医改“三明模式”的突破与隐忧

丁中贤 马宝杰 陈 俊

(福建师范大学经济学院 福建 福州 350000)



医改“三明模式”的突破与隐忧

丁中贤 马宝杰 陈 俊

(福建师范大学经济学院 福建 福州 350000)

福建省三明市是全国医改的明星城市，其医改进程中提出的“三个回归”受到了社会各界的广泛赞誉，成为国家进行复制和推广的医改模型中唯一一个市级单位。但是，针对大热的“三明模式”，也有利益相关者发出不同的声音。本文将初步总结医改“三明模式”的内涵，并梳理其在医药卫生体制改革中的具体突破以及在实际操作中所面临的瓶颈和隐忧。

医改；三明模式；利益相关者

一、“三明模式”的内涵

“三明模式”的内涵就在于其实现了政府的主导和医药、医保、医疗的联动。在政府主导层面，成立多部门联合组成的深化医改领导小组办公室，由副市长任组长，正式拉开三医联动的医改帷幕。此外，三明市还明确了对公立医院基础设施建设、设备投入等的保障责任、对医务人员的监管、对医院的管理以及对相关医药、医保、医疗行政职能的全权领导责任。有效地解决了政府在医药卫生服务供给领域存在责任缺失、定位不清、责任不明等问题。在医药改革方面，先是对辅助性、营养性药品实施重点监控，通过取消有黑历史的企业的供货资格，对乱开处方的医生诫勉谈话，吊销收受回扣的医护人员执照、追究相关领导的责任等举措打击腐败；其次是打破旧的医药采购制度，实行联合限价采购，执行两票制切断流通利益链。医院由于药品差价减少的收入则通过提高医疗服务费、财政补贴等途径进行弥补。在医保改革方面，一是统筹医保金，提高基金风险承担能力与使用效率；二是整合城镇职工基本医保、城镇居民基本医保以及新农合经办机构，成立市医保管理中心，实现统一标准；三是实行单病种、次均费用限额付费，进口药限价等措施发挥医保的杠杆作用。在医疗改革方面，通过建立科学考评体系，实行院长年薪制促进院长加强对医院医疗质量、服务能力的管理，年薪由财政统一支付；通过医保核算，调整床位费、治疗费、诊察费等劳务性收费水平，提高医疗服务收费以增加医院可支配收入；逐步完善与推行分级诊疗机制，提升医疗服务可及性。通过以上医改手段，实现“公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能”目标。

二、“三明模式”的突破

1.“三明模式”实现了医改理念的突破。三明市医疗卫生体制的观念改革，着重从两个方面入手。一方面，力求实现人的全面发展，达到互利共赢的状态，首先让公立医院回归公益的主线。公益性并非不盈利，供给方有自己的利益诉求，然后才会对市场信号做出反应，在这个过程中要承认各方的利益，允许各方提出自己的利益诉求，建立起一套机制，使得各方的利益诉求都能够在机制范围内博弈，最后探索出均衡点。另一方面，发挥人的主观能动性，通过机制改革解放人才要素。

2.“三明模式”实现了医改手段的突破。三明市医疗卫生体制改革的具体操作，亮点在于实现了政府的主导权和医药、医保和医疗改革的三医联动。政府充当医改的守夜人，实现了明晰权责和规范市场的作用；医药改革实现了医药产品的水分挤出，让其回归治病功能；医保改革则提升了医保金的使用效率，降低了风险，侧面提升了患者的议价能力；医疗改革能够最大化的体现医药从业者的劳动价值，缓解医患关系，实现医药行业发展的良性循环，实现公立医院回归公益性、医生回归看病角色。

3.“三明模式”实现了医改成果的突破。三明医改实施5年多以来，实现了“三降低”和 “三提升”等成果突破。“三降低”体现在：医药总费用增速放缓，三明市公立医院医药总费用年增长率由18%控制到9%左右；患者医疗负担减轻，三明医保报销比例高于全国平 均水平，次均费用远低于福建省均水平；降低医药费用，三明市公立医院药品花费由8.1亿元减少到6.1亿，降幅度达1/4。“三提升”体现在医务人员薪酬提升，人均年薪由4.2万元增加到8.9万，人均涨幅超过一倍；医院收入结构优化，医务性收入占比同比增长25个百分点，医院由以药品收入为主转变为以医务性收入为主；城镇职工医保基金扭亏为盈，由赤字2亿元扭转为盈余1.3亿。三明医改的“三降低”和“三提升”是我国医药卫生体制改革以来的重大成果突破，获得了社会各界的广泛关注，也使得其成为了我国首个重点推广的市级医改模型。

三、“三明模式”的隐忧

1.“劣药”驱逐“良药”。一味的打压医药成本，不可避免的造成了相关医疗龙头企业为了维持自身售价，战略性放弃三明等小规模市场，导致市面上大量存在的是较为低廉的基础药品，药品供给量进一步下降，极大地提升了相关区域的危重症病人无好药可用的风险。这种无条件压缩药价的方式在一定程度上并不可取，政府应该规范压缩基础用药水分的操作，而不是为了政绩工程选择性招标廉价医疗卫生产品，在保证各种类药品供应量充足的情况下挤出多余水分，还利于民。

2.迫使公立医院诊疗水平下降。三明采用“限价采购、价低者得”的招投标医药采购手段，除了导致上文中出现的“劣药”驱逐“良药”现象以外，还会引发公立医院缺药现象。此外，三明的市场总量决定了其在进口药品、原研药品、高值耗材设备等方面的议价能力较弱。导致公立医院无法使用最先进的诊疗手段和科技去治疗疑难杂症，在降低小病治疗成本的同时，也降低了治疗大病难症的能力。而“公立医院回归公益主线”“降低患者看病成本”的实现很大程度上依靠公立医院“治小病”而“推大病”，这使得医改由“让更多的人看得起病”变成了“让更少的人来看病”。疑难杂症患者只能去高端私立医院或其他地区进行治疗，违背了医改初衷。

3.医改进度的区域差异加速人才流失。三明医改建立科学考评体系，实行院长年薪制，而考核制度的合理性决定了高级从业者的去留。其次，三明医改一改过去的“以药养医”模式，采用总额限额、工分制进行测算分配的年薪制，能否真正的提高医务人员的可支配收入还有待商榷。当出现考核制度不合理、薪资水平降低等情况时，医务人员会优先流向医改进程较慢的地区，以追求最大利益。在医务人才资源极度匮乏、劳动力自由流动的今天，能否留住优秀的医生，真正的提高医院的诊疗水平，最大程度解决“看病难，看病贵”问题成为了各医改模型所要考量的重中之重。

四、结论

医改“三明模式”是全国医改的明星模式，在一定程度上缓解了当地区“看病难，看病贵”等顽疾。以人为本的医改理念和政府主导、三医联动的医改手段取得了不俗的成绩，受到了各级政府的高度关注，使其成为了唯一一个市级医改模型。但我们也应注意到，“三明模式”依然存在诸多难题，若要实现“让更多的人看得起病，看的好病”而不是“只看小病，不看大病，人才流失，病患转移”，仍须政府、公立医院、医药产品供应商等多元利益相关者换位思考，共同行动。

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[4]黄超.公立医院改革“三明模式”的路径与效果研究[D].厦门：厦门大学，2014.

本文系福建师范大学2016年校级大学生创新训练计划资助项目。项目名称：人本思想视角下福建省医疗供给侧改革面临的挑战及路径探索——基于“三明模式”的实践思考，项目编号为cxxl-2016016。