combined with gelatin sponge oppression of the wound to stop bleeding.The first time of splenic artery occlusion was 15 min,and continuous blocking was done for 10 min and 5 min if still bleeding.Hemostatic effect after removing blocking and oppression was observed.Results Fourteen cases had got successfully hemostasis after 15 min splenic artery occlusion and wound oppression,and the bleeding stopped in another 4 cases by 25 min.There were no postoperative complications such as bleeding,abdominal abscess,spleen necrosis.The platelet counts of all patients were <500×109/L 3 weeks after operation.Conclusions Intermittent splenic artery occlusion combined with gelatin sponge oppression to hemostasis in I or Ⅱ grade of iatrogenic splenic injury was safe and effective.

Iatrogenic splenic injury; Intermittent splenic artery occlusion

·论 著·(临床实践)

221004 江苏徐州，徐州医科大学研究生院 普外科(李志超)；徐州医科大学附属医院胃肠外科(朱孝成、李超、时林森、王辉、孟松、姚立彬)

朱孝成，Email：zxchl@yahoo.com

R657.6

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.011

陈军葆.胃手术致脾脏损伤12例临床分析.江西医药,2001,36:47-48.

10.3969/j.issn.1006-2238.2001.01.027.

2016-06-03)