重症急性胰腺炎诊治新视点

吴河水

·述 评·

重症急性胰腺炎诊治新视点

吴河水

近代有关急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的研究是一个呈螺旋式上升的艰苦过程，直至目前，急性胰腺炎诊治的很多方面还处于不断修正和完善的阶段。现代微创技术及加速康复外科(ERASE)等方面的研究已取得巨大进展，并从根本上开始改变AP的诊治模式。本文就临床上有关AP严重度判断的困惑、肠内营养方式的最新循证医学依据及微创化手术干预的重要意义进行探讨，并结合本中心的临床经验评述如下。

一、急性胰腺炎严重程度的判断

2012年修订的有关急性胰腺炎亚特兰大分类和定义的国际共识将急性胰腺炎按照临床严重程度分为3级：轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)及重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[1]。其中MAP的典型特征是无器官功能衰竭及全身并发症，病死率极低。对中重症和重症病人而言，除了合并有局部和全身并发症外，同时还有器官功能衰竭的表现，两者的区别在于短暂性(≤48 h)和持续性(>48 h)的不同。临床上MSAP的病死率远低于SAP。虽然局部并发症在临床严重度分级中是必要的参考标准，但如何准确把握影像学上局部病理改变与病情严重度的预估和判断仍是临床上面临的难点之一。

现代影像学技术的进步使得对胰腺及胰周液性渗出和实性坏死的判断更加精确。2012年共识依照时间先后及发展转归，将早期(4周以内)液性渗出定义为急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)；如其持续存在至4周以后，则定义为胰腺假性囊肿。早期(4周以内)胰周积液如同时有胰腺及其周围组织坏死，则称为急性坏死性积聚(acute necrotic collection,ANC)；4周后不吸收，则定义为包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON)[1]。

早期临床严重度判断与APFC和ANC具有一定的相关性。MAP早期局部可并发APFC,如发生ANC时，则应诊断为MSAP或SAP。当仅表现有APFC时，如出现全身并发症甚至器官功能衰竭则应诊断为重症病人，因而APFC并非MAP所独有。相反，胰腺及胰周局部表现有坏死甚至是大面积的坏死，但临床上表现为病情平稳，则可能仅仅符合MSAP的诊断。这类病人应强化相关治疗，警惕病情恶化而转变为SAP。

APFC与ANC的影像学鉴别诊断困难，早期急性胰腺炎病理改变呈动态发展状态是导致其难以简单和临床严重程度相关联的主要原因。在发病第1周内，APFC和ANC均可表现为液性密度影而难以鉴别；1周后，胰腺实质及胰周组织坏死发展才可能变得明显，方能明确诊断为ANC，而非APFC。由于局部并发症不能及早和作为准确判断AP严重程度的依据，发掘那些与严重病人相关的风险因素成为研究的热点之一。现有研究显示，可作为重症急性胰腺炎相关的风险因素包括年龄>55岁、肥胖(体质量指数>30 kg/m2)、精神状态发生改变、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)标准中表现有两项呈阳性、尿素氮(BUN)>7.14 mmol/L、红细胞压积(HCT)>0.44及胸腔积液等等[2]。

二、急性胰腺炎的肠内营养支持

传统观念认为，急性胰腺炎病人一段时间内禁饮食，使胰腺处于休息状态，是早期治疗的重要原则之一。急性炎症发作的胰腺需要通过禁饮食以使之休息的假说似乎并不能被实验或临床观察证据所支持[3]。目前提倡早期肠内营养而非肠外营养已形成了广泛共识，而对于肠内营养实施时机、途径及成分等方面的临床研究也已积累了大量的循证医学证据，从而改变了AP营养支持的观念。

经鼻空肠管行肠内营养一直以来是公认的合适途径。鼻空肠管要求置入到Treitz韧带远端以减少食物对胰腺分泌的刺激，还可防止反流，降低误吸的风险。但多数病人需要胃镜或介入放射进行引导置入。最近的研究显示通过鼻胃管进行肠内营养对胰腺分泌的刺激程度与鼻肠管相当，而鼻胃管置入操作更简便。综合最新有关急性胰腺炎病人经鼻肠管与鼻胃管实施肠内营养的对比研究结果，Lodewijkx等[4]总结认为，当病人能够耐受时，经鼻胃管实施肠内营养似乎也是安全的；但当鼻胃管不能耐受或能量供应达不到需要时，建议通过置入鼻肠管至Treitz韧带远端实施肠内营养。

肠内营养的意义主要在于维持胃肠的黏膜屏障，减少肠道细菌移位，降低胰周及全身感染的风险，且较早实施肠内营养是改善急性胰腺炎的预后关键因素。对于轻症病人，一直以来都认为，待疼痛缓解、胰酶恢复正常甚至影像学检查显示炎症消退后才能进行口饲。Teich等[5]在轻症急性胰腺炎病人进行了“腹痛缓解后进食”与“即刻进食”的对比研究，结果显示，及早进食能明显缩短住院时间，而疼痛持续时间和血清胰酶水平两组无显著差别。对于重症或预计为重症病人的肠内营养也应遵循尽早的原则，有专家建议入院72 h内通过口饲或管饲给予肠内营养。最近在新英格兰杂志上发表的研究显示管饲和口饲在并发症的防治方面无明显差别，从而也支持尽早口饲的观点[6]。

三、坏死胰腺炎手术方式的选择

有关坏死性胰腺炎的手术指征及手术时机，已经达成了广泛共识。坏死性胰腺炎病人如坏死范围广泛且液化不全，坏死灶的位置和形态可表现各异，加之合并感染后一般状态及手术耐受能力均较差，如何选择合适的外科干预方式是临床面临的巨大挑战。近年来，逐渐形成共识的是坏死性胰腺炎处理应微创化，且应遵循“Step-up”的原则[6]。坏死性胰腺炎外科干预方式微创化的变迁在近几年的国内外最新指南更新中得到了充分的体现[2,7-8]。

目前，急性胰腺炎整体治疗效果获得了明显改善，病死率显著下降，除了得益于早期阶段救治成功率的提高，坏死性胰腺炎保守治疗得当使后期手术率下降外，还与微创干预的普遍应用密切相关[9]。由于微创相关器械及技术的进步，坏死性胰腺炎的外科治疗除了经皮穿刺引流外，还可经腹腔镜、经腹膜后肾镜或腹腔镜及经消化管腔内镜下行坏死组织清除术。这类方法普遍具有创伤小、视频辅助可视下操作更安全及反复多次耐受性好等优点。

但依然有少部分病人由于坏死灶的性状、位置及范围的影响，容易导致坏死及脓肿残留复发、感染症状迁延，进一步继发消化道瘘、大出血及脓毒血症等严重并发症而导致死亡。如果仅仅局限于微创手段，临床上往往采用反复多次的方式。虽然有研究证实，微创治疗效果理想，但也有报道显示，微创治疗并发症发生率及病死率依然较高[6]，这可能与研究入选病例的标准及病人的异质性有关。因而有专家依然将开放坏死组织清除术作为坏死性胰腺炎“Step-up”处理流程的环节之一，或者其他方式处理失败情况下最终手段。Babu等[10]对坏死性胰腺炎的外科干预采用首先行腹膜后穿刺引流，未愈者即实施开放手术。其实这一策略与原微创递进的“Step-up”方法有所不同，因为并未采用微创坏死组织清除等技术进行过渡，而采用了跳跃式的方式。

四、本中心经验与总结

急性胰腺炎是一个不断变化的、动态的过程，在发展过程中其严重程度可发生改变。准确地定义局部并发症，包括胰腺或胰周液体积聚或灶性坏死等，明确其与早期临床严重程度的关系，将有助于改善本病诊治及临床研究过程中对不同病人的鉴别及分层。MSAP临床转归较好、病死率较低，不同于病死率较高的SAP，也不同于临床经过平稳的MAP。早期重视急性胰腺炎的严重度评估，对有重症化趋势的病人，及时有效实施液体复苏、器官功能保护等关键治疗能防止MSAP重症化转变，降低SAP的发病率，对于降低AP的总体病死率具有重要意义。

轻症急性胰腺炎建议早期经口饮食，能显著缩短住院时间，减少医疗费。重症急性胰腺炎发病1～3 d内，病人可合并胃肠功能衰竭、严重腹胀及血流动力学不稳定，建议禁饮食，并行胃肠减压。我们的经验是早期积极地行中药导泻、肠道去污等处理可加速肠道功能的恢复。重症胰腺炎病人使用肠内营养，其预防感染的意义要大于营养支持本身。因此，发病3 d后可考虑实施肠内营养。根据病人耐受情况，可选择鼻胃管或鼻肠管途径；对于老年或神志障碍的病人建议采用鼻肠管方式。肠内营养的起始速度与量应以病人能够耐受为限。

微创手术的损伤最小化原则可以使大部分坏死性胰腺炎病人获益。PCD可以常规用于微创或开放术式之前。对于范围局限、液化良好、或单腔脓肿首选考虑经腹膜后、经腹或经胃的视频辅助微创清创术。对于预计微创效果可能不理想的病人，也应努力选择较合理的微创方式进行过渡治疗，尽量减少开放手术的比例。开放手术适用于微创效果不佳，及合并其他腹腔手术指征而不能微创治疗的病人。

总之，胰腺感染性坏死病情复杂多样，须遵循个体化原则，采取微创与开放手术递进及互补应用的策略。

1 Banks PA,Bollen TL,Dervenis C,et al.Classification of acute pancreatitis--2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.Gut, 2013,62:102-111.DOI:10.1136/gutjnl-2012-302779.

2 Tenner S,Baillie J,Dewitt J,et al.American college of gastroenterology guideline:management of acute pancreatitis.Am J Gastroenterol,2013,108:1400-1416.DOI: 10.1038/ajg.2013.218.

3 Eckerwall GE,Tingstedt BB,Bergenzaun PE,et al.Immediate oral feeding in patients with mild acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery--a randomized clinical study.Clin Nutr,2007,26:758-763.

4 Lodewijkx PJ,Besselink MG,Witteman BJ,et al.Nutrition in acute pancreatitis:a critical review.Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2016,10:571-580.DOI:10.1586/17474124.2016.1141048.

5 Teich N,Aghdassi A,Fischer J,et al.Optimal timing of oral refeeding in mild acute pancreatitis: results of an open randomized multicenter trial.Pancreas,2010,39:1088-1092.DOI:10.1097/MPA.0b013e3181d3ce05.

6 van Santvoort HC,Besselink MG,Bakker OJ,et al.A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med,2010,362:1491-1502.DOI:10.1056/NEJMoa 0908821.

7 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014).中华外科杂志,2015,53:50-53.DOI:10.3760/ cma.j.issn.0529-5815.2015.01.012

8 Yokoe M,Takada T,Mayumi T,et al.Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis:Japanese Guidelines 2015.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2015,22:405-432.DOI: 10.1002/jhbp.259.

9 杨明,勾善淼,王春友,等.坏死性胰腺炎外科治疗体会:单中心10年经验总结.中华外科杂志,2015,53:672-675. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.09.009.

10Babu RY,Gupta R,Kang M,et al.Predictors of surgery in patients with severe acute pancreatitis managed by the step-up approach.Ann Surg,2013,257:737-750.DOI: 10.1097/SLA.0b013e318269d25d.

430022 武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科

吴河水，Email：heshuiwu@hust.edu.cn

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.001

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