从学科演变看感染科的发展机遇

肇晖

最近一段时间，一个陌生的名词突然成为新闻热词——寨卡病毒。毫无防备地一个新的病毒又突然闯入我们的世界，打破人们原本平静的生活。“SARS”、“人禽流感病毒”、“MERS”、“埃博拉病毒”……最近十多年，随着一个个新病毒的出现、一次次新疫情的暴发，我们每个人都被迫不断更新着对这些病毒的科普知识。有人将这些病毒形象地比喻为“人命的黑板擦”——它只轻轻掠过，人命便已如粉笔灰那样凋零。

随着这些让人不寒而栗的病原体的出现，感染科医生一次次地成为人们心中生命与健康的卫士、身边的白衣天使。其实新中国成立以来，随着国人疾病谱的变化，从传染科到感染科，学科发展也经历了巨大变化，如今感染科所承担防治疾病的担子越来越重，如何看待这种变化？新形势下感染科医生面临着怎样的机遇和挑战？带着这些问题，本刊专访了抗感染领域知名专家张永信教授。

古老的传染科

可以毫不夸张地说，人类医学史上最辉煌的篇章就是从征服传染病落笔的。就地球上的生命而言，微生物的历史远较人类古老，因此自从有了人类，微生物与人类的战争就从未停止，只不过在相当长的历史时期内，人类始终是挨打的一方，甚至一度被打得晕头转向，因为，那时候我们连敌人是谁都不知道。现代医学的建立，使人类逐渐真切地窥见了这些古老敌人在微观世界里的狰狞恐怖。

但早在人类对微生物有充分的认识之前，大举反攻其实就已经开始。早在宋朝、明朝，我们的祖先就已用天花病人的痘痂吹入健康人的鼻孔，或以种牛痘预防天花；之后有巴斯德及科赫这一对绝代双骄先后横空出世，使微生物学成为现代医学的重要理论基础，预防狂犬病、诊治炭疽等先后过关。随着抗生素的出现，人类似乎已经看到了征服微生物世界的曙光。1967年美国公共卫生部宣布对感染性疾病的战斗已经赢得胜利，人类征服传染性疾病将成为医学史上的辉煌记载。当时甚至有人提出，不需要再独立设置传染性疾病科。但随后艾滋病的出现，让人类愕然发现——我们高兴得太早了！人们突然意识到传染病的挑战不仅不亚于之前任何时候，而且还对此领域的医生提出了更严峻的挑钱。

年轻的感染科

近30多年来，虽然经典传染性疾病的发病率有所下降，但在全球范围内先后发现了40多种新的传染病，出现了更多与感染病学科相关的新问题。与此同时，一些我们曾经认为已经被彻底打败的经典传染病又开始蠢蠢欲动，大有卷土重来之势。其中最引人瞩目的是结核发病率死灰复燃，在包括我国在内的不少国家和地区甚至出现上升趋势，且至今对多重耐药结核病尚无理想对策。再如最常见的肺炎，由肺炎链球菌独占鳌头引起的局面已不复存在，流感杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、肠杆菌、军团菌、厌氧菌等所占的比例大幅增加，肺炎衣原体与肺炎支原体引起的非典型肺炎在老年人与儿童中不容忽视。细菌耐药性问题日益突显，成为困扰人类的又一难题。人们越来越意识到，挂名“感染病”比“传染病”更适合定义学科的范围。

新中国成立之初，我们的医疗体制深受前苏联的影响，我国传染科作为一个独立设置的科室，长期以来作为二级学科与大内科并存。但随着与欧美国际医学交流的增多，逐渐发现与以英美为代表的西方感染科国际通行学科设置存在差异。欧美的感染性疾病属于三级学科，与心血管、呼吸疾病科并行，往往采取的是会诊制度，负责院内感染与感染性疾病的会诊和指导抗生素用药，累及特定器官的疾病归于相应的科室，如病毒性肝炎主要由胃肠病和肝病科负责，肺炎主要由呼吸科负责，部分脑膜炎主要由神经科负责。

传染病、感染病均为“infectious diseases”，译名尽管只有一字之差，然而含义却有很大差别。感染病不仅仅包括那些传统意义上的传染病，而且还涵盖了那些平时不能找出明确传染源的条件致病菌和免疫低下人群所引起的感染。早在1986年，国内就有学者对这两个概念提出疑问。1999年全国第六次传染病年会上，中华医学会传染病学会改名为感染病学会，卫生部积极地促进将传染病转为感染病，使其内涵与国际接轨。感染病科所承担的使命，从原来单一的传染病防治，逐渐延伸到复合的感染病防治，成为振兴传统学科的新的发展机遇。

尽管感染科越来越受到政策和管理的重视，但当前我国的传染科设置仍然欠均衡。二级医院的传染科主要负责肝炎、腹泻以及其他经典传染病，如麻疹、菌痢等，也有医院设置结核病房收治结核患者，导致医生专业范围越来越狭窄，缺乏对其他感染性疾病的诊治经验。三级医院中大多数传染科的设置也遵循以上模式，仅少数规模较大的教学医院既有经典传染性疾病（如肝炎等）病房，也设置单独的感染病房，收治肺炎、败血症、脑膜炎、不明原因发热患者等，诊治的病种与欧美较为接近，甚至范围更广。提升感染科的学科实力，关键还是要提升医生的业务水平，提高感染科对医院其他相关学科的影响力。

技艺之高决定舞台之大

随着疾病谱的变化，传染科向着感染科的转型已经势在必行，很多综合性医院的感染科已在原有收治病种的基础上，收治复杂疑难的发热患者，并深入其他学科积极投入到抗生素合理应用及院内感染控制的领域中。

对于传染病科医生来说学科要有影响力，就必须要有作为。长期以来由于传染病科面对的病种单一，大多集中于肝病，对各种引起流行的传染病诊治经验不够，对分布在各专科中的细菌、真菌感染的临床诊疗相对肤浅。难以适应现代感染病学科发展的需要。总体来说，现代高素质的感染科医师应该具备以下能力：

首先，感染科临床医师应具备综合全面的临床基础，必须有较扎实的大内科基础。此外严重感染、难治感染往往累及多个器官系统，导致器官功能衰竭，一个称职的感染病科医生必须具有诊治重症感染的能力和救治各种危重病症的能力。

感染病的诊治离不开病原微生物的鉴定和相关实验室检查，通过规范的微生物检验明确致病原，才能保证临床精准治疗。在严重复杂的感染中，确定病原等于抗感染治疗成功了一半，尽快做出正确的病原学诊断对疾病的预后和防控极为重要，更是衡量感染性疾病临床诊治和科研水平的重要标志。

第三，通晓抗感染药物合理应用知识，正确规范地应用抗菌、抗病毒、抗结核、抗真菌和抗寄生虫等抗微生物药物是感染性疾病治疗的重要武器。合理应用可以事半功倍，否则可能贻误治疗时机，造成卫生资源的浪费和耐药株的流行。

第四，有强烈的预防为主的理念。严格的无菌观念和防护措施不仅能保护医务人员自身健康，也是控制传染病流行、避免院内感染尤其是耐药菌传播的关键环节。感染科医师若具备扎实的临床能力，有相当的微生物学、药理和临床药理的基础以及合理应用抗微生物药物的本领，必然能承担起医院感染防治和管控的重任，成为有助其他多个相关专科发展的有利条件。

学科带头人——学科建设的关键

张教授认为，学科的发展过程中，学科带头人的作用非常重要。学科带头人是医院学科建设的领导者和组织者，担负着学科梯队建设、人才培养、学科规划等重要任务，其学术能力代表着学科水平，其综合素质直接影响着所在科室的医疗、教学、科研等工作的质量、竞争力和未来发展后劲。

一个学科领域的带头人能否真正引领整个团队有所作为，不仅取决于本人的专业水准，而且更能影响其工作效率、学科成果和带领学科不断发展的是其做人用人的胸怀与气质。作为一名优秀的学科带头人，珍惜、发挥全团队每个成员的专长，宽容、弥补每个成员的短处，使绝大多数成员能充分施展才华，带头人自己才是位领头的“帅才”。

采访过程中，张教授举了许多生动的事例赞扬他的导师戴自英教授——著名的传染病专家、中国临床抗菌药学的奠基人、中国传染病学创始人之一，可谓一位大师级的学者。大师之大，在于他对医学事业的贡献大，在于他胸怀宽宏大量，还在于他真诚竭力地培养年轻一代，较早确定感染科学科发展方向和框架，把不同专业的人才有机地汇总组成团队，尽早把学科发展的担子压在中青年肩上，在实践中物色、培养和考察学术骨干，使学科保持持续发展的潜力。正是在这样一位大师的引领下，让科内许多老中青医务人员甘心情愿地刻苦钻研，勤奋工作，在充分实现自己的人生价值的同时，使华山医院在国内最早健全了富有学科影响力的感染科，经过一代代专家薪火传承，占领着国内该学科的多个制高点。