急性胰腺炎内镜治疗的思考

于红刚

·专家笔谈·

急性胰腺炎内镜治疗的思考

于红刚

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是多种病因导致胰酶激活，胰腺局部炎症反应，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。AP可由胆胰疾病、饮酒、暴饮暴食、高脂血症、感染、药物、医源性损伤导致。流行病学调查发现发病率逐年增高，英国报道AP的发病率1999年是27.6/10万，而2010年增加到36.4/10万，平均每年增加2.7%，胆源性增加了1.5倍，酒精性增加3.9倍[1]。我国目前还没有准确的发病率流行病学数据，病因调查有Meta分析报道胆源性胰腺炎仍然是我国主要发病原因占49.5%，其次为高脂血症占10.09%，酒精导致约占8.59%[2]。急性胰腺炎分类曾经广泛使用的水肿型和坏死型的说法，因为分类偏向于病理而且不利于在临床过程中简单快速区别被2012年亚特兰大标准取代，按严重程度分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)及重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)三类[3]。该分类标准强调了有无短暂的器官功能衰竭和并发症，能够更好地指导临床工作，特别是SAP早期诊断，早期多学科干预，尽早转入重症监护室治疗被提高到重要地位[4]。急性胰腺炎的致死率虽然有所下降，但是急性胰腺炎诊治仍然有待规范，特别是重症急性胰腺炎的救治应该是多学科协作，多种方法综合治疗的过程，例如液体复苏、脏器功能维护、肠内营养、脓毒血症抗感染、病人的护理宣教等等都很重要。消化内科在急性胰腺炎的治疗中有着不可替代的作用，特别是消化内镜对于急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)及胰腺假性囊肿的治疗方面具有微创、效果明确的优势。

一、急性胰腺炎病因的内镜诊断和治疗

ABP是我国急性胰腺炎的首要病因，无论是中国急性胰腺炎诊治指南(2014版)还是日本急性胰腺炎的管理2015年版以及欧洲指南都推荐在确诊胆管炎或持续性胆管梗阻时可采取内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)和Oddi括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)治疗[5]。当然准确评估胆胰管梗阻情况是第一步，目前ERCP单纯诊断的角色已经被磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)取代，但是超声胃镜(endoscopic ultrasound, EUS)利用解剖结构相近的优势对于胆胰疾病的观察可以避开腹壁脂肪和肠道气体的干扰，可以更加准确地观察胆腺疾病,从而在急性胰腺炎病因诊断方面有着高特异性和敏感性。特别是特发性复发性胰腺炎(idiopathic acute recurrent pancreatitis,IARP)病因复杂，常规检查往往很难发现微小结石、胰腺分裂症、胰腺肿瘤。EUS从80年代开始应用于临床，已经被证实为是一种安全而低并发症发生率的检查[6]，2000年香港一项前瞻性研究发现EUS能使常规检查漏诊的胆石症病人检出率提高20%，其中77.7%病人有直径低于1 cm的小结石[7]。有文献报道认为EUS对于微小结石或胆泥的诊断敏感性和常规检查一致或更优[8-9]。胆源性胰腺炎是我国急性胰腺炎的主要发病因素，内镜不仅能做到准确诊断，在结石梗阻解除方面也具有不可比拟的优势，其中ERCP早期介入有效解除梗阻对于缓解病情发展，减少器官功能障碍方面有着重要作用，目前专家共识认为早期(24～48 h)ERCP并EST是ABP的一线治疗手段[10-11]，不过关于ERCP介入的时机也存在争议，有报告认为大多数ABP是因为胆石移位到胆总管影响或引起短暂的十二指肠乳头梗阻导致，大多数ABP是不严重和自限性的，常规保守治疗有效[12]。Nguyen等[13]从1年内再次入院率方面确定了ERCP的良好作用，ERCP和EST使之分别下降了8%和8.4%。ERCP操作本身就可以导致AP，所以这可能是选择ERCP介入时最让人担心的地方，我国ERCP整体发展水平较快，但是也存在明显的区域不平衡，内镜医师水平层次不齐，我们的经验是一旦确诊有持续性的胆管梗阻，在48 h内进行ERCP治疗；选择有丰富经验的内镜医师和助手操作；操作要求轻、快，严格控制造影剂浓度、剂量、推注速度，尽量不行胰管造影；操作方式选择时尽量快而简单，以解除梗阻为目的，放置鼻胆管引流，放置胰管支架，而不单纯追求一次到位取出结石。

胰腺分裂是常见的主胰管和副胰管的先天发育异常疾病，也是急慢性胰腺炎的病因之一，ERCP被认为是该病诊断的金标准，MRCP的诊断率也较高，有报道可以达到66.7%[14]，而EUS也是可靠的诊断方法之一，但是对于线阵型和环扫型两种不同方式还无统一的诊断标准[15]。笔者认为单纯诊断性的ERCP已经不被推荐了，MRCP和EUS能较好的对该病做出高敏感和特异性的诊断。对于该病的内镜下治疗原理还是以改善胰液引流通畅为主，方法包括副乳头括约肌切开术、副胰管支架置入术、内镜下括约肌切开联合副胰管支架置入术及副乳头扩张术。近来文献报道有症状的胰腺分裂病人副乳头括约肌切开术后平均随访20个月发现症状改善率为56.5%(26/46)[16]。有人观察用针状刀或牵拉型括约肌切开的病人5年后复发率分别为29%和26%，两者在效果和并发症发生率上无明显差异[17]。因为该病常见青年人，反复发作性的胰性腹痛往往会给病人学习工作带来较大的负担，利用EUS+ERCP治疗会让部分病人受益，如何减少胰管蛋白堵塞而保持支架通畅率，减少病人病情复发都是需要进一步研究的问题。

二、急性胰腺炎并发症的内镜治疗

内镜技术的蓬勃发展，特别是EUS技术的成熟使得AP局部并发症的治疗走向了微创时代。AP腹腔内胰腺坏死感染组织清理以为需要手术干预，但是手术治疗往往使病人遭受“第二次打击”。国内有报道内镜联合腹腔镜治疗胰腺假性囊肿，内镜下网膜囊切开腹腔灌洗透析治疗等方法。EUS在胃腔内可以多部位多角度显示胰腺病变位置和血管，选择最短和安全的穿刺部位，常规方法有EUS引导下经胃壁支架置入引流术、经胃鼻脓肿管引流术、经胃支架与鼻脓肿管联合引流术等，特别是经胃置入覆膜支架进行引流和清创技术是现在的研究热门[18]。一项研究报道43名病人采用EUS引导下双猪胃塑料支架(DP)治疗，治疗成功率达到74%[19]，最新的一项回顾性队列研究评估了EUS引导下胰腺包裹性坏死组织引流或清创不同支架的临床效果，313名病人中277例(89.6%)内镜治疗成功，采用双猪尾塑料支架(DP)、自膨型全覆膜金属支架(FCSEMSs)、腔内并置金属支架(LAMS)三组病人内镜成功率上没有明显差异，而FCSEMSs组早期不良事件发生率要明显低于其他两组。6个月随访中DP组支架通畅率则要低于其他两组。报道认为用FCSEMSs，LAMS对胰腺组织引流/清创临床效果要优于DP，而LAMS可以减少内镜介入次数[20]。长海医院有利用LAMS支架胃镜进入胰腺直视下行胰腺坏死组织清创的报道，直视下清创定位准确而效果明显，技术的进步和新器械的发明将使得内镜在急性胰腺炎的治疗上发挥更大的作用。

急性胰腺炎是常见病，从以前保守治疗和手术治疗发展到今天内镜辅助综合治疗，可以说内镜技术的突破为急性胰腺炎的治疗提供了新视野。早期内镜介入可以提高病因诊断准确率，在急性胰腺炎并发症治疗上发挥微创而高效的优势。儿童急性胰腺炎是我们需要关注的另外一个方面，儿童急性胰腺炎的常见病因往往不同于成人，而儿童的治疗更期待有效的微创方法，对我们内镜技术提出了更高的要求，目前我国在这方面仍处在探索阶段，需要内镜医师更多的努力。

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430060 武汉，武汉大学人民医院消化内科

于红刚，Email:yuhonggang1968@163.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.002

2016-10-31)