组织覆盖技术在Snodgrass术治疗尿道下裂的应用研究进展

2016-04-13江志勇李学德何庆鑫樊胜海汪中兴

中国性科学 2016年1期

关键词：皮瓣

江志勇李学德何庆鑫樊胜海汪中兴

【摘要】Snodgrass术有操作简单、效果理想、外观良好、尿道不长毛发等优点，目前已成国内外修复尿道下裂最常应用手术方式。尿瘘是Snodgrass术最常见并发症，应用组织瓣覆盖成形尿道，能有效降低术后尿瘘。本文拟对组织覆盖技术在Snodgrass术治疗尿道下裂的相关应用研究进展进行综述，以提高组织覆盖技术在Snodgrass术治疗尿道下裂中的应用，降低术后尿瘘发生率。

【关键词】尿道下裂；尿瘘；皮瓣；修补

【中图分类号】R697【文献标志码】A

Snodgrass术相对管简单、无吻合口、外观美观、尿道不长毛发、成功率高，已应用手多型尿道下裂的修复，对于中远段尿道下裂已成为欧美最流行术式＼[1-4＼]，亦是目前国内最常用式术＼[5，6＼]。尿瘘是Snodgrass术最常见并发症＼[7-10＼]，术后并发尿道皮肤瘘的最重要因素被认为是覆盖新尿道皮下组织薄弱或血供不良＼[11，12＼]。《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》＼[13＼]指出覆盖新尿道的良好血供皮下组织，被认为是Snodgrass术尿道成形术第三要点。国内外已有很多组织瓣覆盖新尿道有效预防尿道皮肤瘘的报道＼[14-17＼]。但依据患者尿道下裂程度、皮源情况、生殖器官发育、术者习惯与认识等采用不同组织瓣覆盖新尿道，其疗效亦有明显差异。本文就近年来在Snodgrass术中成形尿道覆盖所用的组织现状如下综述。

1阴茎肉膜

阴茎肉膜有邻近成形尿道，血供良好、伸展好、厚薄均匀等优点，是TIP中成形尿道覆盖组织最理想选择。依据选择肉膜位置不同可形成如下肉膜瓣。

1.1阴茎腹外侧肉膜

1.1.1纵行腹外侧阴茎肉膜瓣纵行腹外侧阴茎肉膜瓣是由纵行腹外侧阴茎皮肤瓣去除表皮形成。以阴茎背浅动脉腹外侧支为轴状血管的轴状肉膜瓣，血供到达肉膜瓣末端，血供良好；对于阴茎远端形尿道下裂患者，新尿道需覆盖面积较少，阴茎皮肤相对充足，切去除阴茎腹外侧皮瓣表皮形成肉膜瓣后亦无需担心皮肤不足；纵行肉膜瓣与成形尿道角度小且相邻，转移覆盖新尿道无张力，亦无成角而影响血供之虞；且此肉膜瓣厚薄均匀，无转移覆盖后局部组织凸起致局部臃肿，术后外观良好。江志勇等＼[18＼]报道应用腹外侧阴茎肉膜瓣在远端形尿道下裂Snodgrass术中覆盖成形尿道，成功率能达91.8%。但对于阴茎近段形或阴茎皮肤不者，只为了有效覆盖新尿道过多切除阴茎腹外侧皮肤形成肉膜瓣，可导致阴茎皮肤不足，阴茎创面覆盖困难；且对于阴茎近端形尿道下裂，肉膜瓣很难转移覆盖近端成形尿道。

1.1.2尿道侧方阴茎肉膜是利用尿道板一侧阴茎皮肤去除表皮，充分游离皮肤，横行推移去除表皮的肉膜覆盖新尿道，此方式有操作简单、不需担心覆盖尿道组织血供。黄岩等＼[19＼]应用此术式治疗尿道下裂22例，尿瘘率为13.6%。但此方式有容易导致阴茎旋转，阴茎背侧皮肤转移致腹侧后局部臃肿等缺点，且阴茎皮肤不充足患者再去尿道板一侧皮肤表皮可导致阴茎创面覆盖困难。

1.2背侧阴茎肉膜瓣

尿道下裂患者均存在阴茎背侧皮肤偏多，故阴茎背侧肉膜瓣是临床最常选择肉膜瓣。Snodgrass术方法是游离阴茎背侧肉瓣，行肉膜瓣根部打孔，采用纽孔转移至腹侧覆盖成形尿道＼[20＼]，此方法肉膜瓣转移角度较大，易出现血供障碍而使覆盖失败。唐达星等＼[21＼]在Snodgrass术式中，游离出阴茎背侧肉膜瓣后并阴茎背侧正中纵行切开，把背侧肉膜瓣分成阴茎两侧肉膜瓣，再转移交叉覆盖在成形尿道表面，能有效降低肉膜瓣转移角度及长力，289例出现尿瘘率为11%。肖远松等＼[22＼]采用以上两种覆盖技术治疗水道下裂38例，尿瘘率只有2.6%。吕朝阳等＼[23＼]应用背侧包皮内板肉膜瓣交叉覆盖Snodgrass术中成形尿道治疗尿道下裂13例，尿瘘率达23.08%。吴建华＼[24＼]应用背侧包皮内板肉膜瓣交叉覆盖Snodgrass术中成形尿道治疗尿道下裂40例，尿瘘率12.5%。范登信等＼[25＼]应用背侧包皮内板肉膜瓣交叉覆盖Snodgrass术中成形尿道治疗尿道下裂126例，尿瘘率只有2.6%。以上方式均有游离肉膜瓣难度较大、技术要求较高，既担心肉膜瓣血供障碍又害怕阴茎皮肤缺血坏死。

采用阴茎背侧皮瓣纵行切开并转移至腹侧，去除远端表皮形成肉膜瓣，再交叉覆盖于尿道表面，其不需游离背侧皮肤与肉膜，操作简单、血供良好。陈有奇等＼[26＼]应用此术式治疗尿道下裂23例，尿瘘率为8.69%。张源锋等＼[27＼]应用此术式治疗尿道下裂，尿瘘率为8.8%（2/68）。但此术式肉膜瓣不与皮肤充分游离，皮肤缝合容易损伤肉膜瓣血供，且第二层肉瓣覆盖于第一层肉膜瓣之上，难于达到理想固定，皮肤缝合容易出现腹侧局部臃肿。

2阴茎其它组织

当成形尿道后，若成形尿道周围有丰富其它组织可缝合固定于尿道表面，一样能达到有效覆盖而预防尿瘘。如尿道残存海绵体，当阴茎远端存在分叉状宽大尿道海绵体，可游离缝合覆盖成形尿道，分叉状尿道海绵体为尿道海绵体畸形发育所致，血供良好，性能与正常尿道海绵体接近，收缩可排出残余尿、勃起时增加阴茎体积，是较理想覆盖组织。谢林海等＼[28＼]应用分叉尿道海绵体覆盖成形尿道9例效果良好，无一例尿瘘。

3阴囊肉膜

3.1阴囊前动脉肉膜瓣

阴囊前动脉肉膜瓣是以阴囊前动脉为轴状血管的轴状肉膜瓣，阴囊前动脉分支之间和阴囊后动脉、中动脉均有广泛吻合，血供充足；阴囊是一个皮肤充足器官，皮肤伸展能性良好，切除阴囊前动脉肉膜瓣无皮肤不足之虞；阴囊前动脉肉膜瓣转移覆盖成形尿道后，其基底位于阴茎根部腹外侧，转移角度小，无张力；且皮源充足，血供良好可依据成形尿道切取足够长肉膜瓣覆盖，亦无担心阴茎下曲及远端血供不良。江志勇等＼[18＼]应用此肉膜瓣覆盖Snodgrass术中成形尿道治疗近端形尿道裂55例，只有9.0%患者出现尿道皮肤瘘。

3.2阴囊中线肉膜瓣

为阴囊中隔皮瓣去除表皮形成，因阴囊纵隔皮瓣尿道成形术以前为尿道成形术的常用术式，对切除阴囊中隔皮瓣技术成熟，故对切除阴囊中隔肉膜瓣相对简单，容易掌握。黄圣余等＼[29＼]应用阴囊中线肉膜瓣覆盖成形尿道21例，尿瘘率为9.52%。但此肉膜瓣有带蒂基底相对于阴囊前动脉肉膜瓣基底变窄，无固定轴状血管，肉膜瓣需翻转180°覆盖成形尿道，末端血供相对于阴囊前动脉肉膜瓣偏差。

4睾丸鞘膜或精索鞘膜瓣

睾丸精索鞘膜是利用睾丸及精索与外的鞘膜组织形成组织瓣，其可利用面积较大，转移容易，亦能做为成形尿道覆盖的有效组织。木拉提·热夏提等＼[30＼]应用睾丸鞘膜或精索鞘膜瓣覆盖成形尿道下裂30例，成功率达85.7%。但其创伤相对较大，主要适用于无法应用阴茎、阴囊肉膜瓣覆盖者。

5小结

组织瓣覆盖成形尿道能有效降低Snodgrass术后尿瘘的几率。对于阴茎远端形尿道下裂，阴茎皮肤充足者基于手术创伤小、效果理想原则首选阴茎肉膜瓣覆盖，其中阴茎腹外侧肉膜瓣有操作简单、血供良好、术后外观好优点，阴茎一侧肉膜覆盖虽有操作简单、血供良好，但容易并发阴茎旋转及阴茎局部臃肿外观；对于残留有宽大分叉尿道海绵者，亦可直接用尿道海绵覆盖，其操作简单、效果理想。采用阴茎背侧肉膜瓣覆盖效果亦比较理想，但分离肉膜瓣要求较高，有操作损伤肉瓣血臒致无效覆盖及损伤皮肤致缺血坏死危险，对于熟练掌握阴茎背肉瓣分离技术者仍为较好选择，对于担心背侧肉膜瓣损伤血供者，可选择背侧皮瓣转移后去除表皮形成肉膜瓣，但其肉膜瓣固定不理想，缝合后局部臃肿之虑。对于阴茎段近端形尿道下裂，因选择阴茎肉膜瓣有转移角度过大、覆盖效果不理想等缺点，尽可能选择阴囊肉膜瓣覆盖，阴囊前动脉肉膜瓣有较阴囊中线肉膜瓣血供良好、转移角度小等优点。对于阴茎、阴囊肉膜瓣切取困难者，可选择睾丸精索鞘膜瓣覆盖。

参考文献

＼[1＼]Shanberg AM， Sanderson K， Duel B. Reoperative hypospadias repair using the Snodgrass incised plate urethroplasty.BJU Int， 2001（87）：544-547.

＼[2＼]Borer JG， Bauer SB， Peters CA， et a1.Tubularized incised plate urethroplasty：expanded use in primary and repeat surgery for hypospadias.J Urol， 2001（165）：581-585.

＼[3＼]Yang SD， Chen SC， Hsieh CH， et a1.Reoperative Snodgrass procedure.J Urol， 2001（166）：2342-2345.

＼[4＼]Snodgrass WT， Lorenzo A.Tubularized incised-plate urethroplasty for hypospadias reoperation.BJU Int， 2002（89）：98-100.

＼[5＼]王勇，王功成，孟峻嵩，等，纵劈尿道板卷管法治疗先天性远段型尿道下裂.中国男科学杂志，2014，28（9）：51-52.

＼[6＼]贾炜，温英泉，刘国昌，等， Snodgrass尿道成形术治疗冠状沟及阴茎体中间型尿道下裂，临床小儿外科杂志2013，12（2）：120-123.

＼[7＼]Snodgrass W. Tabulaized incised plate urethroplasty for distal hypospadias .J Urol， 1994，151（4）：464-466.

＼[8＼]Joseph G， Borer JK. Tabularized incised plate urethoplasty：expand use in primary and repeat surpery for hypospadlas.J Urol，2001，165（3）：581-583.

＼[9＼]徐珊，唐达星，吴德华，等.尿道板卷管尿道成形术治疗小儿尿道下裂.中华男科学杂志，2005，11（5）：368-370.

＼[10＼]张源锋，吕军.尿道下裂外科治疗常用术式的现状和进展.中国男科学杂志，2009，23（10）：63-65.

＼[11＼]何恢绪，梅骅主编.尿道下裂外科学.北京；人民军医出版社，2008：23-24.

＼[12＼]丁自海，王增涛，钟世镇.皮瓣解剖学研究的三个阶段.中华显微外科杂志，2010，33（3）：180-181.

＼[13＼]沃尔什（Walsh PD）主编. 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第7版英文影印版.北京：科学技术出版社，2001：3401-3404.

＼[14＼]Retik AB， Mandell J， Bauer SB， et al. Meatal based hypospadias repair with the use of a dorsal subcutaneous flap to prevent urethrocutaneous fistula. J Urol， 1994，152（4）：1229-1231.

＼[15＼]Zhou Y， Lu J， Takahashi G. Snodgrass proccdure for primary hypospadias repair. Int J Urol，2002，9（4）：215-218.

＼[16＼]Furness PD 3rd， Hutcheson J. Successful hypospadias repair with Ventral based vascular dartos pedicle for urethral coverage .J Urol， 2003，169（5）：1825-1827.

＼[17＼]Cheng EY ， Vemulapalli SN， Kropp BP， et al. Snodgrass hypospadiasrepair with vasularized dartos fhap： the perfect repair for virgincases of hypospadias . J Urol，2002，168（4 Pt 2）：1723-1726.

＼[18＼]江志勇，李学德，何庆鑫，等.肉膜瓣覆盖在尿道板纵切卷管尿道成形术中的应用.中华男科学杂志，2013，19（10）：927-930.

＼[19＼]黄岩李，培强. 单侧去上皮肉膜覆盖在Snodgrass法治疗尿道下裂术后尿道裂开中的应用.中国实用医刊，2011，38（14）：116.

＼[20＼]Snodgrass WT. Tubularized incised plate hypospadias repair： indications ， technique ， and complications. Urology， 199（54）：6-11.

＼[21＼]唐达星，吴德华，陶畅，等.阴茎两侧肉膜蒂组织双层覆盖在Snodgrass 尿道下裂修复中的应用.中华泌尿外科杂志，2006，27（10）：704-705.

＼[22＼]肖远松，吕军，谢克基，等. 带蒂背侧皮下组织瓣转移覆盖技术在尿道下裂手术中的应用.实用医学杂志，2009，25（22）：3841-3842.

＼[23＼]吕朝阳，徐珊.Snodgrass术联合去上皮组织瓣双重覆盖技术在小儿尿道下裂手术中的应用.温州医学院学报，2010，40（4）：408-409.

＼[24＼]吴建华. Snodgrass术治疗小儿尿道下裂的临床分析.中国医学创新，2011，8（27）：124-125.

＼[25＼]范登信，蔡盈，曹永胜，等.阴茎背侧翼状肉膜瓣双重覆盖联合尿道海绵体缝合技术在TIP术修复尿道下裂中的应用.安徽医科大学学报，2012，47（3）：349-351.

＼[26＼]陈有奇，曾洪飚，位永娟，等.改良Snodgrass手术治疗小儿尿道下裂23例.福建医药杂志，2013，35（3）：131-132.

＼[27＼]张源锋，吕军，姚华强，等.Snodgrass术联合去表皮组织瓣覆盖技术在小儿尿道下裂手术中的应用.临床泌尿外科杂志，2008，23（11）：819-820.

＼[28＼]谢林海，李森恺，李强，等. 尿道下裂阴茎分叉尿道海绵体解剖特点及应用.中国美容整形外科杂志，2014，24（1）：32-35.

＼[29＼]黄圣余，曾玉英，孙素贞，等.阴囊中线肉膜蒂组织覆盖在Snodgrass尿道下裂成型术中的应用.福建医药杂志，2010，32（1）：124-125.