腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石后一期缝合临床应用体会

许俊峰 郭献廷

·短篇论著·

腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石后一期缝合临床应用体会

许俊峰 郭献廷

随着腹腔镜技术日益成熟，广泛应用于临床，腹腔镜胆总管切开探查术(laparoscopic commonbile duct exploration，LCBDE)逐渐代替开腹手术，显现出其微创优越性。但术后长期留置T管，胆汁流失，影响术后生活质量，增加病人痛苦。我院2012年1月至2015年12月间为35例病人实施了腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合手术，取得了较好治疗效果，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组资料中35例病人均为我院采用腹腔镜胆总管切开取石后行一期缝合住院病人，其中男性16例，女性19例；年龄26～81岁，平均(56.2±24.2)岁。所有病例术前均行腹部彩超、CT或MRCP检查确诊患有胆总管结石且胆总管增宽，胆总管内径11～27 mm，结石直径8～15 mm，结石数量1～4 枚。合并胆囊结石22例，不伴有胆囊结石或已行胆囊切除13例。其中12例有不同程度的黄疸，总胆红素35～102 μmol/L，直接胆红素17～84 μmol/L，35例均不合并急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎。

二、方法

采用气管插管全身麻醉，头高脚低位，稍向左偏。术中常规“四孔”法，行腹腔镜胆囊切除术，显露胆总管，若既往已行胆囊切除，则分离胆囊床粘连，找到并显露胆总管，在胆总管十二指肠上段、胆囊管开口下方纵向切开1.0～1.5 cm，观察流出胆汁性状，然后从剑突下穿刺孔伸入胆道镜，先探查胆总管直至二、三级胆管，再探查胆总管至下端开口。位于胆总管的结石可用生理盐水经胆道镜冲洗，随水流带出较小的碎石，或用取石篮网取尽结石，再次确认胆管通畅且无结石残留，观察胆管内壁及乳头部无狭窄或梗阻。用4-0可吸收线间断全层缝合胆总管切口，针距2～3 mm。冲洗并用干净纱布蘸压观察确定胆总管切口有无胆漏，由小网膜孔放置腹腔引流管引出体外并固定。

结 果

本组35例手术均顺利完成。无中转开腹，手术时间70～150 min，平均(95.8±24.5) min；术后住院时间5～8 d,平均(6.4±1.2) d。其中2例出现胆漏，均在术后第1天腹腔引流管引流出黄褐色胆汁，无腹膜刺激症状，考虑发生胆漏，每日引流量约30～150 ml，保持引流管通畅，于术后第3天及第5天胆漏消失，1周内拔除引流管。经保守治疗均痊愈，35例随访3个月至2年未见胆道狭窄及残余结石等并发症发生，治疗效果满意。

讨 论

胆总管切开取石T管引流已应用多年且证实安全、有效，T管可胆道减压，预防胆汁淤积，降低胆漏风险，为术后胆道造影及取出残余结石提供经皮途径。随着腹腔镜、胆道镜联合应用于胆总管切开取石，腹腔镜手术创伤较开腹手术明显减少,腹腔粘连形成少,术后T管窦道形成缓慢，使术后带T管时间延长，一般需6周以上,长期留置T管严重影响病人术后恢复，可导致胆汁大量丢失致电解质紊乱或消化不良而影响生活质量，增加病人的痛苦。2012年1月以来，我院尝试选择合适的病例施行了胆总管切开取石后一期缝合术，术后病人避免留置T管，从而康复得更快，创伤更小，更易被病人接受。

结合我院35例病人的临床资料及手术体验，我们总结了腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的适应证：①术前彩超、CT及MRCP检查明确胆总管结石伴胆总管扩张≥10 mm，不存在胆管狭窄或畸形、肝内胆管结石[1]；②胆总管壁无明显急性炎症改变，不合并胆源性胰腺炎、化脓性胆管炎；③胆总管内结石取净，并胆道镜检查确认无结石残留；④胆道镜探查胆总管下端通畅，根据胆总管末端通畅程度分级(LDSC)：N级(乳头有良好舒缩功能)、0级(可轻松放入过半张开的取石网篮)或Ia级(可轻松放入关闭的取石网篮)，如胆道镜能顺利进入十二指肠则更好。目前该术式只能应用于特定病例，不能完全取代腹腔镜胆总管切开取石T管引流术，后者仍是前者的基础和保证，我们认为严格掌握腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术的手术适应证是手术安全和成功的保障。

关于术后并发症方面，熟练的腹腔镜、胆道镜技术以及对手术操作细节与技巧的把握是手术成功的关键，并可使术后并发症降至最低程度。腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石胆总管一期缝合，存在胆漏、胆总管狭窄和胆道结石残留的并发症[2]。胆漏作为术后最主要的并发症，本组病例中，有2例(5.71%)术后发生胆漏，发生率与报道近似。胆漏的原因笔者认为与胆总管内外压力差及胆总管切口缝合水平有密切关系，生理状态下胆总管有10～15 cmH2O的内压，加之十二指肠乳头水肿，胆总管内压力升高，提供胆漏发生的基础，因此，术中应确认胆总管下端通畅，胆道镜探查胆总管及取石时动作规范轻柔，避免刺激Oddi括约肌及十二指肠乳头导致术后胆道内压力骤然性升高；术中尽量取尽结石,防止残余结石引起胆道梗阻；培养良好的腹腔镜下缝合、打结的规范操作习惯,避免因缝合等手术操作缺陷致发生胆漏；缝合胆总管切口时应掌握好合适的边距与针距,可以减少胆漏的发生；术后保持引流管通畅，既可以早期发现胆漏，也可以有效引出胆汁，避免胆汁性腹膜炎出现，大多数胆漏可自愈。术后结石残余在胆总管一期缝合术后发生率较低，这与LBEPS前手术指征选择密切相关，胆道内结石过多的病例多选择留置T管。但出现残余结石处理起来相对棘手，既往可在窦道形成后由胆道镜取石，而一期缝合的做法却不具备这样的条件，需通过ERCP取石。故术前常规行彩超、CT或MRCP检查,以明确结石的大小、部位及数目,术中取出结石后与之进行比较；术中结石取出后，再次胆道镜仔细探查胆总管，防止“胆道镜死角”,术中也可行胆道造影排除部分可疑胆道结石,避免遗漏[3]。本组病例中因术前严格把握手术适应证，术中反复确认胆总管结石取净，术后随访未发现结石残留。胆道狭窄也是胆总管一期缝合需要面对的问题，胆道电灼伤、胆管壁瘢痕增生、胆管过细或缝合不当且没有T管支撑是一期缝合术后胆道狭窄的主要原因。为避免此并发症发生应注意以下几个方面：胆总管直径应≥10 mm；切胆总管应用尖刀挑开，避免电灼损伤胆总管以及对侧胆管壁；切口不宜过大，可减少胆管壁出血并减轻缝合处胆管相对狭窄[4]；胆道镜探查及套篮取石动作轻柔，避免损伤胆总管内膜；缝合胆总管时针距和边距要均匀一致全层缝合，应用可吸收线降低缝线反应。

我们的研究表明，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术可一次性解决肝外胆管结石，且术后无需留置T管。相比较而言，具有微创、病人康复快、住院时间短、无需再次造影拔管等优点[5]。但并不是所有的胆总管结石病人均适合此术式，只有严格把握手术适应证，熟练腹腔镜、胆道镜技术，掌握手术操作细节及技巧，有效减少术后并发症发生，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合是安全可行有效的手术方式。

1 李景，潘定宇,刘志苏,等.腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流的疗效比较.腹部外科,2009,22:278-280.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2009.05.010.

2 刘东斌,刘家峰,徐大华,等．腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石53例分析.腹腔镜外科杂志，2013,18:524-526.

3 上官昌盛,丁佑铭.腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流在治疗胆总管结石中的临床应用.腹部外科,2015,28:258-261.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.012.

4 暨玲,严俊杰,张维建,等.腹腔镜联合胆道镜探查一期缝合术操作技巧及胆漏的预防.肝胆胰外科杂志,2010,22:489-490.

5 陶涛,石刚,彭祥玉,等.腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石(附523 例报道).中国普外基础与临床杂志,2009,16:549-653.

471003 河南洛阳，洛阳市第六人民医院普外科

许俊峰，Email:xujunfengly@163.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.022

2016-03-24)